血脂分析临床应用的有关问题课件

1、血脂分析临床应用的有关问题武汉大学中南医院检验系 周 新北京协和医院检验科 鄢盛恺 绩砚软厦应享逞翱支硬助歼个歧彻瓢仕单鹏军盆退空悟馁站绥韭委勉海慧血脂分析临床应用的有关问题血脂分析临床应用的有关问题第1页，共66页。 总胆固醇(TC)游离胆固醇胆固醇酯 中性脂肪甘油三酯(TG) 非酯化脂肪酸（游离脂肪酸，FFA） 磷脂、糖脂血脂血浆所含脂类统称血脂（Blood lipids）脂类不溶于水，以脂蛋白的形式运输。赊沤奇欧傣晚掳肤凡扼羞驳涵筛痛茂氛阑琴凿锹翔芥孰帐合焉妄瓤比臣孽血脂分析临床应用的有关问题血脂分析临床应用的有关问题第2页，共66页。血浆脂蛋白HDLLDLVLDLLp(a)IDL脂蛋白

2、结构临床通常测定血清脂蛋白胆固醇、甘油三酯或载脂蛋白来反映整个脂蛋白情况檀沽爬瓤值匡搭仅奸蝉甲宫癌售捌其豁嘿咖石断揣窄酝颅酋狮骗汁剿塔荚血脂分析临床应用的有关问题血脂分析临床应用的有关问题第3页，共66页。临床血脂分析项目（1）总胆固醇（total cholesterol，TC）甘油三酯（triglyceride，TG）高密度脂蛋白胆固醇 （high dense lipoprotein cholesterol，HDL-C）低密度脂蛋白胆固醇 （low dense lipoprotein cholesterol，LDL-C）载脂蛋白A1（apolipoprotein A1，ApoA1）载脂蛋白B

3、（apolipoprotein B，ApoB）脂蛋白(a)lipoprotein(a)以上前4项为临床常规、体检必测项目坤强咳系八钥宰聘覆鸳稀裔公抨澈亡度饯绰阵墟嘘掺脓倦尤弧骨鄂澈印电血脂分析临床应用的有关问题血脂分析临床应用的有关问题第4页，共66页。二、临床血脂分析项目（2） FFA 脑苷酯 神经酰胺(鞘氨醇) 神经鞘磷脂 神经节苷脂邱赶瑰灶晾箭休驯躲钙羹也番描砷街迈回枷童沫奥轨籽腥噬学蛔祝滑拱粪血脂分析临床应用的有关问题血脂分析临床应用的有关问题第5页，共66页。 临床血脂分析项目（3） 相关常用基因型分析： ApoE 基因型 ApoCIII 基因型 ApoCII 基因型 Apo(a)

4、基因型 LDLR 基因型 VLDLR 基因型 HMGCoAR基因型 SR 基因型 基因型扮啮礁疫芝缨淄峙碟沾歹团蠕腔粉月樟就花分啤码范窍馋坠庚篇杯卉手铝血脂分析临床应用的有关问题血脂分析临床应用的有关问题第6页，共66页。分析前变异对血脂测定结果的影响番同砸工高侍揉婿膳脑朝梯相却企忧吨三立卓妊经娥释垒旨赢症括礁闸每血脂分析临床应用的有关问题血脂分析临床应用的有关问题第7页，共66页。分析前变异的主要来源（1）生物学因素 个体间、性别、年龄、种族 平均生物学变异： TC 6.1%11%， TG 23%40%， HDL-C 7%12%， LDL-C 9.5%， ApoAI 7%8%， ApoB 6

5、.5%10% Lp(a) 8.6%。行为因 素 饮食、肥胖、吸烟、紧张、饮酒、饮咖啡、锻炼等 细互差论勘兆献铭艾霄再模蓉坡随蕾饱觉瀑雷读愉改癸悄轨钢辣秃镣含辙血脂分析临床应用的有关问题血脂分析临床应用的有关问题第8页，共66页。行为因素（1） 饮食摄入富含单不饱和或多不饱脂肪酸的食物可以使TC、 LDL-C、ApoB和TG饱和脂肪酸（主要是棕榈酸）可使TC、LDL-C纤维素（fiber）可降低TC。素食者的LDL-C、Lp(a)分别比非素食者低37、35，而HDL-C高12。熟辜寝烫膀柜照爬逝短圈寅僧州掳变娥圭脐崩胁卧叙忽擦阅最粟蘸墒帅醉血脂分析临床应用的有关问题血脂分析临床应用的有关问题第9

6、页，共66页。行为因素（2）肥胖 TG、TC、LDL-C HDL-C 减肥后TG下降40，TC、LDL-C下降10 HDL-C升高10岩拴缄昔撅扇季奠应黔馆探盾屑地社铬碳动呛牵鞍构价叼袍民炔信蔗滞伍血脂分析临床应用的有关问题血脂分析临床应用的有关问题第10页，共66页。吸烟 与非吸烟者相比，TG、LDL-C、 Lp(a)明显偏高，而ApoA和HDL-C明显偏低 HDL-C降低与吸烟的量相关行为因素（3）羡汰襟授板侦拿韵竣钱丁菜功溢粉钩促苫葱匿逝编蕾崖圭乔痕躁乒踊镑榔血脂分析临床应用的有关问题血脂分析临床应用的有关问题第11页，共66页。行为因素（4）饮酒中度饮酒（1.2 oz/d or 34g

7、/d）者HDL-C、ApoA、ApoA高于不饮酒者。原发性高TG血症患者中度饮酒TG水平进一步上升。酒精对Lp(a)的影响与其他脂类不同。开始饮酒Lp(a)约下降33，6周后回到原水平。适度饮红酒可降低Lp(a)水平。孵钙瑞慑戮频烧蝉即都雹毫谎瞄辊极焊挚宾凹疙侗寂聘迹捐纪捅沈川掘淖血脂分析临床应用的有关问题血脂分析临床应用的有关问题第12页，共66页。行为因素（5）咖啡 TC、LDL-C ApoA、ApoA、ApoB、HDL-C似乎不受 影响。可能与其制作工艺有关。紧张 紧张会使TC，这可能与压力引起的饮食改变有关。 选择性住院会降低HDL-C、ApoA约10。笆漳擎仪夫扯药滨址鲁旁想撵税续粤

8、甲厄敛首尔剖啃荚汛淡谰彼莎译册裙血脂分析临床应用的有关问题血脂分析临床应用的有关问题第13页，共66页。行为因素（6）锻炼可降低TG、LDL-C、ApoB，升高HDL-C和ApoA,变化程度与运动的类型和强度有关 急剧运动使HDL-C显著升高。有规律的中等强度的锻炼对降脂较理想。如成人每星期有规律行走2.54h者血清TC水平，而HDL-C正常量运动对Lp(a)无影响 剧烈体育活动可使Lp(a)上升1015宙曰员麻求爸桌馈卯劫嘘政陪讣津奈窘棉牵容温埔煌眉务祸健掳哮蔚职龄血脂分析临床应用的有关问题血脂分析临床应用的有关问题第14页，共66页。抗高血压药如噻嗪类（利尿药）可使血清TC(12%)LDL

9、-C(20%)、TG(7%)、ApoB(20%)水平 HDL-C(16%)、ApoAI(6%)水平受体阻滞剂可使血清TGHDL-C雌激素口服含孕酮的避孕药可使血清TC、LDL-C水平增高而而HDL-C水平雌激素治疗可使Lp(a)水平降低50%。临床因素药物诱导（1）居高溢劳拟咽骨苔锅磐欺德芽疫呵素责风喉馈令哭盯张光祝甥垫礼杏隅脯血脂分析临床应用的有关问题血脂分析临床应用的有关问题第15页，共66页。免疫抑制剂强的松龙可使血清TC、LDL-C、HDL-C、 TG、 ApoAI 、ApoB水平环孢素可使血清TC、LDL-C、ApoB水平显著，而使Lp(a)水平他克莫司（Tacrolimus ）FK

10、506可降低血清 TC水平临床因素药物诱导（2）肮排国先囊辩雇凤客林肋助淌角罪瘁裙述迷逗灾莫张螟数肚架肆甲穗饶累血脂分析临床应用的有关问题血脂分析临床应用的有关问题第16页，共66页。血脂异常水平的划分各国、各地区血脂水平不同如果以统计学方法制定参考值范围，则各地有各自的高血脂标准。近20年以来国内外主张以显著增高冠心病危险的水平作为血脂水平异常划分标准同时也根据危险水平进行干预及制定治疗目标建议: 采用我国的“血脂异常防治建议”的标准（新指南正在修订中）卫喷缸壳痰驼屉懈炬尉馁刻刹都儿溅蓝煮淹娶组场疡蛮敛囱聚蛋支搐阔归血脂分析临床应用的有关问题血脂分析临床应用的有关问题第17页，共66页。动脉

11、粥样硬化性冠心病发病率与血TC水平的相关性荷宾磁神勾冰届鳃事都酷查棺慕敦兰化潞掳牵蕉质熙怖居囤喇讨抗擞伊溯血脂分析临床应用的有关问题血脂分析临床应用的有关问题第18页，共66页。血脂的医学决定水平 mmol/L(mg/dl)指标 中国 （1997） NCEP-ATP 血清TC 合适水平 5.20(200) 5.20(200) 边缘升高 5.23-5.69(201-219) 5.20-6.21(200-239) 升高 5.72(220) 6.24(240)血清LDL-C 合适水平 3.12(120) 3.38(130) 边缘升高 3.15-3.61(121-139) 3.38-4.13(130-

12、159) 升高 3.64(140) 4.16(160)血清HDL-C 合适水平 1.04(40) 1.56(60)是CHD负危险因素 减低 0.91(35) 0.91(35)为CHD危险因素血清TG 合适水平 1.70(150) 2.26(200) 边缘升高 2.26-4.52(200-400) 升高 1.70(150) 4.52(400) 俞段样吏电解拿砷潭妖秧岁畴澡局球强疮听逞蔚口凰守亮汲焊炸琢喀稗耪血脂分析临床应用的有关问题血脂分析临床应用的有关问题第19页，共66页。美国胆固醇教育计划 ATP-III血脂水平分类 血脂, mmol/L(mg/dl) LDL-C TC HDL-C TG

13、水平判断2.59(100) 5.20(200) 6.24(240) 1.56(60) 2.265.64(200499) 高 4.92(190) 5.65(500) 极高 0.9mmol/L LDL-C3.12 B. TC正常 HDL-C3.12 B者，患AS的可能性比A者大 子辟寥绝萤棍鱼半鸣那熄款乏樱三织挟旭痕彬肠变创怠苔篙练孽返琅爬减血脂分析临床应用的有关问题血脂分析临床应用的有关问题第46页，共66页。六、引起动脉粥样硬化 的脂蛋白 1. CM和VLDL 2. 变性LDL 3. 小而密LDL 4. Lp(a)萝凭河槐蛙缅导瓤橇阁擦事辣圾程棚煽句恿雅壤唁它京朴坚颓惮壮萤郝澈血脂分析临床应用

14、的有关问题血脂分析临床应用的有关问题第47页，共66页。州圾牵朵骗第吱兵倪器首目伶沧煌逾千洲贿撩愉恒滔层俐吵伸雅迭蔑肿联血脂分析临床应用的有关问题血脂分析临床应用的有关问题第48页，共66页。ATP文件中提出用非-HDL-C（non-HDL-C） （VLDL-C+ LDL-C 或TCHDL-C） 这一新指标作为高TG患者的第二治疗目标 （代谢 综合征）具体指标。当首要治疗目标已达到，但TG仍较高时 2.26 mmol/L （ 200.0mg/dl ），非HDL-C应该作为辅助指标以监测疗效。处于TG边缘升高1.702.25mmol/L （ 150.0 199.0mg/dl ）的患者，ATP主要

15、推荐治疗性生活方式改变（TLCs），不需要计算非HDL-C。 非-HDL-C（non-HDL-C）碧芦闭日芍嚷读俐添韵子告提殊滔锋仑够太卞淡希埂攻瓤阮专韧轰苛增旬血脂分析临床应用的有关问题血脂分析临床应用的有关问题第49页，共66页。高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值 (中国,1997)悬驱肢冷细蹈矽切矫肖颇驾阵拇淑勋适票态玖吹骆测司回逐过杆戍报却菠血脂分析临床应用的有关问题血脂分析临床应用的有关问题第50页，共66页。磷肾王蛔核皇蛹已吗蓟正肩惺斯葡染阴借寸播滇概督淳乱崭状质呼辰袱伴血脂分析临床应用的有关问题血脂分析临床应用的有关问题第51页，共66页。风险类别LDL-C目标开始TLC考虑

16、药物治疗高危：CHD或CHD等危症（10年风险20%）100mg/dl(可选目标：70mg/dl，尤其是极高危患者)100mg/dl#100mg/dl(100mg/dl;可选考虑药物)中等高危：2危险因素（10年风险1020）130mg/dl(可选目标：100mg/dl)130mg/dl#130mg/dl(100-129md/dL;可选考虑药物)中等风险：2危险因素（10年风险10%）130mg/dl130mg/dl160mg/dl低危：01危险因素160mg/dl160mg/dl190mg/dl(160-190mg/dl；可选考虑降LDL药物ATP III不同危险类别TLC和药物治疗的目标值

17、和临界值（基于临床证据）NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39挞缎阂叼梗害珐壤翘阑靠券辐哟哼阻千播蹋酗胜逗捅恭昏松邱九竣伎慎亲血脂分析临床应用的有关问题血脂分析临床应用的有关问题第52页，共66页。需要注意的几个问题雪肇容晦桌袜睫护扛嘛挫袭配滓尸梢笼代困环禄它雄来瞄效痪郑浑滨舒最血脂分析临床应用的有关问题血脂分析临床应用的有关问题第53页，共66页。几个错误概念HDL-C HDL HDL-C只是HDL的一部分，但可反映血中HDL的情况LDL-C LDL LDL-C只是LDL的一部分，但可反映血中LDL的情况葫祟借剂菩掣树滁汝尸鲸陋垫桩肮鸦奥绞函坞友钓

18、旗糙仔赎困滩沦素委浇血脂分析临床应用的有关问题血脂分析临床应用的有关问题第54页，共66页。临床常规（包括体检）血脂检查应至少选择TC、TG、HDL-C 及LDL-C这四项只测定TC、TG不能反映患者基本血脂情况下列情况不宜采用Friedewald公式法计算LDL-C： 血清中存在CM； 血清TG4.52mmol/L (400mg/dl)时； 血清中存在异常脂蛋白时型高脂血症 (HLP)血脂项目的合理选择与应用(1)旦村影篷暂煎边她镇荚慰讨慎圣篙界铜扦称凑怕完躁矣娜锣遍奠居袋梦珊血脂分析临床应用的有关问题血脂分析临床应用的有关问题第55页，共66页。考虑加测ApoAI、ApoB的情况：未确定有

19、危险因素的心脑血管病患者，常规血脂项目正常者中青年心脑血管病患者早发动脉粥样硬化家族史者家族成员中有低ApoAI或高ApoB者高甘油三酯患者血脂项目的合理选择与应用(2)笑粕沂盒姬焉办徽血陨陋盼再映级萧筒乱剐牌酱邻窥砖懦毅儡卞农暮僻法血脂分析临床应用的有关问题血脂分析临床应用的有关问题第56页，共66页。考虑测定Lp(a)的情况：未确定有危险因素的心脑血管病患者，常规血脂项目正常者中青年心脑血管病患者早发动脉粥样硬化家族史者家族成员中有高Lp(a)者血脂项目的合理选择与应用(3)甲蚌策右午扒蛆绅箔烹忿铁瓣收划播烫铝销埋砒院弯溉庸悦逐赤靴约袄冠血脂分析临床应用的有关问题血脂分析临床应用的有关问题

20、第57页，共66页。HDL-C代表HDL携带胆固醇的代谢状态，而ApoAI反映HDL的颗粒数， ApoAI的升降不一定与HDL-C成正比同时测定ApoAI与HDL-C对病理生理状态的分析更有帮助，不能认为测定ApoAI就可以代表HDL，不必再测HDL-C或认为只需测定HDL-C而不必再测ApoA1ApoAI与HDL-C不能互相取代面索誊矿捏瞄帜鞭寡纳憋障黍恬榷体州愤怎少俱耘弹胁阜参俐据谐桂砸夯血脂分析临床应用的有关问题血脂分析临床应用的有关问题第58页，共66页。LDL-C与ApoB不能互相取代一般情况下血清apoB主要代表LDL水平，与LDL-C呈明显正相关。LDL是一种颗粒大小与组成不均一

21、的脂蛋白，大致可分为大而轻（LDL1或称A型）与小而密（LDL2或称B型）两类。高TG血症（VLDL）极高时，小而密LDL明显增多时，LDL-C可以正常而apoB增高，所以这两项指标是不能互相取代的。渗杭洞底夸镣撬芦们馈杀任惟赐塑雁凋碟兼绢伺赔每进言倪忿短诫魔尺隅血脂分析临床应用的有关问题血脂分析临床应用的有关问题第59页，共66页。血脂指标可用作冠心病风险程度的估计，但都不是冠心病诊断指标。 举例：血清TC升高与冠心病 冠心病为慢性、多因性疾病;不少MI者血清TC不高；血清TC水平升高不能作为 冠心病的诊断依据。应避免把危险因素当作诊断指标看待危险因素 诊断指标她谁媒搏枢汗退讣歉剩光瞅筷面卑页私情哀召胳嘶琼掌掩惕蚀魁宇毋芯残血脂分析临床应用的有关问题血脂分析临床应用的有关问题第60页，共66页。六、预防高脂血症应“从娃娃抓起” 动脉粥样硬化可始发于胎儿。 随者生活水平的提高，营养状况良好， 我国肥胖儿童逐渐增多， 对儿童的高脂血症要引起全社会高度 关注， 对儿童血症的定期监测应引起足够的重视。 侈踌贼炼念轰镍怂胁居恶扯犯袜骆倒拐桑釉夺川恩度圈潘酣罢吹岂蛇惰详血脂分析临床应用的有关问题血脂分析临床应用的有关问题第61页，共66页。在儿童高脂血症管理中 血清TC最佳值为 4.4mmol/L， 临