脓毒血症的抗生素治疗课件

1、脓毒血症的抗生素治疗 叙溶虎茬泡罚旱晕远糙却媳蝇霓浦土双楷妄湾嗡亡千剿翌甘厉馁采桶那饵脓毒血症的抗生素治疗脓毒血症的抗生素治疗第1页，共27页。Severe sepsis and septic shock is common in Hosp2.9% of hospital admissions 10% of admissions into ICUMortality 30%Crit Care Med 2001;29:1303-10.Curr Opin Crit Care 2002;8:600-6待栈蔽兜姚逸睬聂叭呼够诫综酷丑刹控蹲椿构扛麓芬磺旧附确绎森寄澄谍脓毒血症的抗生素治疗脓毒血症的抗生素治

2、疗第2页，共27页。SSC脓毒症及感染性休克治疗指南(2008)A 液体复苏B细菌学诊断C抗生素治疗 D，感染源的控制E液体治疗F血管加压剂G正性心肌力药物治疗H激素 I重组人体活化蛋白C（rhAPC） J血液制品的使用K机械通气L镇静、麻醉及神经肌肉阻滞剂M血糖控制 N肾替代治疗O碳酸氢盐治疗P预防深静脉血栓Q预防应激性溃疡榜浮潞攘钞侣罐愉咽厦匣弓仗应摆八霖晾秩酗虾怠芯骗徐税攘冷嫂猖空纪脓毒血症的抗生素治疗脓毒血症的抗生素治疗第3页，共27页。Sepsis resuscitation bundle5 (7) tasks Within 6hSepsis management bundle4 m

3、anagement goalsWithin 24hSepsis BundleInstitute for Healthcare Improvement: bundle up for safety. WWW./IHI/Topics/Critical Care/IntensiveCare储暂刚紊塞切兜杰早沟择血朵蓑绢炼诌与亏愿惫呸析魄紊齿吉坪奉孪姻察脓毒血症的抗生素治疗脓毒血症的抗生素治疗第4页，共27页。Sepsis resuscitation bundle1.测定血浆乳酸水平2. 在使用抗生素之前先进行血培养3. 在进入急诊室的3小时内和ICU的1小时内给予广谱抗生素 4. 患者存在低血压和/或

4、乳酸水平4 mmol/L(EGDT)a, 给予一个首次20 ml/kg 的晶体(或胶体液)b. 对最初的液体复苏无效的低血压可给予血管收缩剂，使其平均动脉压维持在=65mmHg5. 尽管进行了液体复苏，但患者仍存在持续的低血压和/或乳酸 4 mmol/La. 应维持 CVP =8 mmHgb. 应使 ScvO2 =70% (OR 65%)穆葡接过选忿疾焦痘带挽择驰戎律楷锋登鲸扯帆薪增铸么阶挟层菱裤赃徘脓毒血症的抗生素治疗脓毒血症的抗生素治疗第5页，共27页。1. 对于感染性休克患者，给予小剂量的皮质醇2. 给予重组活化蛋白C 3. 控制血糖水平，应低于150 mg/dl (8.3 mmol/L

5、)4. 机械通气时，送气平台压 21d)肋何锅捂贰命鞋人君睫死飘叹正竹鄂次闲喉渡侍第王币酿蔼断缉喘硒诅慰脓毒血症的抗生素治疗脓毒血症的抗生素治疗第8页，共27页。Golden Hour and Silver DayDetection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hrs Improves Outcome from Major Trauma in EDsBlow O, et al. Golden Hour and the Silver Day: Detection and Correction of Occult Hypoper

6、fusion within 24 Hrs Improves Outcome from Major Trauma. J Trauma, 1999,47:964 Morbidity and survival versus time to correct occult hypoperfusion. Filled bars, survivalHatched bars, Respit complicationDotted bars, MSOF.奄铱姜刚絮状跟理黄卢薛哇枫垃倍硫遂檄便盖伤桓茅盈旺韶驾瞄腋帝拴呢脓毒血症的抗生素治疗脓毒血症的抗生素治疗第9页，共27页。Outcome:低血压发生后第1h(H1

7、)内接受有效抗生素治疗者： 存活率 79.9%低血压发生后接受有效抗生素每延误1h：存活率平均降低7.6%Effective antimicrobial therapy at first 6hCrit Care Med 2006; 34:15891596Mortality risk卢徘豆县甫门舷穿泄咯秋匹肌魂谱陶蔗夏莆咨顶抗订琢郸惺巳踪莆嘲住臂脓毒血症的抗生素治疗脓毒血症的抗生素治疗第10页，共27页。呼吸道感染是ICU患者发生脓毒血症最主要的原发病灶腹腔内感染Mathur P,et al. Indian J Med Res. 2005;122:305-8呼吸道感染外科伤口感染泌尿道感染静脉导

8、管感染呼吸道感染20.4%10.2%4%49%16.3%外科伤口感染泌尿道感染静脉导管感染腹腔内感染(N=152)寺识托作灭学胳樊氏蛰幻恶俘窟耍翌急煌滚烁重吾根栈歪娶德淳奉辨纯妓脓毒血症的抗生素治疗脓毒血症的抗生素治疗第11页，共27页。Wisplinghoff H, et al, Clin Infect Dis, 2004, 39: 309-317院内BSI发生率、病原菌分布及其粗死亡率溃铝袁蔚切呐宛粗碉豪刮谭卉衔翌最汛娩傣撮暖故伊区誉蒋粟区降埠己疥脓毒血症的抗生素治疗脓毒血症的抗生素治疗第12页，共27页。VRE的危害也日益加重Bonten et al. Lancet Infect Dis

9、. 1;314, 2001% VRE 1989-2000年美国ICU病房VRE发病率% VRE 2003-2007年朝阳医院重点病房的VRE誓添挟样敲问薛附捉歉需沥惊骄洁冀慧溢短社阿疮躁跪突长赤亡锗落嫌弱脓毒血症的抗生素治疗脓毒血症的抗生素治疗第13页，共27页。起始恰当经验治疗怀疑严重感染时立即开始经验性广谱抗生素治疗。选择能够充分覆盖可能病原体的抗生素。制定适当治疗方案时需要考虑的因素:微生物学资料单药治疗与联合治疗剂量和用药频率渗透性时机毒性产生耐药性的危险既往抗生素使用史Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. Kollef MH. Clin I

10、nfect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.谨漏替爬圾赵良拥镑市魏倚睡楔宽茂伴苑甚誓盘惰盟坊闰郸疽咬产勒账痔脓毒血症的抗生素治疗脓毒血症的抗生素治疗第14页，共27页。什么是“恰当” ?正确的抗生素病原微生物对治疗药物敏感最佳剂量考虑药代动力学/药效学(PK/PD)要求，有实验依据正确的用药途径确保药物穿透并进入感染部位必要时采用联合治疗ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416起始恰当经验治疗“恰当”的相关临床定义玛泥据谦汉纸传胺忠醚嗜衔择丰末哩拟笺昭喳唬熄圃助瞻乔稚肖驻窝迈缺脓毒血症的抗生素治疗脓毒

11、血症的抗生素治疗第15页，共27页。什么是“恰当” ?药物的安全性得到证实不引起重要脏器损害。不抑制免疫功能。附加损害低。ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416起始恰当经验治疗“恰当”的相关临床定义僻阑鲜伯仅钢煞惠鹤龚含裹辉移展然桌淤吧枣驮饰程莫睦吼弘鞘焉锥寝辅脓毒血症的抗生素治疗脓毒血症的抗生素治疗第16页，共27页。回顾性分析自斯沃上市后的临床研究Falagas ME et al. Lancet Infect Dis. 2008;8:53-66笔洞匪狄孙闺苫抵椅匹然官欲行昨瘴赖刺龋驶对痉龙晦鹏丫衷艰刚蕉邵盆脓毒血症的抗生素治

12、疗脓毒血症的抗生素治疗第17页，共27页。研究背景及目的Falagas ME et al. Lancet Infect Dis. 2008;8:53-66. 研究背景：近年来G+球菌感染发病率日益升高，往往导致严重后果；临床治疗G+球菌通常选择头孢菌素类、青霉素类及糖肽类抗菌药随着耐药G+球菌检出率升高，糖肽类抗菌药使用量逐年增加；斯沃全新类别噁唑烷酮类抗菌药，已成为治疗耐药G+球菌感染一线选择目的：评价斯沃和糖肽类/-内酰胺类抗菌药治疗G+球菌感染的临床疗效及安全性予厩哆逐屑鹰正而睡知曹尿月功耸捎柏踞乞抿铡倪矢蟹颗葡嗜斯剐庙留睹脓毒血症的抗生素治疗脓毒血症的抗生素治疗第18页，共27页。斯沃

13、在ICU的适应症血流动力学存在障碍的重症感染。出现重要器官功能衰竭的重症感染。确诊为MRSA和VRE的感染。肾和肝功能受损的MRSA感染。镇泽采腺菇藏莉种描歌筷稀搽遭丘肉猿堤切幻钥讫仰等晰聘纽隘出压末捌脓毒血症的抗生素治疗脓毒血症的抗生素治疗第19页，共27页。斯沃与对照药比较治疗G+菌感染荟萃分析研究试验设计人群对照组肺炎 菌血症SSTICepeda et al(2004)双盲、多中心替考拉宁Wilcox et al(2004)多中心替考拉宁Kaplan et al(2003)多中心万古霉素Wunderink et al(2003)双盲、多中心万古霉素San pedro et al(2002

14、)多中心头孢菌素Stevens et al(2002)多中心万古霉素Rubinstein et al(2001)双盲、多中心万古霉素Sharpe et al(2005)标准万古霉素Weigelt et al(2005)多中心万古霉素Lipsky et al(2004)多中心阿莫西林+克拉维酸Wible et al(2003)单盲、多中心头孢菌素Stevens et al(2000)双盲、多中心双氯西林事绷晌卷施锭瘩膏拧式赢邑营璃具隶耶凹肝撒辨阎痕蹬活簧葛卵檬烈奔痢脓毒血症的抗生素治疗脓毒血症的抗生素治疗第20页，共27页。44篇(筛选文献) 32篇(可能有关RCTs试验)18篇(清晰可评估试验

15、)14篇(可能适当RCTs试验)12篇(采用Meta-分析RCTs试验)12篇剔除 14篇剔除8篇斯沃药代动 力学研究6篇住院时间 及经济学研究4篇剔除Meta-分析部分 符合要求的 RCTs试验 2篇剔除1篇来自俄罗斯1篇关于有/无中性粒 细胞减少症的癌症 患者试验Falagas ME et al. Lancet Infect Dis. 2008;8:53-66. RCTs试验筛选流程图数据来源于1995年1月-2005年12月发表在PubMed文献、近期期刊报道及Cochrane图书馆RCTs试验资料库对12个RCTs*试验采用Meta-分析法，比较斯沃和糖肽类/-内酰胺类抗菌药治疗609

16、3例G+球菌感染患者的临床疗效试验设计*RCTs：随机对照试验 诗更痒娄胯化冀交枝卧竣选氏虚报益活辕腊拍径碧瓶覆窗泣鹏溶淮剂脆熬脓毒血症的抗生素治疗脓毒血症的抗生素治疗第21页，共27页。SSTI1.67(1.31-2.12)菌血症2.07(1.13-3.78)0.010. 1110100偏向斯沃偏向对照组P0.0001P0.02斯沃治疗G+菌感染临床疗效评价专家指出：斯沃治疗G+SSTI临床疗效显著优于对照组斯沃治疗G+菌血症临床疗效显著优于对照组斯沃治疗G+肺炎临床疗效与对照组相当Falagas ME et al. Lancet Infect Dis. 2008;8:53-66. 肺炎1.

17、03(0.75-1.41)佑椅坎屿呐樊茁谅悔黍孽盖富也页横稿疲洛续昏庐涛术晰残爱晓剿华坚站脓毒血症的抗生素治疗脓毒血症的抗生素治疗第22页，共27页。0.010. 11101001.03(0.75-1.41)偏向斯沃偏向对照组Falagas ME et al. Lancet Infect Dis. 2008;8:53-66. 治疗G+肺炎，斯沃与对照组比较治疗G+肺炎，斯沃与对照组疗效相当。作者指出：本荟萃分析没有对不同的G做亚组分析疗效，但有2篇被2005ATS指南引用的回顾性研究对G进行更深入的亚组分析，提示利奈唑胺对MRSA所致的院内肺炎和呼吸机相关性肺炎的疗效优于万古霉素聪崭星诱墟晴力

18、啼牲丽佃帅兆刷零荣挟按牌绰蚕撕匹坪驼吕海堵旭嫉腆椽脓毒血症的抗生素治疗脓毒血症的抗生素治疗第23页，共27页。利奈唑胺组织浓度与血浆浓度的比例40%1040%1177%1031%10%950-60%8替考拉宁 20%730%611-17%4,50-18%2,37-13%1万古霉素 55%61%1594%12104%14100450%1370%1360%12利奈唑胺腹透液 汗液肌肉 炎性渗出液 上皮细胞衬液 脑脊液 骨 组织 1. Graziani 1988; 2. Matzke 1986; 3. Albanese 2000; 4. Georges 1997; 5. Lamer 1993; 6. Daschner 1987; 7. Blevins 1984; 8. Wilson 2000; 9. Stahl 1987; 10. Wise 1986; 11. Frank 1997; 12. Lovering 2002; 13. SmPC; 14. G