肺血栓栓塞症(同名476)课件

1、肺血栓栓塞症 pulmonary thromboembolism第1页，共45页。一、前言肺血栓栓塞症目前已成为重要的医疗保健问题。据欧美国家的初步流行病学资料显示，其发病率高，病死率亦高，临床上漏诊与误诊情况严重。国内肺血栓栓塞症绝非少见病，而且近年来其发现例数有增加趋势。第2页，共45页。2022/7/292Free Template from 二、名词与定义肺栓塞（pulmonary embolism, PE)肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE)肺梗死（pulmonary infarction,PI)深静脉血栓形成（deep venous thro

2、mbosis, DVT)静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism, VTE)第3页，共45页。2022/7/293Free Template from 三、危险因素PTE的危险因素同VTE包括任何可以导致静脉血液粘滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。分为原发性和继发性两类。第4页，共45页。2022/7/294Free Template from 原 发 性抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子（thrombomodulin)异常高同型半胱氨酸血症抗心磷脂抗体综合征纤溶酶激活物抑制因子过量凝血酶原20210A基因变异因子缺乏第5页，共45页。2022/7/2

3、95Free Template from 继发性创伤/骨折髋部骨折脊髓损伤外科手术后疝修补术腹部大手术冠脉搭桥术脑卒中肾病综合征中心静脉插管慢性静脉功能不全吸烟妊姃/产褥期血液粘滞度增高血小板异常克隆病充血性心力衰竭急性心肌梗死恶性肿瘤第6页，共45页。2022/7/296Free Template from 四、发病机制血栓来源下腔静脉、上腔静脉、右心腔栓塞部位多处栓塞常见、右多于左、下肺多于上肺右心血栓98%的右心血栓同时存在有PTE矛盾性栓塞静脉系统血栓经未闭的卵圆孔入体循环形成脑肾等栓塞第7页，共45页。2022/7/297Free Template from 五、病理生理急性PTE对

4、呼吸系统的直接效应肺梗死肺出血支气管痉挛肺水肿肺泡表面活性物质的变化肺不张胸腔积液气体交换障碍低氧血症第8页，共45页。2022/7/298Free Template from 急性PTE对心血管系统的直接效应肺动脉高压右心功能不全血流动力学不稳定状态心肌低灌注状态急性PTE发生后的炎症反应凝血酶细胞因子的释放黏附分子的表达第9页，共45页。2022/7/299Free Template from 六、临床征象症状（不同病例有不同的症状组合，均缺乏特异性）呼吸困难及气促（80-90%）胸痛（40-70%）晕厥（11-20%）烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）咯血（11-30%）咳嗽（20-37

5、%）心悸（10-18）临床上出现所谓“肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血）者不足30%第10页，共45页。2022/7/2910Free Template from 体征呼吸急促(70%)心动过速(30-40%)血压变化,严重时可出现血压下降甚至休克紫绀(11-16%)发热(43%)颈静脉充盈或搏动(12%)肺部可闻及啸鸣音(5%)和/或细湿罗音(18-51%)胸腔积液的相应体征(24-30%)肺动脉瓣区第二音亢进或分裂(23%)第11页，共45页。2022/7/2911Free Template from 深静脉血栓的症状和体征下肢DVT主要表现患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、

6、皮肤色素沉着、行走后易疲劳或肿胀加重约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征动脉血气分析低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差大。部分患者的结果可以正常第12页，共45页。2022/7/2912Free Template from 心电图非特异性改变：V1-V4的T波和ST段改变；部分病例可出现S Q T 征（ 导S波加深， 导出现Q/q波及T波倒置）；其它：右束支传导阻滞；肺型P波；电轴右偏，顺钟向转位等多在发病后即刻开始出现，随后呈动态变化第13页，共45页。2022/7/2913Free Template from 胸部X线平片(多有异常表现，缺乏特异性)区域性肺纹理

7、稀疏肺野局部浸润性阴影尖端指向肺门的楔形阴影肺不张或肺膨胀不全右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆以及右心室扩大征患侧横膈抬高少至中量胸腔积液等仅凭胸片不能确诊或排除PTE第14页，共45页。2022/7/2914Free Template from 超声心动图在提示诊断和除外其它心血管疾患方面有重要价值D-二聚体对急性PTE有较大的排除诊断价值若其含量低于500g/L,可基本排除急性PTE第15页，共45页。2022/7/2915Free Template from 核素肺通气/灌注扫描PTE重要的诊断方法典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气现象不匹配一般可将扫描结果分为三类高度可能

8、：其征象为至少1个或更多肺段的局部灌注 缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常正常或接近正常非诊断性异常：其征象介于高度可能与正常之间第16页，共45页。2022/7/2916Free Template from 螺旋CT和电子束CT造影可发现段以上肺动脉内的栓子PTE的确诊手段之一直接征象间接征象MRI对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高避免了注射碘造影剂有可能为将来确定溶栓方案提供依据第17页，共45页。2022/7/2917Free Template from 肺动脉造影为PTE诊断的参比方法敏感性约为98%，特异性为95-98%直接征象间接征象是一种有创伤性检查，发生致命性或严

9、重并发症的可能分别为0.1%和1.5%第18页，共45页。2022/7/2918Free Template from 深静脉血栓的辅助检查超声技术MRI肢体阻抗容积图放射性核素静脉造影静脉造影第19页，共45页。2022/7/2919Free Template from 七、诊断方案第20页，共45页。2022/7/2920Free Template from 1.根据临床情况疑诊PTE(疑诊)对存在危险因素，特别是并存多个危险因素的病例，需要有较强的诊断意识临床症状、体征，特别是高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克，或伴有单侧或多侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，都对诊断具有重要的提示

10、意义结合心电图、胸片、动脉血气分析等基本检查，可以初步疑诊PTE或排除其它疾病宜尽快常规行D-dimer(ELISA法)，据以排除诊断床旁超声随不能确诊，但可提示PTE诊断或排除其他疾病，为疑诊PTE时的优先检查项目。若同时发现下肢深静脉血栓的证据则更增加了诊断的 可能性第21页，共45页。2022/7/2921Free Template from 2.对疑诊病例合理安排进一步检查一明确PTE诊断(确诊)安排核素肺通气/灌注扫描或单纯灌注扫描结果高度可能：诊断特异性为90%正常或接近正常：基本排除PTE非诊断性异常：进一步检查(包括肺动脉造影)CT或MRI可发现肺动脉内血栓的直接证据，有人建议

11、将螺旋CT作为一线确诊手段肺动脉造影为诊断的“金标准”第22页，共45页。2022/7/2922Free Template from 3.寻找PTE的成因和危险因素(求因)疑诊PTE者，即行超声、核素、静脉造影、MRI等明确是否有DVT。若并存，对两者的发病联系作出评价无论单独或同存PTE与DVT，应进行临床评估和检查尽可能发现其危险因素，采取相应预防或治疗措施第23页，共45页。2022/7/2923Free Template from 实施PTE诊断方案中的几个相关问题为便于不同程度PTE的治疗，建议分型为大面积PTE（massive PTE)非大面积PTE（non-massive PTE

12、)次大面积PTE（sub-massive PTE)根据各单位自身情况，对检查与诊断方案进行适度调整但须注意:无论PTE还是DVT，没有客观证据不能确立诊断对高度疑诊PTE但因病情或无检查条件确诊者，必要是可予抗凝或溶栓治疗第24页，共45页。2022/7/2924Free Template from 关于慢性栓塞性肺动脉高压证实存在肺动脉内血栓栓塞，但不能确认为急性PTE者，1-5%可能为慢性栓塞性肺动脉高压或慢性栓塞性肺动脉高压的急性加重需追溯有无慢性、进行性病程经过的肺动脉高压的相关表现除外COPD、原发性肺动脉高压、左心衰等影象学检查常可发现DVT存在第25页，共45页。2022/7/2

13、925Free Template from PTE的鉴别诊断COPD急性发作肺炎冠心病主动脉夹层其他原因导致的胸腔积液其他原因所致休克其他原因所致的晕厥其他类型栓子引起的肺栓塞肺血管占位性病变第26页，共45页。2022/7/2926Free Template from 八、治疗(A).急性PTE的治疗第27页，共45页。2022/7/2927Free Template from (一).一般处理严密监护R、HR、Bp、静脉压、EKG、血气大面积PTE收入RICU防止栓子再次脱落绝对卧床、避免用力、解除焦虑和惊恐胸痛：止痛剂发热、咳嗽等：对症处理第28页，共45页。2022/7/2928Fre

14、e Template from (二).呼吸循环支持治疗纠正低氧血症：鼻导管或面罩吸氧严重呼衰：有创或无创机械通气避免做气管切开出现右心功能不全，心排血量下降血压正常：多巴酚丁胺、多巴胺血压下降：增大剂量，或用间羟胺、肾上腺素体液负荷疗法：一般500ml之内第29页，共45页。2022/7/2929Free Template from (三).溶栓治疗主要适用于大面积PTE病例次大面积PTE：无禁忌症可行溶栓Bp和右室运动均正常：不推荐溶栓时间窗宜高度个体化：一般14天内主要并发症：出血常用药物尿激酶(UK) 、链激酶(SK) 、重组组织型纤维蛋白原激活剂(rtPA) UK ：负荷量4400

15、IU/kg,静注10min, 随后2200 IU/kg/h持续静滴12h； 2小时方案：20000 IU/kg持续静滴2hSK: 负荷量250000 IU,静注30min, 随后100000 IU/h持续静滴24h； 用药前地米或苯海拉明im防止过敏反应rtPA：50-100mg持续静滴2h第30页，共45页。2022/7/2930Free Template from 使用UK、SK期间勿使用肝素对rtPA溶栓时是否停用肝素无特殊要求溶栓治疗结束后，应没2-4h测定一次PT或APTT，当其水平低于正常值2倍，即重新开始规范的肝素治疗溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，评估溶栓疗效

16、第31页，共45页。2022/7/2931Free Template from 绝对禁忌症有活动性出血；近期自发性颅内出血相对禁忌症2w内大手术,分娩,器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺2m内缺血性中风10d内胃肠道出血15d内的严重创伤1m内的神经外科或眼科手术难于控制的重度高血压(SBp180mmHg,DBp110mmHg)PLt100000/mm3妊娠,SBE,严重肝肾功能不全,DM出血性视网膜病变,出血性疾病等大面积PTE对生命威胁极大，上述绝对禁忌症被视为相对禁忌症第32页，共45页。2022/7/2932Free Template from (四).抗凝治疗为PTE和DVT的基本

17、治疗方法抗凝药物主要选用普通肝素、低分子肝素和华法林肝素或低分子肝素须至少应用5d，直到临床情况平稳。对大面积PTE或髂股静脉血栓，肝素约需用至10d或更长一般认为抗血小板药物的抗凝作用不能满足要求第33页，共45页。2022/7/2933Free Template from 临床疑诊PTE时，即可安排使用肝素或低分子肝素进行有效的抗凝治疗抗凝的禁忌症活动性出血凝血功能障碍血小板减少未予控制的高血压等对于确诊的PTE病例，大部分禁忌症属于相对禁忌症第34页，共45页。2022/7/2934Free Template from 1、普通肝素2000-5000 IU或80 IU/kg静注，继之以1

18、8 IU/kg/h持续滴注治疗后最初24h内：测APTT，Q4-6h根据APTT调整剂量，使APTT达到并维持于正常值的1.5-2.5倍稳定后：测APTT，Qd肝素剂量调整参照下表第35页，共45页。2022/7/2935Free Template from APTT初始剂量及调整剂量下次APTT测定间隔时间(h)治疗前测基础APTT初始:80 IU/kg静推然后18 IU/kg/h静滴4-6APTT35s (1.5倍正常值)80 IU/kg静推,然后增加静滴剂量4IU/kg/h6APTT35-45s (1.2-1.5倍正常值)40 IU/kg静推,然后增加静滴剂量2 IU/kg/h6APTT

19、46-70s (1.5-2.3倍正常值)无需调整剂量6APTT71-90s (2.3-3.0倍正常值)减少静滴剂量 2 IU/kg/h6APTT3倍正常值)停药1h,然后减少剂量3 IU/kg/h后恢复静滴6第36页，共45页。2022/7/2936Free Template from 肝素亦可皮下注射,先负荷量2000-5000 IU,然后按250 IU/kg,im,Q12h.调节剂量使注射后6-8h的APTT达到治疗水平肝素可能会引起血小板减少症(HIT),在使用肝素的第3-5d复查plt.若较长时间使用,在第7-10d和14d复查.若plt迅速或持续降低达30%以上,或plt100000

20、/mm3,应停用肝素.一般在停用肝素后10d内plt开始恢复.需注意HIT可能会伴发PTE和DVT的进展或复发.第37页，共45页。2022/7/2937Free Template from 2、低分子肝素与普通肝素的抗凝作用相仿，但低分子肝素引起出血和HIT的发生率低无需监测APTT最初5-7d内无需监测plt，疗程长达7d，开始每隔2-3d查plt低分子肝素由肾脏清除，肾功能不全，特别是肌酐清除率低于30ml/min的病例需慎用，若应用，需减量并监测血浆因子a活性第38页，共45页。2022/7/2938Free Template from 各种低分子肝素的具体用法：Dnoxaparin钠

21、:200anti-aIU/kg,iH,Qd. 单次剂量18000IUEnoxaparin钠:1mg/kg,iH,Q12h;或1.5mg/kg,iH,Qd. 单次剂量180mgNadroparin钙: 86anti-aIU/kg,iH,Q12h; 或171anti-aIU/kg,iH,Qd. 单次剂量17100IUTinzaparin钠: 175anti-aIU/kg,iH,Qd第39页，共45页。2022/7/2939Free Template from 3、华法林在肝素/低分子肝素开始应用后第1-3d内加用华法林华法林初始剂量为3.0-5.0mg/d肝素需至少和华法林重叠应用4-5d，当连续

22、2d测定的INR达2.5(2.0-3.0)或PT延长至1.5-2.5倍时，即可停肝素/低分子肝素根据PT或INR调整华法林剂量达到治疗水平时,测INR,Qd;其后2-3次,QW;长期治疗每4W测1次疗程：一般至少3-6m并发症:出血(可用vitK治疗)、血管性紫癜、皮肤坏死第40页，共45页。2022/7/2940Free Template from (五).肺动脉血栓摘除术适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况要求医疗单位有施行手术的条件与经验患者应符合以下标准大面积PTE,肺动脉主干或主要分支全堵塞,不合并固定性肺动脉高压者(尽可能通过血管造影确诊)有溶栓禁忌症者经溶栓或其他积极的治疗无效者第41页，共45页。2022/7/2941Free Template from (六).经静脉导管碎解和抽吸血栓用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管