截瘫病人护理2

1、截瘫病人护理2概念截瘫:又叫下肢不遂，是由于脊髓损伤引起的综合征，以下半身运动功能丧失为主要临床表现。病因与发病机制 导致截瘫的原因较多，在外科最常见的是外伤，其次是肿瘤、结核。 外伤中以脊柱骨折最多见。脊柱骨折脱位或附件骨折移位，使椎管容积变小，压迫脊髓；有时骨折片嵌入椎管压迫或刺破脊髓；有时椎管内血肿形成也可逐渐压迫脊髓造成脊髓损伤。也能见到火器伤，直接造成脊髓损伤。脊柱或脊髓肿瘤或结核也可浸润或压迫脊髓造成损伤。 病因与发病机制 脊髓损伤可以是挫伤，也可以是横断伤，损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能部分丧失或完全丧失；马尾损伤是指第2腰椎以下的损伤引起马尾损伤，导致会阴部、大腿根部

2、内侧的感觉、运动、反射功能障碍。截瘫后病人长期的卧床，可形成压疮并发感染、肺部感染、泌尿系感染，感染可导致脓毒症危及病人生命。此三大并发症是截瘫病人的主要死因。 分类完全性截瘫不完全性截瘫高位截瘫及低位截瘫完全性截瘫完全性截瘫是指受伤脊髓横断面以下，肢体的感觉、运动、反射完全消失，膀胱、肛门括约肌功能完全丧失。不完全性截瘫不完全性截瘫是指受伤脊髓横断面以下，肢体的感觉、运动、反射不完全消失，膀胱、肛门括约肌功能不完全丧失，有部分功能存在。护 理 评 估 （一）健康史 了解暴力的性质、作用部位、暴力大小；受伤后的搬动情况，有无扭曲、折叠、翻身、起坐、站立、行走等；询问伤后的治疗经过、病情演变过程

3、；了解有无其他脏器、组织的肿瘤，治疗经过及病情演变过程；了解有无结核病史，治疗过程及疗效。护 理 评 估（二）身体状况1一般损伤表现 脊柱骨折局部出现疼痛、肿胀、淤血斑、压痛，脊柱后凸畸形，不能翻身，翻身时疼痛加剧。2脊髓损伤表现 脊髓损伤的表现取决于损伤的类型及损伤平面的高低。一般表现为损伤平面以下感觉麻木或消失；躯干或肢体运动部分或全部丧失；生理反射（包括痛温觉、知觉、位置觉）减弱或消失；括约肌功能部分消失或完全消失（主要为大小便失禁）；有病理反射出现。高位截瘫时，出现体温升高，气短、呼吸困难，严重时呼吸心跳停止。损伤的早期为弛缓性瘫痪，伤后36周转为痉挛性瘫痪。护 理 评 估3并发症 骨

4、质隆起处皮肤发红、起水泡、糜烂、形成溃疡，表示压疮易形成，如有恶臭、流大量分泌物表明合并感染。如有咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热，标志着肺部感染。如有尿频、尿急、尿痛、发热标志着泌尿系感染。护 理 评 估4估计瘫痪程度 常以截瘫指数来衡量瘫痪程度，截瘫指数由运动、感觉和内脏括约肌功能（大小便）障碍程度来决定，一般分为0、1、2 三个级，0表示功能正常，1表示部分功能丧失，2表示功能完全丧失。 将此三项的级别相加所得到的数值，则为截瘫指数。在护理过程中，截瘫指数越来越大，说明病情加重，指数越来越小，说明病情好转。护 理 评 估（四）辅助检查1血、尿常规检查 了解有无泌尿系感染或其他部位感染。2X线检

5、查 了解有无脊柱骨折、骨折类型、部位、椎管有无狭窄；椎体有无破坏，有无肿瘤和结核征象；3 CT、MRI检查 主要了解脊髓受压或损伤程度、损伤范围。（五）治疗要点及反应截瘫早期主要是去除原发病，及早进行脊髓探查、减压、按摩；后期重点是预防并发症，鼓励生活自理。护理诊断及合作性问题1躯体移动障碍 与四肢瘫痪有关。2清理呼吸道无效 与长期卧床痰液引流不畅有关。3有皮肤完整性受损危险 与长期卧床、躯体不能活动有关。4并发症 压疮、肺部感染、泌尿系感染。 护理措施 一般护理1协同搬运 2生活护理 病人的生活自理能力低下或不能自理，在护理时尽量满足病人的各种生活要求，照顾好病人洗漱、饮食及大小便，定期更换

6、衣服、沐浴； 保持会阴部、床单、被褥的清洁； 调配饮食，根据病人的饮食习惯和口味，提供色、香、味俱全，营养丰富，易吸收，易消化的饮食，进而提高机体抵抗力； 鼓励病人多喝水，每天（成人）2500毫升以上，多食水果蔬菜，保持大小便通畅，减少泌尿系统并发症； 保持肢体于功能位，防止肢体畸形； 鼓励病人进行各种力所能及的自主活动，提高自理能力。护理措施 3皮肤护理 卧床期间，骨质隆起处垫海绵垫或气圈，减轻压迫；保持床单平整、干燥、清洁；每2小时翻身拍背、局部按摩一次，在骨隆起处可涂擦乙醇、滑石粉，保持局部干燥；如出现压疮，应积极换药，防止扩大，如组织缺损过大，待炎症控制后，可行皮瓣移植手术。护理措施（

7、二）病情观察1手术前观察 注意定时测生命体征，特别是伤后每隔12小时测体温、脉搏、呼吸、血压1次；持续监测感觉平面，有无上升趋势；观察有无咳嗽、咳痰、呼吸困难，有无尿频、尿急、尿痛；骨质隆起处有无红肿、糜烂；颈椎骨折者行颅骨牵引，注意调整牵引的位置、方向，保持牵引有效。2手术后护理 注意生命体征的变化，防止窒息；注意伤口的出血、有无感染发生；有无感觉平面的改变，以观察椎管内出血；观察运动、感觉、反射、植物神经功能有无改善。护理措施（三）治疗配合1手术后护理 遵医嘱补液、营养支持，使用抗生素防止感染；做好术后各种引流管的护理，观察引流的性质、性状，保持引流通畅，在护理中严格无菌操作。2呼吸道并发

8、症护理 禁止吸烟；鼓励病人进行深呼吸和咳嗽排痰；练习腹式呼吸；教会病人双手压上腹咳嗽；每2小时翻身，拍背一次；痰液粘稠时，雾化吸痰，保持呼吸道畅通；对于高位截瘫者，及早气管切开或辅助机械呼吸并吸氧。护理措施3泌尿系统并发症护理 截瘫可引起泌尿系统的并发症，主要是感染和结石形成。预防措施：留置导尿时，严格无菌操作；每日用生理盐水或1：5000呋喃西林冲洗膀胱12次；协助或教会病人每2小时按摩膀胱一次，压出尿液，45日后拔除导尿管；训练膀胱功能，每隔34小时开放一次，排除尿液，训练膀胱的自主节律性，防止膀胱萎缩；每周更换尿管一次，防止导尿管发生堵塞或引流不畅，形成逆行感染；鼓励病人多饮水，使每小时

9、尿量达到50ml以上，每日尿量在1500ml以上。护理措施4降温 颈髓损伤可出现体温调节中枢紊乱，出现高热（达40以上）或低温（35 以下）。高热时观察体温变化；头部、大血管处放冰袋冷敷，酒精擦浴等物理降温；必要时，遵医嘱应用降温药；控制室内温度在2225左右，加大通风；保持皮肤清洁、干燥；加强口腔护理；输液、营养，纠正水、电解质酸碱平衡及营养不良。低温时，注意保温。护理措施（四）心理护理 应关心体贴病人，随时了解病人及其家属的心理变化和情绪波动，针对产生的原因进行有效的护理，鼓励病人树立起战胜病魔信心。向病人和家属解释有关治疗、护理和康复教育的目的和意义，教会病人和家属进行自我心理调节。护理

10、措施（五）健康指导教会病人及家属保持肢体于功能位；防治足下垂；定时被动活动双下肢，并按摩或理疗，针灸，也可使用CPM(肢体功能锻炼器)进行被动活动；外伤性截瘫3个月后，可练习起坐，教会病人正确起坐和使用轮椅；指导病人及家属如何翻身拍背；教会家属给病人洗澡、更换内衣的方法。护理评价病人能否自主咳嗽、排痰；病人的皮肤是否保持完整，无压疮；在他人的帮助下能否有效变换体位和移动身体，生活自理能力是否逐渐恢复。病案 刘女士，32岁，以“车祸致双下肢麻木、运动丧失8小时”入院。8小时前行走时，被迎面而来的大卡车撞倒，事后感到腰背部疼痛，活动困难，被人扶起坐后，感到疼痛加剧，双下肢麻木、不能活动。送来医院，收入骨科，经检查后诊断为L1压缩性骨折合并截瘫。经充分术前准备，于第二天进行脊髓探查减压术，手术顺利，术中发现，脊髓水肿，无断裂。手术后第三天，双下肢仍然不能活动，家属及病人有所着急，不停地询问护士及大夫。