胡大一经典病例汇编

1、病例一：胡大一的经典病例一一双心和康复典型病例（一）患者在治疗中不仅只是一个病人，不光是治疗的被动受体，同时也是治疗的参与者和决策者，患者有权利了解治疗方案，有选择符合自我意志的治疗方案的权利。在患者的选择与医生的最佳治疗方案冲突时，医生该何去何从？怎么做才是符合医学伦理学的做法？现代心脏康复医学对患者回归自然、回归生活和回归工作究竟有多重要？胡大一教授经典病例不但在临床医学和人文科学的十字路口给我们带来一些新的思维，而且给我们带来当代心脏康复医学的人文气质和全新魅力。双心和康复典型病例.尊重患者的自主权，与患者共同决策的治疗方案病例回放：患者xxx,男，1967年生，X国驻北京某机构负责人。

2、因骑自行车过程中严重心前区不适持续3小时伴恶心，于2014年1月25号急诊入院。患者是运动爱好者，常进行骑行、登山等活动，间或从事“铁人三项”运动。近一年来，在运动过程中心率A120次/分钟时感心前区不适，放射至左肩胛部、左前臂，停止活动数分钟后缓解。患者父亲在与患者同样年龄时被诊断为冠心病心绞痛，行球囊扩张后加标准内科治疗，至今无症状。患者无高血压、高血糖、高脂血症和吸烟等其他危险因素。急诊查体未见明显异常，EKG示：V8-9小q波；心肌酶学和损伤标记物示：CK-MB,cTnl超出正常范围但增加幅度不大。诊断：急性冠状动脉综合征（ACS）、非ST段抬高急性心1梗死（NSTEMI）。经充分内科

3、治疗，病情稳定后，因患者有很强烈的运动愿望，决定于2014年1月28日接受冠状动脉造影（CAG）和必要的介入治疗。CAG和PTCA前准备：这是一位完全接受西方医疗模式和伦理道德的外籍驻京办事机构患者。术前，PCI大夫给患者充分讲述了病情和当今的最佳优化治疗原则-充分知情同意（InformedContent）;患者在介入治疗同意书上也写得非常明确：StentsShouldBeAvoided.”（避免使用支架）；术前，根据胡大一主任的指示，笔者也和术者商量好：术中尽量和患者充分交流，让患者知晓每一个主要程序、讲明目前最优化治疗的得益和风险，让患者参与治疗决策（InformedContentandS

4、haredDecisionMaking）。CAG所见和PTCA过程：CAG:患者冠状动脉发育好；左回旋支近端局限性95%狭窄，左前降支第一对角支分叉处75%左右局限性狭窄；右冠状动脉无明显病变；侧枝循环良好。术中，医生反复和患者交流，并不时通过让患者看监视器上的情况，向患者反复讲明在回旋支局限性病变处放置支架的得益，但患者坚持己见，不同意支架植入。术中，每次球囊扩张时，患者均出现心率降低。在多次、短暂用球囊扩张了回旋支处病变，并觉得效果满意后，结束治疗。PTCA后：PTCA后，基于患者球囊扩张过程反复出现心率降低，移至CCU病房。10多分钟后，患者突然出现14秒左右心脏停搏，按照迷走反射处理后

5、，患者心跳回复正常，其它实验室检查结果无异常。问其感觉，患者的原话是：“Feelsobad!”-球囊扩张过程中反复心率下降以及这次迷走反射，对这个酷爱运动的患者心理上影响极大。以后康复治疗中心理支持是重点。术后第三天，患者平稳，带心理支持处方、药物处方、饮食处方、生活方式处方出院。重点的运动处方，从心脏康复开始。思索和点评尽管1948年著名的日内瓦宣言和1988年中国医务人员医德规范中都明确了医生这个职业的本质是“行善”，但这种“行善”必须是在让患者充分知情(InformedConsent)、了解最优化治疗的情况下，以充分尊重一个心智正常成年患者的自主权为前提。本例患者，因其父亲在其同样的年龄

6、患冠心病，在无支架的年代，单纯的球囊扩张后，配合药物治疗，一直无症状良好生存至今。患者可能基于自己有限的认识，术前在同意书上写下了“StentsShouldBeAvoided.。在CAG和PTCA术中，医生和患者充分交流并让患者充分知情(InformedConsent),但患者仍然拒绝支架植入，为此，医生只好提供支架植入以外当时最优化的治疗方案，是满足以上伦理道德原则的一个典范。医学本质上是一门人文科学。在我国，由于人口基数庞大，医疗卫生资源相对不足，长期以来，医生的“行善”和治疗处于主动地位。尽管从80年代开始，医学伦理学逐步被纳入各级医学生的必修课范畴，但我国仅有医学伦理学会及教育等专业委

7、员会，而各省市没有相应的专门机构，也缺乏统一和明确的要求。大多数医学院校没有专门的医学伦理道德教研室，而仅在社科部或德育教研室中成立一个小组。随着人民物质生活水平的改善和国际交流日益增多，如何加强医学生和医生的医学伦理学教育，如何在让患者充分知情、提供最优化治疗的同时，充分尊重患者自主权，是我们医疗实践中需要加强的重要环节。.双心、康复和随访过程本例中，从患者入院起就开始心理晤谈和支持，间或请了精神科医生参与，并短暂辅以抗焦虑药。出院第二天，患者开始接受心脏康复。在首次心肺功能评估过程中，当患者心率到达125bpm时，出现下壁导联ST段明显降低，幅度R2mm,停！-面对异常渴望运动和回归生活的

8、患者，我们辅以心理支持：顿抑心肌、冬眠心肌和远端微循环功能需要StepbyStep恢复，就是你血运重建后要逐步恢复的心功能。复的心理支持，度过最艰难最重要的第一阶段14天，一点一滴进步的心脏康复.患者的心率在140左右，运动过程中心电图仍无缺血性改变。康复后第16天，患者第一次到胡大一教授康复门诊随访，询问到日本北海道旅游可否滑雪？胡大一教授：支持回归生活。按时服药、注意保暖、活动时的心率不超过135bpm为限。-患者此前因渴望运动、回归生活心情急切而产生的“眉宇间锁不住的深愁”，逐步被“樱花蓿蕾初绽般的微笑”取代。0天北海道滑雪之后，患者第二次随访：要回国-他的祖国和家乡，一大家族人渴望看到

9、在心脏康复过程中不断进步的他。他在X国的医生，要了解一下中国的PCI和心脏康复。胡大一教授：带上复印病例，一路顺风。阳春三月，胡大一教授康复门诊：判若两人的患者，“灼若三月桃花般灿烂”的笑容。酷爱运动的患者，提了另一个要求：要参加秋天在北京举行的“铁人三项”比赛！胡教授：治疗、双心和康复的目的，是让你尽可能回归自然、回归工作、回归生活。运动量以心肺运动试验提供的证据为指南。患者很配合，坚持进行医护人员指导下的门诊心脏康复。金秋十月，收获的季节、康复收获的季节，最新随访信息：患者在北京国际“铁人三项比赛上，获得二等奖！总结：例患者，47岁中年男性，除其父亲同样的年龄早发冠心病外，无其他心血管病危

10、险因素。在稳定劳力型心绞痛1年后，最后在骑自行车过程中，突发ACS,NSTEMI入院。在病情稳定后，行CAG和PTCA。因术前患者明确要求不接受支架植入，造影后再次让患者知情治疗选择，被患者拒绝后，行球囊扩张后结束PTCA。球囊扩张过程中及PTCA后的迷走反射，是康复过程中心理支持的难点。患者拒绝支架，酷爱运动，对介入治疗的期望值高，介入治疗后又希望尽快恢复到以前的积极运动生活，是心脏康复的难点。一个左回旋支近端局限性95%狭窄、左前降支第一对角支分叉处75%局限性狭窄的回归NSTEMI病例、一个现代双心和心脏康复支持下未接受支架植入但很快回归自然生活、正常工作的病例。病例二：胡大一的经典病例

11、（二）罗森塔尔效应一不可忽视的治疗力量导语：2014年1月20号下午3点，我跟随胡大一教授到和睦家康复医院去看一个刚接受冠状动脉旁路移植术后的患者。在和胡大一教授、金钟一大夫走对患者进行治疗的过程中，亲眼见证了结合了罗森塔尔效应的心理处方化腐朽为神奇的力量-患者及其亲属由“眉宇间锁不住的深愁”变成“若人面桃花般灿烂”，重新燃起对生命的渴望和信心。.九死一生患者，男，43岁，伴高血压、高胆固醇血症，有吸烟习惯，患者2年前步行过天桥时出现运动中心前区不适，疼痛放射至左前臂及尺侧1个半指，休息后缓解。患者并未在意，也未主动求医。2013年12月27日，患者再次出现同样症状，到北京一家心脏专科医院就诊

12、。EKG示：胸导联、下壁导联ST段压低；心肌损伤标记物在正常范围；冠状动脉造影示左主干80%-90%狭窄，左前降支中远段40%弥漫性狭窄，左回旋支远端闭塞，左室后支闭塞。医生建议手术治疗。患者家属立即联系国内更权威的一家心脏专科医院，12月31号,患者成功进行了血运重建：左主干内乳动脉桥，其余三支静脉桥。某种程度上说患者是幸运的：在神奇的当代治疗学面前，患者在大面积心肌坏死或心脏性猝死发生之前接受权威医院近乎完美的手术，在生死线上上徘徊了一圈的生命得以被挽救。可事实是这样吗？暂时的成功治疗是否意味着健康危机的解除？.山重水复血运重建成功并未驱散患者及家人心中的阴霾，冠状动脉旁路移植术后1周入住

13、和睦家康复医院。在晤谈治疗中，患者和家属愁容满面，一脸悲戚地说了这样一番令人震惊的话：“术前术后，大夫说手术只管10年，静脉桥的更短”；“我儿子今年才42岁，这是生命中怎样的年华？术后不久，天天就以5年、10年为期限对着生命倒计时”；他有自己蒸蒸日上的事业，有自己美满的家庭，有一个12岁可爱的儿子-在父亲生病期间仍然在富有盛名的中关村xxx重点小学考了全班第二；他上面还有70多岁的父母”更令人震惊的是：“主刀大夫是我们还托了人找的，算半个熟人，术后我情不自禁伸出手，想紧握一下主刀大夫的手表示感谢，他竟然象躲避瘟疫一样缩回手，转身离去。这让我万分沮丧，是否儿子的病情太重，给医生带来了麻烦？或者我

14、儿子压根就没有救治的意义，能多活5年或者10年已经是最乐观的估计？难道我儿子剩下的时间就只能小心翼翼地等死”，百忙中的医生一个不经意的、在我国比较普遍的，完全背离医生应有的、职业的、人文意识的肢体动作，给患者及其家属带来的一种非常负面的“皮革马利翁效应”！病症固然难忍，但更可怕的冷漠-这种不经意的冷漠给患者带来的心理暗示！这种强烈的心理暗示效应，使一个接受成功手术后的患者及其家属，不但没有享有成功血运重建后的喜悦，而是从40多岁的年华开始，为生命倒计时！.柳暗花明影响患者康复的最主要原因是患者的主刀医生的不负责任的预后判断和不恰当的拒绝握手的举动，所以胡大一教授依然从心理方面着手，耐心细致的帮

15、助患者分析了目前的情况：“在没有接受手术前，你的心脏病很危险：左主干病变加三支病变，存在突发大面积心肌梗死甚至猝死的危险”，“所幸及时接受了手术，手术适应证明确，手术成功，经必要的康复后，应正常工作，享受生活”。“静脉桥只管5年、动脉桥只管10年，这种说法是片面而且不负责任的。你关键部位的内乳动脉桥,10年的畅通率是90%以上。“90%以上？”患者和其母亲不可思议的说道。胡大一教授再次强调“不错，你关键部位的内乳动脉桥，10年的畅通率是90%以上。，“你年轻，在心肌梗死发生之前接受了成功的血运重建，比任何人都应该更加自信-自信地回归自然，享受生活”在得到大一教授再次确认之后，我看到患者和他母亲

16、的眼睛由晦暗变成闪亮-对生命的信心和渴望。在开出了心理处方之后，胡大一教授又开出四个处方，“再加上以下四个康复处方，你能够更加远离对你来说本就是低概率事件的桥血管再狭窄”。“运动处方：通过医生指导下的康复计划和有氧代谢运动”“饮食处方：精细到一周可以吃几个鸡蛋”“戒烟和适量饮酒处方”“药物处方：适时调整药物剂量、提高长期服药依从性”这就是立足于“当代循证医学”，整合“疾病的社会心理效应”，大一教授“心理支持处方”和“双心门诊”的魅力。-胡大一教授立足于当代循证心脏病学，“春江潮水连海平”式浓缩当代心血管疾病康复精华的五大处方。胡大一教授：“你们先回家过一个愉快的春节。节后，继续每周两次的康复治

17、疗-尽早回归自然，回归正常生活。”笑逐颜开的患者：“原来如此！原来我们应该一起庆贺一下才对啊！。胡大一教授：“刚回了一个近90岁、纪念战胜冠心病40周年患者的贺年卡。我在他冠心病20多年的时候接诊这个患者。你好好遵从我刚才给你开的五个处方，好好享受生活。你战胜冠心病后10周年、20周年、30周年我们再庆祝！”在大一教授的鼓励中，沐浴春风、笑容“若人面桃花般灿烂”的患者及其家属满怀对未来的憧憬和渴望离开.点评此例患者短期内遇上两次危机：患者术前可能引发大面积心梗甚至猝死，按照现代心理学家奈塞尔等人的认知理论，术后患者道听途说的不对称的、错误的愈后信息和医生无意间一个很不专业、很不人性、很冷漠的肢

18、体动作，使患者极其家属产生极大的认知偏差，给患者带来极大的心理压力。在西方社会，这就是罗森塔尔等提出的心理暗示效应，跟我国的“杯弓蛇影”、“惊弓之鸟”等典故原理相同。患者此时承担沉重的心理压力和负荷，不亚于霍桑笔下红字中丁麦梅斯代尔牧师内心当时承载的痛苦。这是康复的难点所在。这是一个需要心理、药物、运动、营养和生活方式等综合康复的典型患者。康复医院的医护人员也尽全力对患者进行了充分的心理疏导。胡大一教授在开“五大处方”的过程中，发自内心地把真诚、积极关注、释疑等现代心理治疗晤谈技术发挥到极致，并运用心理学的“罗森塔尔效应”大大减少了患者的认知偏差和心理压力。2个小时的晤谈使患者和家属从心理上逐

19、步重新回归到正常状态，开始享受手术成功后的喜悦，并带着这种喜悦，表示过完“春节”后，立即参加为期半年、每周2次的康复计划。.思索中国有近3亿心血管疾病患者，不但缺少一、二、三级预防，而且目前中国的现代康复医学在心血管领域内还仅仅是一个陌生的、可望而不可及的概念-“十一五”卫生部及国家规划的、为中国培养8年制高级医生的37种教材中，没有单独的康复医学这门课程。而疾病的预防、治疗和康复，三位一体，才是完整的当代医学概念。广义的康复，始于患者和医生见面开始的心理支持，贯穿于让患者回归自然、回归现实生活的整个过程。“下医治病，上医治人”，不把患者摆在一定的社会心理环境，再好的技术，亦不过是无源之水、无

20、本之木。当代康复医学，是在充分尊重患者、让患者有尊严的基础上，医患之间充分沟通的、人文的医学；当代康复医学，又是把患者放在一定社会心理条件下的整合医学，既按照贝塔朗菲等人的系统论，把患者的健康看成一个系统工程，在此基础上整合基础、临床、社会、心理等因素在一起的系统科学。总体上减少12%非致命性心肌梗死，减少31%心脏死亡；冠心病5年粗死亡率相对危险减少59%。这就是医生指导下的当代心脏康复-一种人文的、整合的、最终让患者回归社会、回归正常的系统科学。值得庆幸和欣慰的是胡大一团队正在不遗余力地点燃一点点星星之火、正在引领中国当代真正实际意义的现代心脏康复医学-一门面对3亿中国心血管疾病患者，让患

21、者回归社会和正常生活，对医疗卫生资源乃至国民财富的分配都具有巨大影响的系统科学。病例三：胡大一经典病例（五）一一严格把握起搏器适应证导读：目前，起搏器植入是仅次于支架植入的第二位过度治疗问题。盲目植入起搏器，不但解决不了患者的问题，反而会给患者带来不必要的治疗甚至危险。通过我们双心医疗实践病例，探讨严格把握起搏器适应证问题。走进双心诊室的，是一位紧张、焦虑的老年女性患者。患者：“我从去年九月份突然晚上睡觉觉得心脏特别难受就醒了，不能躺下就坐起来，像要死了一样。就去xx医院看急诊，医生说我是心动过缓，心跳当时是三十六、七下。白天又去看心脏科医生，做了检查，包括Holter、超声心动图、验血，Ho

22、lter显示心跳最快是七八十下，最慢夜间三十六七下。后来没怎么管它就好了，我就出去旅游，就觉得没有事。今年上半年初的时候有点累，家里事特别多，装修、带着家人去旅游等。前两天又出现了这个问题，又跳得特别慢，半夜睡不着，一定要起来，难受得不得了，一个小时左右稳定一下又能够躺下了。最近，特别是上个周末开始特别没有劲，说话也没有劲。前一阵心里特别难受，吃完饭觉得怎么跳得快了，我自己一量就就五十二下，也不快，我就觉得很快。我又做了一个动态心电图。最慢三十五下，最快七十九下。去年没有这样，这一次出现了这种情况。特别没劲。已经有两个星期了，说话好像都没劲。”接下来胡教授通过询问，了解到患者血压、血糖一直正常

23、，但血脂高。平时睡觉偶尔会打鼾。胡教授：（仔细看完患者的检查后）“胆固醇高，甘油酸酯高一点。低密度脂蛋白也高。”患者：“我吃了可定（瑞舒伐他汀），血脂降下去了，但停了又上来了，我就又减半，现在吃半片。后来病情加重我就到医院看病，医生说我需要安装起搏器。然后做了心脏B超，医生说有少量反流。后来又验血。因为我不懂，半夜心脏难受像要死一样，就去看急诊。每一次做的心电图都在这里，包括验血结果以及甲状腺检查结果都在这里。”胡教授：“你心跳六七十次的时候，有过难受吗？”患者：心有时，心跳五六十次、六七十次的时候，也难受。但主要是晚上突然醒来，心跳慢的时候难受。”胡教授：“（检查完心脏后）你2013年9月就

24、发生了这个症状，有什么原因吗？工作上、生活上有什么变化吗？”患者：“九月份的时候不记得了。这一次是旅游，我们家在装修。精神科医生：“你很为装修的事很费心是吗？”患者：“这种事的确很费心。装修公司偷工减料，不认真；进度有拖拉，不得不经常到现场看，很着急。”胡教授：“你睡眠好吗？”患者：“还行，躺下就能睡着，现在老是半夜醒。”胡教授：“是睡着以后憋醒的？”患者：“对。我不敢躺下，觉得坐着好一点，有时起床去洗手间回来后就不容易睡着。去年九月份前睡觉都挺好，然后九月份难受醒了，后来又好转了。”精神科医生：“装修屋子，你接触的化学物质多吗？”患者：“没有接触什么化学物质。我每次和我爱人一同去的，只到装修

25、现场看一下，然后买点需要的东西，就离开了。”精神科医生：“你心里难受的时候做恶梦吗？”患者：“不觉得是恶梦，就难受就醒了。一般来说睡眠还行。”胡教授：“心脏没有器质性的变化。除血脂偏高点外，你也没有明显的其它心血管病危险因素，甲状腺功能也无异常。你平常觉得心率慢，夜间三十七八下没有什么危险，和症状没有什么关系。我听没有什么杂音，超声心动图提示很轻度的二尖瓣返流不是器质性病，不需要处理。现在没什么危险。你的胆固醇偏高，要继续服用降血脂药，隔一天吃一片也行。”胡教授：“我觉得像惊恐发作。你可以和精神科大夫谈一下。”患者：”九月份开始我半夜醒，发现心脏特别难受，难受得醒了，但是说不出来。觉得奄奄一息

26、，我就赶紧看急诊。急诊医生说我心跳太慢。等到了医院之后量就是四十多下，我自己量是30多下，后来在门诊检查医生说我是心动过缓。”胡教授：“她还有早搏。”精神科医生：“您亲人有这种情况吗？”患者：“没有，我妈妈心脏也偏慢，前一段时间好像心脏也有不好，但是和我症状不一样。精神科医生：“您先按照焦虑发作处理。一般是晚上难受?患者：“一般是夜里，现在这一两个星期以来白天也很难受。精神科医生：“休息好一点就能好一点。”患者家属：“她休息不好也是这个症状引起的。如果没有这个发作还挺好的。往往她醒来的时候一量都是三十多下。”患者：“反正就是觉得不行了。”精神科医生：“多长时间能过去？”精神科医生：“我给你一点

27、药试试看。”患者：“是针对心脏吗？”精神科医生：“不是，是针对植物神经紊乱的。”患者：“医生说我这种情况没有办法，医生说要安起搏器。”患者家属：“您觉得她这个症状还不是心脏功能的问题？”胡教授：“既没有器质性心脏病，又没有心脏问题。”患者：“医生总说我心跳太慢了。”胡教授：“这种心率非常安全，不会出任何问题，安了起搏器效果恰恰相反，起搏器让你心跳更快更不舒服。”患者：“我有中医的朋友说我大脑缺氧，心脏跳得太慢，会导致脑萎缩。”胡教授：“心跳慢心脏休息的时间长，回血量是充分，博出去的血液就多。心跳快的人，心脏跳得快，血回得少，博出去的也少。你这种情况足够用。你安了起搏器有可能比现在还不舒服。因为

28、好几年都没有跳到六十多次，现在跳六十多次就很难受。”患者家属：“还有医生朋友说是心脏的指挥系统不给指令。”患者：“医生还说，我这样长期下去会影响其他内脏功能，到时恢复起来就难了。”胡教授：“因为你长期适应一个偏慢的心率，是心脏节能的机制，不是一个坏事。我觉得还是开药做一些基本调整，这个药不需长期吃，但要调整。心脏预防用可定（瑞舒伐他汀）就可以了。不方便隔日吃也行。”患者认为接下来精神科医生与患者谈话还了解到患者平时近期出行就会感觉自己浑身没劲,是心脏有问题。精神科医生：“说话没有底气，行动没劲这些跟心脏没有绝对的关系，心力衰竭的人也不至于说话没底气。”胡教授：“你的心脏功能特别好。”患者：“我

29、心里放松点了。”胡教授：“我觉得第一，你心脏正常，不需安起搏器。第二，咱们往正确的方案调整，症状有改善，就服用一段时间，然后再逐步停掉。”精神科医生：“年轻时候有类似情况吗？”患者：“我年轻时候有过早搏。”胡教授：“早搏不是心脏病，因为你心脏结构和功能都没有异常。”诊断：心内科诊断：窦性心动过缓，高脂血症心理-精神科诊断：生理-心理反应处理：心理支持处方：心脏没无明显结构性病变，心功能很好。鼓励该旅游就外出旅游，该怎么生活就怎么过，但无需起搏器植入。药物处方：黛力新，调节植物神经功能；可定10mgqod,降血脂，防止动脉粥样硬化。运动处方：适当做些有氧代谢运动。随访：一周以后，电话随访结果：患

30、者把家装修等事暂时交给其亲属管理，患者症状明显缓解，准备外出旅游。点评：本例患者，除甘油三酯高和低密度脂蛋白胆固醇水平明显高外，没有心血管疾病的其它危险因素，超声心动图未发现异常，其它实验室结果也无异常。Holter提示夜间最慢心率是三十七、八次。患者多年以来心率一直就偏慢，但以前没有症状。去年九月有过夜间症状发作时心里难受、伴频死感，未经治疗，外出旅游后症状自动消失。最近夜间频发以上症状，多次到急诊和心血管门诊，除心率偏慢外，其它检查都未见异常。患者在心率是六七十次时也有同样症状。今天查体也未见异常。患者的症状和心脏无关，更像是心理反应，或轻度焦虑症状。患者最近装修屋子，精神负担重，症状发作

31、后，到医院，客观检查发现夜间心动过缓。在没有详细问诊的情况下，医生就把症状和心动过缓联系在一起，因此，反复劝说患者接受起搏器植入，并坚持认为这是唯一解决患者问题的办法。加上来自其他医生的“经常这样，会引起脑供血不足，脑萎缩”等毫无根据的错误信息，加重了患者的焦虑情绪和症状。而患者对自身心脏情况的担忧和焦虑，又加重了患者最近的“心脏症状”和消化道症状一一心脏症状发作后，同时要多次上厕所才逐渐缓解。目前，起搏器植入是仅次于支架植入的第二位过度治疗问题。北京大学人民医院接受来自全国各地因为起搏器导线感染而需要冒很大风险拨除起搏器电极的患者中，三分之二的起搏器从未工作过。不少医院和医生，一旦发现患者有

32、夜间长间歇，就仓促动员患者接受起搏器植入，更有甚者，在没有仔细问诊的情况下，甚至出现这样的套话：“植入起搏器是唯一办法，如果不植入，心脏随时可能停跳。如果你不装起搏器，请自己签字，自己负责”。这是对患者不负责任的做法。本例患者，长期心率偏慢但以前一直没有症状，患者心率在六七十次的时候，也有过症状发作。如果仅根据患者夜间间隙最长而计算出的三十七八次心率，在错误联系患者的“心脏症状”，就为患者植入起搏器，其后果是可以预测的：第一，解决不了问题，因为患者的心率长期就偏慢；第二，使患者问题恶化，患者已经适应了长期的心率偏慢，如果把起搏器的工作频率设到六七十次，夜间患者会更不适应；第三，因为问题没有解决

33、或者被起搏器恶化，会令一个本来心脏就没有问题的人，踏上无休止的找心脏专科寻医问药之路；第四：大部分医生会无休止地对患者解释：手术很成功，起搏器工作正常.唯有把患者放在一定的社会心理和生活背景中的“双心门诊”，辅以长期的对患者情况的密切追踪和随访，是正确、有效处理办法。病例四：胡大一经典病例（六）严重心悸、呼吸困难的焦虑和惊恐发作【病情回放】走进诊室的，是一位30岁、明显栗栗不安、肥胖的男性患者。不吸烟、不酗酒、睡眠不规律是典型的夜猫子。患者主诉8月份去旅行，和人有争执，当时非常生气，之后开车开了7个小时，突然就觉得心悸、胸口憋闷、呼吸困难。以后这种情况时有发生。检查后医生诊断为室性早搏。胡教授

34、：最近有犯过病吗?患者：昨天晚上喝酒之后也特别舒服。但睡觉时有时总是感觉心脏停一下、漏一下，睡不好,早上起来的时候觉得像一个小吸盘在心脏上，一抽一抽的。精神科医生：以前有过这种感觉吗？患者：以前有时候加班会出现这种感觉，一下就过去了。那天我在高速路上，突然就感觉难受得不行。心理医生：难受的时候什么感觉？患者：心悸、慌张，喘不上来气。有时突然间感觉好像大难临头、快死了。胡教授：有有效的缓解方式吗？患者：如果正好有人打电话来或者有别的事就没事了。胡教授：8月份那次生气是因为什么事？患者：我和我老婆约定在海滩上见面，我去办了一点事，20多分钟回来，就找不到她和孩子了。我就非常非常生气，因为她带着孩子

35、离开了约定的地点，又没有带手机联系不上，我急得没有办法，就报了警。我们回到酒店还在吵架，结果也不玩了，就开车回来。精神科医生：我听您说话觉得您性格挺好的。患者：和我的工作有关系，但是生活中就控制不住。胡教授：家里人有心脏有问题的吗？患者：没有。我姥姥有糖尿病，但是心脏没有问题。精神科医生：这段时间情绪怎么样？患者：我自己调节着就好一些，但是不能想，一想太多就会难受。精神科医生：平时会不会容易着急？患者：会，平时工作有突发情况的时候我感觉自己就处于焦虑状态。精神科医生：最近发作是什么频率？患者：我上次带Holter的时候早上去开会，一早上都特别难受。下午回家睡一会儿就好一些，晚上看电视也都没事。

36、精神科医生：睡眠怎么样?患者：每天睡10个小时左右，一般两三点睡，中午起来。一周锻炼3次，一次40分钟。胡教授：饮食习惯呢？患者：以肉为主，蔬菜吃得少一些。胡教授：体重最近有变化吗？患者：我2009年到2010年的时候去体检，体重是80多公斤，现在胖了10多斤。精神科医生：家庭生活方面有压力吗？患者：没有，跟小孩玩儿或者和家人相处的时候就没有问题。现在我每次难受的时候就把孩子抱起来就好了，一放下就难受。胡教授：从检查结果（心电图、心脏彩超、实验室检查结果）来看你确实存在室性早搏，但心脏超声没有提示问题，说明你心脏本身没有问题。早搏不能和心脏病划等号。你的惊恐发作经历已经给你造成了一些比较负面的

37、东西，需要用药帮你化解掉，如果治疗之后症状没有了，就不需要治疗早搏，如果还有症状我们酌情再用药。饮食处方另外，你的血糖不是理想的血糖。血脂好的胆固醇低了，甘油三酯高了，很像代谢综合征，它的主要表现是超重和肥胖，在这基础上产生一系列代谢的紊乱。这不是现在的病，但可能增加10年以后心血管病风险。运动处方对代谢综合征，你现在的突破口就是体重，你运动坚持3天不够，我们建议你一礼拜坚持5天，每天不少于30分钟。肉也减两成，每天吃到八成饱。药物处方精神科医生：是因为你长期工作压力大，长期处于焦虑状态。这几次症状出现是急性的焦虑，特别像心脏病的症状。患者：胡主任刚才一说我不是心脏病我觉得舒服多了。精神科医生

38、：你再碰到比较激动的时刻可能还会发作，是因为你长期处于慢性焦虑的状态。我建议你用罗拉，如果你再发的时候可以用药让你10分钟左右就缓解。另外，要吃抗焦虑药，大概半年左右。患者：有什么副作用?心理医生：有一点心慌、头晕，但不是每个人都有，你可以从小计量开始吃一点。患者：焦虑是思想不能控制的吗？胡教授：对，是你生理上的改变，用一些药物帮你慢慢化解。患者：之前大夫给我开硝酸甘油说难受的时候可以吃，我回去一查硝酸甘油的适应症我就吓死了。精神科医生：你平常有特别高兴的时候吗？患者：有，我就是情绪特别极端，有时候特开心，有时候特生气。精神科医生：那你不需要吃抗焦虑药，就开罗拉。售后服务一一随访：随后的几次电

39、话随访中，逐步鼓励患者进行规律的有氧代谢运动、并给予患者必要的心理支持、淡化患者对室T早搏的感觉。2月后，患者生活规律开始有序，无不适症状，感觉心情也豁然开朗。【点评】神经症性障碍是焦虑、恐惧、强迫等7种障碍的总称，在一定的社会心理效应、易感性和人格基础上发生。患者通常无器质性病变的证据，但表现为不同程度的精神和躯体症状，患者疾病痛苦感明显但社会功能保持相对正常。神经症性障碍是世界范围内患病率较高的疾病之一，年患病率为2.5-12%。根据2009年的流行病学资料，我国焦虑性障碍的时点发病率达5.6%,20-45岁为高发年龄。惊恐发作(PanicAttack),又称为急性焦虑发作，是神经症性障碍

40、的一种表现形式。惊恐发作不限于一定的环境或背景，以突发的、莫名其妙的惊恐体验伴频死感、失控感和植物神经功能障碍为特征。心悸、胸痛、气短、窒息感、头痛、眩晕等是突出的症状。这些症状通常突发突止，具有不可预测性。本例患者，是典型的焦虑、惊恐发作，患者同时又有室性早搏，是一个诊断上的陷阱，很容易把医生的临床思维导向到“心脏病”这个方向，进而产生不必要的、心脏方面的过度检查和过度治疗，除进一步增加患者的经济、心理负担外，于事无补。通过简单的、耐心的双心门诊，给患者找到了直接的、正确的、简单易行的解决方法。病例五：从病例看双心医学实践胡大一诠释医学人文本质“双心”已经成为临床医生尤其是心血管医生无法回避

41、的话题，“双心医学”彰显着这门新兴学科的快速发展和它受关注的密切程度。作为一名合格医生，应向患者提出治疗建议，客观、详细地比较不同治疗方案的优缺点和不同疗效；医生治疗时应做到三个回归：即回归“人文”、回归“临床”、回归“基本功”。本文从病例说起，由胡大一教授等多位专家解析诊疗过程中经常的误区。病例回放2012年1月18日11:30。一位52岁女性，就诊胡大一教授出诊的双心门诊。患者一进门就递给胡教授一张介绍信。“胡医生，我的病怎么看怎么不好，您的学生推荐我来找您了。”“你觉得怎么不好？”胡教授边问诊，边翻看患者的病例和以前的检查结果。“我30多岁患乳腺癌，手术化疗治愈。40多岁行子宫肌瘤手术切

42、除。平素无心脏病问题，血压、血脂、血糖都不高。从去年开始，我有时候就感觉心慌、心突突跳，还容易累。要是赶上心情好，家里没什么可操心的，我就没事儿。到医院检查，医生有我有室性早搏，每天最多时可以达到3000次，可把我吓坏了。”诊断室性早搏，无器质性心脏病，属良性早搏。患者目前心功能正常，无猝死风险。误区1患者：“听医生说室性早搏是早搏中最重的一种，一般都是心脏病重的时候才有，死亡风险很高。我这么多早搏，心脏病肯定很重，以后怎么办呢？”误区2患者：“我曾经吃过美西律，后来听有位医生说美西律可以导致死亡率增加，就不敢吃了。”误区3患者：“今年初我住院，做了超声心动图、动态心电图、抽血化验。结果医生说

43、，我的早搏不是心脏病引起的，心悸和早搏可能和情绪应激有关，没有大问题。”“医生给我开了抗焦虑药物帕罗西汀，让我一天口服1片，说是观察一下效果。我吃了一个月帕罗西汀，病情稳定下来，心悸没有了，早搏也少了。可是我担心帕罗西汀的副作用，怕把脑子吃坏了，就把药停掉了。近1年一直吃中药和经络治疗。”“这段时间家里有事儿，我又开始心悸、胸闷、憋气，24h心电图检查室性早搏达到每天1万次。发作时还出汗，四肢无力。去找原来给我看病的心内科主任，这次他还是给开了美西律，让我继续中药、经络治疗。我都照做了也不见好。我晚上睡不着觉，主任还是开的帕罗西汀。吃了一周没好转，我就把药停掉了。北京大学人民医院心脏中心胡大一

44、教授解析误区1首先，医生应明确诊断疾病和明确判断病情的发展程度，而不是不分青红皂白地告诉患者某种疾病发展的最严重后果。其次，本例患者“室性早搏”诊断明确，但实为良性早搏。生理性早搏与病理性早搏不难区分，是心内科医生基本功。生理性早搏又称为“良性”或功能性早搏，此类早搏往往不必治疗，观察一段时间可能自然消失。病理性早搏多由某些器质性心脏疾病引起，常见于冠心病心肌梗死、心肌病、心肌炎、心衰、风湿性心脏病、先天性心脏病、电解质紊乱，洋地黄和奎尼丁等药物毒副作用以及急性感染等。另外，手术、心导管检查等引起的心脏创伤均可导致早搏的发生。这类早搏可能同时存在更严重的心律失常，也可能没有预后意义。误区2首先

45、，作为一名合格医生，应向患者提出治疗建议，客观、详细地比较不同治疗方案的优缺点和不同疗效；而不是罗列治疗方案，或者生硬地告诉患者采取或不采取某种治疗方案可能产生的最坏结局。本例中医生对并非自己接诊的患者做不负责任的提示，且没有进一步处理，增加了患者的疑惑，加大了疾病造成的困扰和对医疗水平的不信任，破坏了治疗依从性，是非常不负责任的行为，医生对患者发出言论时，须谨慎。美西律在人群研究中的结果和个体的特点不能混为一谈。合理处方药物，需强调注意五个方面。第一，药物说明书中的副作用是新药上市前按照所在国相关法律规定，通过严格的临床试验程序总结出来的，而服药后产生不良反应的范围、程度和人数比例都是有明确限制的。通常只要是服药后产生的不适感或实验室检查异常，无论其是否一定与药物直接相关，都会被计入最终结果。第二，通常不良反应的发生风险极低，有些不良反