肺血栓栓塞症38例临床分析

1、肺血栓栓塞症38例临床分析肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)是指来自静脉系统(尤其是下肢和盆腔静脉)或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支，导致呼吸功能和肺循环障碍的一种疾病。是肺栓塞中最常见的一种类型，引起肺血栓栓塞症的血栓主要来源于深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)。PTE可分为大面积PTE和非大面积PTE,大面积PTE以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压v90mmHg,或较基础值下降幅度40mmHg,持续15分钟以上。PTE和DVT已经构成了世界性的重要医疗保健问题，其发生率较高，病死率亦高。随着诊疗水平的提高，PTE

2、的诊断率和治愈率不断提高。本文回顾性分析自2004年4月至2006年5月本院收治的38例PTE患者，报告如下。临床资料一般资料：PTE患者共38例，男19例，女19例，年龄1980岁，平均59.613.啰，其中40岁以下2例，分别为19岁和34岁。大面积PTE10例，非大面积PTE28例。基础疾病及危险因素：下肢深静脉血栓形成14例，下肢静脉曲张6例，高血压病18例，房颤3例，先天性心脏病2例，糖尿病2例，高脂血症16例，脂肪肝4例，恶性肿瘤4例，骨折2例，外科手术后7例，长期吸烟（20年）未戒5例，长期制动1例。首发症状：呼吸困难29例，其中6例伴一过性晕厥，1例晕厥后全身青紫、大汗淋漓、血

3、压下降，伴咯血2例，伴胸痛2例；晕厥4例，均有体循环动脉收缩压v90mmHg,其中呼吸心跳骤停1例；咳嗽4例，其中2例伴呼吸困难，1例伴胸痛，1例伴发热；胸痛1例，伴呼吸困难。体征：心跳呼吸骤停1例，体循环收缩压v90mmHg7例，发绡7例，颈静脉充盈或怒张6例，心脏听诊P2A210例，1例三尖瓣听诊区闻及田级收缩期杂音，肺部呼吸音低11例，闻及音8例，下肢肿胀9例，下肢静脉曲张5例。辅助检查：（1）D_二聚体：36例患者检查了D_二聚体（正常参考值v0.5mg/L）,0.5mg/L20mg/L29例，20mg/L5例，2例正常。（2）血气分析：31例患者检测了血气分析，25例动脉氧分压v80

4、mmHg,21例动脉二氧化碳分压v35mmHg,26例肺泡-动脉氧分压差3OmmHg。（3）心电图：34例患者做了心电图，典型SIQinTin（I导联S波变深，S波1.5mm,田导联有Q波和T波倒置）9例，右束支传导阻滞3例，II、田、aVF、V1-2导联T波低平或倒置3例，房颤3例，房早1例，室早2例，15例无明显异常。（4）超声心动图：36例患者检查了超声心电图，29例估测肺动脉收缩压）30mmHg,27例伴不同程度的三尖瓣返流，19例有右心房、室扩张，2例有心包积液，无明显异常的有4例。（5）胸部X线检查：7例患者摄胸片，4例见心影增大（其中1例见胸腔积液），3例未见异常。（6）胸部CT

5、平扫：4例见胸腔积液，1例见心影增大。（7）核素肺通气灌注扫描：检查6例患者，均可见肺段放射性分布稀疏。（8）螺旋CT肺动脉造影（CTPA）:30例患者检查CTPA,均见肺动脉血栓形成，其中25例两侧肺动脉主干和或分支多发充盈缺损：2例右肺动脉主干及分支可见栓塞：1例右下肺动脉分支多发血栓形成；1例左上肺动脉栓塞；1例左下肺动脉血栓形成。（9）肺动脉造影（DSA）：5例患者行肺动脉造影，均见肺动脉栓塞，具体部位分别为：左肺动脉主干大块栓塞；肺动脉主干扩张，多发肺动脉栓塞，部分叶及段动脉闭塞；右肺动脉栓塞；两肺动脉多发栓塞，右肺动脉血流明显减少；右下肺动脉分支多处栓塞。（10）下肢静脉彩色多普勒

6、：33例患者行下肢静脉彩色多普勒检查，12例见下肢深静脉血栓形成（其中1例伴静脉瓣功能不全），3例见下肢深静脉曲张，18例未见明显异常。（11）螺旋CT静脉造影（CTV）：5例患者检查CTV，3例见下肢静脉血栓形成，1例见下肢静脉扩张迂曲，1例正常。1.6治疗经过：3例患者在DSA肺动脉造影术中予尿激酶导管内深栓，其中1例同时行下腔静脉滤器植入术，术前已予尿激酶及东菱克栓酶溶栓、速避凝及华法令抗凝治疗，术后继予东菱克栓酶溶栓、华法令抗凝治疗，另外2例患者术后予速避凝及华法令抗凝治疗；1例行下腔静脉滤网植入术，术后予尿激酶溶栓、华法林抗凝治疗；1例患者予尿激酶溶栓，同时抗休克治疗；5例患者予尿激

7、酶溶栓，速避凝及华法令抗凝治疗；4例患者予组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓，速避凝及华法令抗凝治疗；例患者予普通肝素抗凝治疗，同时予气管插管、心肺复苏；1例患者予普通肝素及华法令抗凝治疗；17例患者予速避凝及华法令抗凝治疗；5例患者单用速避凝或华法令抗凝治疗。结果及转归1例大面积PTE患者经器官插管、心肺复苏、溶栓、抗休克等抢救无效死亡；5例患者病情恶化自动出院，其中2例大面积PTE患者经抗休克、抗凝治疗后病情无好转，2例非大面积PTE患者经抗凝治疗后病情无好转，1例非大面积PTE患者抗凝治疗后有好转，但并发代谢性脑病后病情恶化；25例患者（大面积PTE6例）治疗后临床表现好转，其中4例

8、患者治疗后复查CTPA见肺动脉血栓较前减少，9例患者复查D_二聚体较前下降，但仍0.5mg/L;7例患者（大面积PTE1例）治疗后复查CTPA未见栓塞，D一聚体降至正常或接近正常，治愈出院。讨论危险因素：引起PTE的血栓主要来自DVT,DVT与PTE共属于静脉血栓栓塞症（venousthromboembolicdisease,VTE）。血栓形成的基本条件是血液淤滞、血液高凝状态及血管内皮损伤。这些危险因素包括原发性和继发性两类。原发性常以反复静脉血栓栓塞为主要临床表现。继发性是临床常见的危险因素，多见为骨折、外科手术后、长期卧床制动、高龄、高脂血症、高血压、糖尿病等。随着医学诊疗技术的发展，心

9、导管、内窥镜、血管介入等有创检查及治疗技术的广泛开展，临床VTE的发现较前增多。本组38例患者中经超声多普勒检查发现下肢静脉血栓形成的有14例，9例患者有下肢肿胀，提示应重视下肢静脉血栓的预防和治疗。诊断：PTE的临床表现，可涉及呼吸、循环及神经等多个系统，主要取决于阻塞肺血管床范围大小、过去有无心肺疾患、血流动力学改变及其心肺功能状态，以往典型的肺栓塞三联症（呼吸困难、胸痛及咯血）仅见于不足30%的患者。本组38例患者无1例同时出现以上3种表现。首发症状以呼吸困难最多见，占76.3%（29例）。由于临床表现缺乏特异性，确诊需结合心电图、胸片、动脉血气分析等基本检查，可以初步疑诊PTE或排除其

10、他疾病。心电图往往提示右心负荷过重表现，常见SIQHITin（本组有9例，占23.7%）右心前导联及II、田、aVF5/7导联T波倒置（本组3例，占7.9%；完全性或不完全性右束支传）导（本组3例，占7.9%。）本组38例患者仅7例患者拍胸片，4例见心影增大，1例见胸腔积液，表现呈非特异性，还需结合其他检查。动脉血气分析常表现为低氧血症（25例，占65.8%，低碳）酸血症（21例，占55.3%，肺泡）-动脉血氧分压差增加（26例，占68.4%）宜尽快行D_二聚体检测，敏感性高但特异性不好，是怀疑肺栓塞诊断中的一个正式受推荐的排除手段2,若其含量低于500以g/L,可基本除外急性PTE超声心动图

11、偶尔可因发现肺动脉近端的血栓而确诊。本组有36例患者检查超声心电图，32例有肺动脉高压、右室高负荷征象，占84.2%。核素肺通气/灌注扫描是PTE重要的诊断方法，CTPA已经被用来替代其他影像学检查方法，并且在特异性方面明显优于肺通气灌注扫描1,可显示主肺动脉、左右肺动脉及其分支的血栓或栓子。本组有30例患者检查了CTPA,均见肺动脉血栓形成。肺动脉造影已为目前公认诊断PTE的金指标，但由于此项检查有创性，而危险性较大，故肺动脉造影不作为PTE诊断的常规检查方法，仅用于肺CT不能肯定诊断的病例。3.3治疗：PTE确诊后应立即治疗，包括内科治疗和介入治疗、外科治疗。内科治疗主要为溶栓和抗凝治疗，抗凝的作用是稳定静脉血栓，从而防止栓塞的发生或再发；而溶栓的作用则是溶解现存的血栓或栓塞。溶栓治疗仍是PTE治疗中最缺乏定论的问题。因此决定是否溶栓必须由主治医生视具体情况做出判断3。如果大面积PTE通过大面积阻断肺血流而引起休克，造成病人生命危险时，深栓可以降低死亡率，是必须采取的首选治疗。对于大面积PTE，介入治疗是迅速有效改善呼吸循环功能障碍的有