病历大体格式

1、出院记录姓名：杨正英性别：女年龄：69 科别：理疗科 床号1床入院日期：2017.1.15出院日期：2017.1.24住院天数：10天入院情况：患者因腰部胀痛伴双下肢麻1年，加重10天入院。患者1年前无明显诱因出现 腰 痛伴双下肢麻，呈间歇性发作，腰部活动受限，劳累后可加重，无晕厥，无畏寒、发热，无 呕心、呕吐。大小便正常。查体：T 36C P82次分、R 20/次分、BP 122/74 mm Hg。专科情况：腰部肌肉张力增高，皮温明显增高，直腿抬高试验阳性，挺腹试验阳性。左下肢放射性疼痛及麻，皮肤感觉减退，生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断；1:腰椎间盘突出 2.慢性支气管炎诊疗经过：患

2、者杨正英，女，69岁，因腰部胀痛伴双下肢麻1年，加重10天入院入院，入院后结合病史完善相关检查及查体；诊断明确后给予活血化瘀、止痛，针灸、理疗、并加强 腰部按摩及功能锻炼等康复治疗。出院诊断：1.双雕关节骨性关节炎，双侧股骨头无菌性坏死2.慢性支气管炎3.腰间盘突出出院情况：现患者腰部疼痛好转，下肢放射痛已无，查体：腰部压痛明显减轻，皮温正常， 生理反射存在，病理反射未引出。出院医嘱：嘱注意休息，加强腰部按摩及功能锻炼，避免重体力劳动，不适随诊。上级医师签名：经治医生:出院时间：2017.1.24既往史：既往有腰椎病史 6年，否认高血压及糖尿病史。平素健康状况：良好 一般，较差传染病史否认预防

3、接种史接种牛痘过敏史 无， 有过敏原：临床表现：外伤史否认手术史无系统回顾（有画近画？阳性病史应在下面空行内填写发病时间及扼要诊疗经过）呼吸系统 慢性咳嗽 修痰环血？呼吸困难？胸痛？循环系统 心悸 活动后气短汗肢水肿？心前区痛？血压增高？晕厥？消化系统 食欲减退？反酸？暧气？恶心？呕吐？腹胀？腹痛？便秘？腹泻？呕血？黑便？便血？黄疸？泌尿系统 腰痛？尿频？尿急？尿痛？排尿困难？血尿？尿量异常？夜尿增多？浮肿？造血系统 乏力？头晕？眼花？牙龈出血？鼻出血？皮下出血？骨痛？内分泌与代谢系统 食欲亢进？食欲减退？多汗？畏寒？多饮？多尿？双手振颤？性格改变？显著肥胖？明显消瘦？毛发增多？毛发月落？色素

4、沉着？性功能改变？闭经？肌肉骨骼系统游走性关节痛？关节痛，关节红肿？关节变形？肌肉痛？肌肉萎缩？神经系统 头昏？头痛？眩晕？晕厥？记忆力减退？视力障碍？失眠？意识障碍？颤动？抽搐？瘫痪？感觉异常？个人史出生地：四川省从事何种工作无 地方病地区居住情况 无冶游史无嗜烟：（无，有）约年，平均支/日。戒烟：（已未）约年嗜酒：（无，有）约年，平均次/日 戒酒：（已未）约年婚姻史结婚年龄：23岁配偶情况健康 月经及生育史初潮：14岁每次持续7 天 末次月经日期 不详 绝经年龄50 岁周期 天经量（正常 ）痛经（无，有）经期（规则V不规则）妊娠次 顺产胎 流产胎.早产胎 死产胎难产及病情：无死因死因子女及

5、其他:健康家族史父：健在患病已故，母:健在患病已故，兄弟姐妹：健康体 格 检 查T 36 C P 82 次分、R 20/次分、BP 122/ 74 mm Hg。一般状况 发育：正常，不良 超常 营养：良好 中等不良 恶病质面容：无病容急性慢性病容，其它（）表情（自如 痛苦忧虑，恐惧淡漠 ）体位：自主 评卧位 其它（） 步态：正常 不正常V神志：清楚，嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 澹妄 配合检查：合作，不合作皮肤粘膜：色泽：正常 ，潮红 苍白 紫绡 黄染 色素沉着 TOC o 1-5 h z 皮疹：无，有（类型及分布：）皮下出血：无，有（类型及分布：）毛发分布：正常 V多毛 稀疏 脱落 （部位：）温度

6、及湿度：正常，冷 干 湿 弹性：正常 V 减退 水肿：无 ，有（部位及程度：双下肢轻度）肝掌：无，有 蜘蛛痣；无，有（部位数目）其它:淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大 ，肿大（部位及特点：）头部：头颅 大小（正常，大 小） 畸形：（无，有 尖颅 方颅 变形颅）其他异常：压痛 包块 凹陷 其它：无（部位：）眼 眼睑：（正常，水肿 下垂 倒睫） 结膜：（正常， 充血 水肿 出血） 巩膜：黄染（无vt） 眼球：正常 V凸出 凹陷震颤 运动障碍 （左 右）角膜：正常V异常（左右）瞳孔：等大 V 等圆，不等 左 3.0 mm 右 3.0 mm对光反射：正常，迟钝（左右）消失（左右）其它：耳 耳廓：正常，畸形

7、 耳前痿管其它：（左右）外耳道分泌物（无，有左右性质）乳突压痛（无，有左右）听力粗试障碍无，有（左右）鼻 外形（正常，异常）其他异常：（无，有）鼻翼扇动 鼻塞 分泌物鼻窦压痛 无Vt （部位：） 其它：口唇：红润，发绡 苍白疤疹 皱裂 粘膜： 正常，异常（苍白出血点 ）齿列齐，缺牙（）田禹齿一| 一义牙腮腺导管开口：正常，异常（肿胀脓性分泌物）舌：正常饰常（舌苔仲舌震颤 向左右偏斜） 齿龈正常，肿胀溢脓出血色素沉着铅线扁桃体：无肿大咽：无充血声音：正常，嘶哑颈部： 抵抗力：无vt 颈动脉：搏动正常，搏动增强 一侧减弱（左 右）血管杂音 无 颈 静脉：正常，充盈 怒张 气管：居中，偏移（向左 向

8、右） 肝颈静脉回流征：阴性，阳性 甲状腺：正常，肿大 度 对称 左侧为主：弥漫性结节性：质软 质硬其他异常：胸部胸廓：正常疑甬状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆或凹陷（左右）心前区膨隆胸骨叩痛乳房：正常对称再常左右（男乳女化包块压痛乳头分泌物 ）肺视诊：呼吸运动正常上常：左 右（增强减弱）肋间隙：正常逃宽变窄（部位：）触诊语颤正常 而常：左右（增强减弱）胸膜摩擦感无M （部位：）皮下捻发感 无,（部位：） 叩诊正常清音异常叩诊音浊音实音（部位见图）过清音 微音肺下界肩胛线： 右10_肋间，左10_肋间移动度：右_6 cm ,左_6cm听诊：呼吸 规整的 规整呼吸音：正常异常w性质、部位描写：） 啰音：无

9、有vT性：鼾音哨笛音湿性：大中小水泡音 捻发音（部位见图） 语音传导：正常 、异常：减弱增强（部 位：）胸膜摩擦音：无vt （部位：）湿写音陋3千嘿音感宛心视诊：心前区隆起无M心尖搏动正常你见增强弥散心尖搏动位置 正常vS位（距左锁骨中线内矽卜0.5cm）其他部位搏动无W （部位：）触诊心尖搏动：正常曾强抬举感触不清震颤：无vt （部位时期）心包摩擦感：无Vt叩诊：相对浊音界：正常 ,小扩大（右左）听诊：心率：82次/分心律（齐齐绝又不齐）心音：Si正常理强减弱分裂区正常理强减弱分裂&无vt &无W A2P2左锁骨中线距前正中线 9.5cm额外心音无疑马律（舒张早期收缩期前重叠）开瓣音其他杂音

10、 无vt （描述强度、传导）周围血管无异常血管征，击音Duroziez二重杂音水冲脉毛细血管 搏动脉搏短细奇脉交替脉其他腹部 TOC o 1-5 h z 右（cm）肋间左（cm）3.03.03.0w4.55.066.5V9.5x A 范痛压痛*反跳痛肿块肝未触及通T触及：大小 cm 剑突下cm视诊：外形正常a#隆蛙腹（腹围cnD舟状尖腹胃型肠型蠕动波腹式呼吸存在 V消失脐正常V 凸出 分泌物（性质）其他异常: 无，有触诊柔软毡复肌紧张部位压痛无，有小、/反跳痛无V有（见图） 液波震颤无，有振水声无vt腹部包块无vt（部位 大小见图示特征描述：特征描述：胆囊未触及，可触及：大小 cm压痛无vtf

11、 Murphy征阴性V阳性脾：未触及触及月iJ下 cm特征描述：肾：未触及 触及：大小 硬度压痛移动度输尿管压痛点无vt （部位：）叩诊：肝浊音界（存在 小消失）肝上界位于右锁骨中线 5肋间移动性浊音无，有肾区叩痛无，有（左右）听诊：肠鸣音正常 ,进减弱消失气过水声无 vt 血管杂音无vf （部位：）生殖器未查ME常异常：肛门直肠未查常异常：脊柱四肢脊柱：正常对形（侧前后凸）棘突：压痛aW痛躇B位：腰部活动度正常受限 V 四肢正常异常畸形关节红肿 关节强直肌肉压痛肌肉萎缩下肢静脉曲张 部位及特征：L2.3.4.5压痛叩击痛神经系统月M壁反射（正常W O）肌张力（正常”J ）肌力（V级）肢体瘫痪

12、无vf （左右上下）肱二头肌反射左（正常v$ o T）右（正常of）膝腱反射左（正常W o T）右（正常v$o T）跟腱反射左（正常艰 o T）右（正常W o T）（符号T表示亢进o表示消失J表示减弱）Hoffmann征阴性4日性（左右）Babinski征阴性邛0性（左右）Kernig征阴性V 阳性（左右）其他：专科情况T 36c P 82次介、R 20/次价、BP 122/74 mm Hg。腰部肌肉张力增高，皮温明显增高, 直腿抬高试验阳性，挺腹试验阳性。皮肤感觉减退， 生理反射存在，病理反射未引出。实验室及器械检查结果心电图：ST段抬高，急性心肌缺血可能腹部彩超：未见异常心脏彩超：心包积液

13、CT:双雕关节骨性关节炎，双侧股骨头无菌性坏死DR:腰椎退行性改变，双侧股骨头无菌性坏死，双懿关节骨性关节炎 入院诊断.双雕关节骨性关节炎，双侧股骨头无菌性坏死.慢性支气管炎.腰间盘突出记录者（签字盖章）审阅者（签字盖章）记录日期：2017.1.15首次病程记录2017.1.16一：病例特点：1患者杨正英，老年女性，2.10天前无明显诱因出现腰 部胀痛伴左下肢放射痛及麻，既往有腰椎病史6年，呈间歇性发作，腰部活动受限，劳累后可加重，无晕厥，无畏寒、发 热，无呕心、呕吐。大小便正常。初步诊断：1:腰椎间盘突出诊断依据：1.腰部胀痛1年，加重10天入院。2.查体：T 36 C P 82次分、R 2

14、0/次分、 BP 122/74 mm Hg。专科情况：腰部肌肉张力增高，皮温明显增高，直腿抬高试验阳性， 挺腹试验阳性。4字试验阳性，皮肤感觉减退，生理反射存在，病理反射未引出。三：鉴别诊断：.腰椎结核：潮热，盗汗，颤红，脉细等症状。.外伤：有外伤病史，颈部疼痛剧烈，皮温升高，无放射痛及麻木。.肾结石：辅查有结石提示。四：诊疗计划：1完善相关检查，2给予活血化、止痛，针灸、理疗、运动等康复治疗并加强腰部按摩及功 能锻炼；医师签名:查房记录2017.1.16 09:00 主任医师查房记录今日曾祥盛主任医师查房：认真听取主管医生汇报病史及详细查体后指出1.患者因腰部 胀痛1年，既往有腰椎病史，此次

15、入院以腰痛，活动受限为主要表现，夜间睡觉偶有痛醒，查体：T 36 C P 82次分、 R 20/次分、BP 122/74 mm Hg。专科情况：腰 部肌肉张力增 高，皮温明显增高，直腿抬高试验阳性，挺腹试验阳性。4字试验阳性，皮肤感觉减退， 生理反射存在，病理反射未引出。辅查：心电图：ST段抬高，急性心肌缺血可能腹部彩超： 未见异常心脏彩超：心包积液 CT:双懿关节骨性关节炎，双侧股骨头无菌性坏死DR:腰椎退行性改变，双侧股骨头无菌性坏死，双懿关节骨性关节炎综上所述：诊断为“双雕关节骨性关节炎， 双侧股骨头无菌性坏死” 治疗给予给予活血化瘀、 止痛，针灸、理疗、并加强腰部按摩及功能锻炼等康复治

16、疗。已尊执。医生签名2017.1.18 9:40今日查房，患者一般情况可，诉腰 痛、活动受限较前明显缓解，有咳嗽咳痰 等症状。未诉心悸、气促，心慌、胸闷，发热、畏寒，无恶心、呕吐，无腹痛、 腹泻等不适。查体：生命体征平稳，双下肺未闻及湿罗音。心律齐，各瓣膜未闻 及杂音。腹部未查及阳性指征。双下肢无水月中。现患者病情明显好转，今给予消 炎镇咳祛痰活血等药物治疗。医生签名2017.1.20 8:55今日查房，患者一般情况可，诉腰痛，活动受限较前明显缓解，咳嗽，咳痰 症状减轻，未诉发热、畏寒，无恶心、呕吐，心慌、胸闷，心悸、气促，无腹 痛、腹泻等不适。查体：生命体征平稳，血压:120/84双下肺未闻

17、及湿罗音。心 律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹部未查及阳性指征。双下肢无水月中。今日行小针 刀松解治疗，选点，L3.4.5椎板及横突松解治疗，术后患者未诉不适，生命体征 平稳，步入病房，给以活血化瘀，抗炎等治疗，目前治疗有效，继续同前治疗，观察病情变化。医生签名2017.1.20 9:55今日查房，患者一般情况可，诉腰痛，活动受限较前明显缓解，未诉发热、 畏寒，心慌、胸闷，心悸、气促，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等不适。查体： 生命体征平稳，血压:130/84双下肺未闻及湿罗音。心律齐，各瓣膜未闻及杂音。 腹部未查及阳性指征。双下肢无水月中。现患者病情明显好转，目前治疗有效，继续同前治疗，观察病情变化

18、。医生签名2017.1.228:50今日查房，患者一般情况可，诉腰 痛仍有，活动受限 较前明显缓解，唯针刀术后部位 皮肤痛，嘱病人给以热敷处理，未诉发热、畏寒，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷， 无心悸、气促，无腹痛、腹泻等不适。查体：生命体征平稳，血压 :120/90双下肺未 闻及湿罗音。心律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹部未查及阳性指征。双下肢无水月中。现患者病情明显好转。医生签名2017.1.248:50今日查房，患者一般情况可，诉腰 痛仍有，活动受限 较前明显缓解，唯针刀术后部位 皮肤痛，嘱病人给以热敷处理，未诉发热、畏寒，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷， 无心悸、气促，无腹痛、腹泻等不适。查体：生命体征平稳，血压 :120/90双下肺未 闻及湿罗音。心律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹部未查及阳性指征。双下肢无水月中。现患者病情明显好