送检麻风病病理申请单存在的问题及其分析

1、PAGE PAGE 5送检麻风病病理申请单存在的问题及其分析高丽琴，于小兵，桑旭东浙江省皮肤病防治研究所浙江德清313200关键词麻风病；病理申请单；填写情况；问题组织病理是确诊麻风病最可靠的方法之一1，医患关系紧张时期，确诊麻风病越来越依赖检查，组织病理更显重要。病理申请单是由临床医师填写，对病理送检组织加以说明和介绍的原始文字资料，是医疗、科研、教学、法律鉴定等方面的重要资料，也是医师在诊疗过程中责任心和能力的体现。现将外院送检的麻风病病理申请单填写情况进行总结分析，报告如下。1资料与方法11资料来源收集我所病理室20012011年11年间的外院送检的麻风病病理申请单159份，送检主要目的

2、为明确诊断和分型、排除麻风病和麻风反应、以及判断复发和治愈等。12方法参考陈氏方法2,将159份病理申请单按病理编号顺序逐一进行检查，主要检查病理申请单的一般和临床项目填写情况、以及带来的后果，即增加了病理诊断过程的困难程度、诊断结果的正确性及实用性下降、有无书证价值及医学研究价值四方面进行分析。其中，病理诊断过程中的困难程度增加包括：病变定位定性诊断困难程度加大，抗酸染色操作困难和结果难以判断，需要联系临床医师或家属才能作出诊断等；病理诊断的正确性及实用性下降包括：诱导病理医师作出错误病理诊断(经上级医师复查发现)，一般情况下可不作描述性诊断的病变只能作描述性诊断，诊断报告结果延时，延时诊断

3、或无法诊断等；书证价值缺乏或下降：从法医学及法律的角度来分析，一旦发生相应案例的医疗纠纷，病理申请单的书证价值缺乏或降低，尤其是在医患关系紧张时期医院在举证中的责任和义务；缺乏医学研究价值：以后的相关研究中，病理申请单不能作为原始资料或作为材料时研究结果的真实性下降等。2结果21病理申请单项目填写情况159份病理申请单中，一般和临床项目填写不规范有151份，占9497 ，具体内容表现见表1。表1 159份病理申请单的项目填写情况填写不规范的表现份数百分比（%）无性别或年龄00无职业53.1无籍贯53.1无联系方式（地址或电话）8855.3无送检医疗机构42.5无送检日期21.3无医师签名85.

4、0无取材部位2213.8无皮疹性质7144.7无手术所见4125.8无固定液5031.4无发病时间85.0未写症状148.8未写体征2012.6未写肿块或斑块3119.5未写神经损害5735.8未写感觉和运动障碍5031.4未写出汗11974.8未写一般化验和检查9861.6未写组织液抗酸染色查菌5937.1未写诊治过程4830.2未写诊断106.3未写送检要求148.8未使用专用名词1710.7字迹潦草21.322项目填写不规范带来的后果病理申请单的一般和临床项目填写不规范或多或少带来不良后果，特别是书证价值缺乏或降低和增加了病理诊断过程的困难，具体见表2。表2 项目填写不规范带来的后果项目

5、填写不规范带来的后果份数百分比（%）病理诊断过程的困难程度增加3723.3诊断结果的正确性及实用性下降116.9书证价值缺乏或降低8150.9缺乏医学研究价值4427.7有些常规项目填写不规范的病理申请单可能同时带来不同的后果,在统计时按后果内容分别作为不同的申请单处理。3讨论随着国家法律法规的不断规范，病人维权意识的增强，在麻风病的诊断治疗上不时出现纠纷、矛盾和事故，甚至诉诸法律。组织病理在该病的诊断上扮演了“法官”的角色。病理申请单是临床医生要求病理科医生会诊的一种文书申请，是医疗卫生信息管理的重要资料 ，是病理科医师诊断分析的重要参考依据，是医疗工作的基础和医师工作质量和业务素质的具体体

6、现 。申请单的各项内容在病理诊断中都有一定价值 ，临床医师应该重视申请单的填写3。我省送检的绝大部分麻风病组织病理的诊断工作由我所承担。因为是院外送检，病人的具体情况大多只能依靠申请单上内容来了解，所以完整、规范填写病理申请单尤显重要。近11年送检病理申请单的填写不规范是一种普遍存在的现象（占9497），应引起重视。病理申请单填写不规范可导致诸多不良后果，例如有81份（50.9%）病理申请单无书证价值，倘若发生医疗纠纷，必然使医疗机构和医师本人处于极为不利的位置。填写不规范主要表现在未写出汗或皮肤干燥、一般化验和检查、联系方式、标本具体皮疹性质、组织液抗酸染色查菌、神经损害、感觉和运动障碍、以

7、及固定液等。临床表现可提供病理诊断的线索和思路，有的疾病如梅毒、结核、结节病等都可以产生和结核样型麻风相似的组织病理改变，病理诊断需结合临床表现才能判断。在查见麻风可疑图像时，可以结合临床皮损有麻木、不出汗等情况，报告为符合麻风图像。而组织液抗酸染色查菌、神经损害、感觉和运动障碍等出现阳性征象时，有明确的提示意义。一般化验和检查中的血常规、尿常规等特异性可能不明显，但反应蛋白在麻风反应，特别是型反应明显升高。病理诊断有时需联系患者详细了解病情，如有电话等可方便联系。麻风取材应选择活动性皮损如结节、丘疹、斑块、红斑、浅色斑和弥漫性浸润部位，勿在麻木区、皮损消退区或免疫区取材，因该部位活检对诊断帮

8、助不大4。写明标本具体皮疹性质如红斑、丘疹和结节等，不要写皮疹、皮损、皮肤、皮肤组织和表皮等。固定液中有95%乙醇19份、75%乙醇11份、乙醇（或酒精）7份、5%福尔马林2份和福尔马林2份,未写固定液50份，较为混乱。麻风病标本建议用中性福尔马林组织保存液或10%福尔马林组织液固定组织以保证切片质量和抗酸染色阳性率。近年来，我省新发现麻风病例有一半以上来自云贵等地外来人员，应当写明籍贯。未填写医师签名、送检日期、医疗机构和诊断等发生率少，但有时带来的不良后果更大，特别是缺乏书证价值。 针对病理申请单存在的问题，为提高病理申请单填写质量，笔者建议有必要采取以下措施：1.充分认识病理申请单的重要

9、性，送检医师应当认真、完整填写各项内容；2.加强各级医师麻风病培训，提高专业水平，了解麻风病标本取材和组织病理一些要点；3.仔细、全面的观察和了解病情，保证申请单内容的可靠性，并突出重点；4.正确运用医学术语，简明扼要、切题、符合实际，不可模棱两可，诊断名称要准确规范；5.建立质检制度和监控措施，对存在问题及时反馈给机构和个人，奖优罚劣；6.制定规范化麻风病病理申请单，标注关键项目和重要内容。只要全体麻防工作者认真对待，就可提高整体填写水平，体现出医疗文件的质量，病理诊断医师就可以更好地做出准确的诊断，更好地服务于麻风病患者。随着医学的发展，临床医生对疾病的诊治手段虽然日益增多，但麻风病还是主

10、要依赖组织病理来达到明确诊断疾病和分类的目的，而病理也必须紧密结合临床才能作出正确诊断，最大限度避免误诊或漏诊，减少和杜绝因申请单书写不当引发的医疗纠纷，并且为司法、保险调查提供真实可靠的依据。因此有必要引起各位临床医生的重视，规范填写病理申请单的各项内容，才能给病人最准确的诊断，更好地为病人服务。 参考文献1 赵辨.中国临床皮肤病学（第1版）.南京：江苏科学技术出版社，2010，480.2陈继樑，自加吉，杨雯娟，等病理申请单项目填写情况分析与研究中国医药导报，2008，5(18)：108-1093韩奇，李芝清规范填写病理申请单在病理诊断中的价值浙江临床医学，2011，13(3)：355-3564 李文忠.现代麻风病学（第1版）.上海：上海世纪出版股份有