糖尿病肾病课件(PPT 44页)

1、改善肾脏微循环，延缓糖尿病肾病进展第1页，共44页。目录糖尿病肾病发病率高，危害严重121311微循环障碍是糖尿病肾病的主要发病机制凯时靶向改善病变血管微循环第2页，共44页。中国是糖尿病高发国家近30年，我国糖尿病患病率显著增加糖尿病患病率*（%）*上述调查的方法和诊断标准并不一致中华糖尿病杂志. 2014, 6(7):447-498.第3页，共44页。33.6%糖尿病患者常并发肾脏病变全国住院糖尿病患者慢性并发症10年回顾性调查分析并发症患病率（%）中国糖尿病杂志. 2003,11(4):232-237.第4页，共44页。随着病程演进，糖尿病肾病（CN）发病率越来越高 I型糖尿病病程短于5

2、年者发病率较低，5年以后急剧升高,15-17年达高峰，25年时达25-40%1，30年时达50%，其导致的肾功能衰竭是I型糖尿病患者的主要死亡原因2II型糖尿病病程短于5年者发病率为7-10%，20-25年者发病率为20-35%，25年以上为57%31. Peter Rossing. Current Diabetes Reports, 2006, 6: 479483.2. 翁建平.临床内科杂志，2005，,2（3）：150-153.3. 向红丁. 临床内科杂志，2005，22（3）：147-149. 糖尿病肾病一旦发生，将不可逆转，肾功能呈进行性减退，最终导致终末期肾病，患者生存期只有6-7年

3、1。第5页，共44页。糖尿病肾病是导致CKD的主要病因 患病率：指某特定时间内总人口中，曾患有某病(包括新、旧病例)所占的比例发病率：在一定期间内，一定人群中某病新病例出现的频率糖尿病 肾小球肾炎 高血压 其他 肾囊肿 泌尿系疾病 患病率 糖尿病 肾小球肾炎 高血压 其他 肾囊肿 泌尿系疾病 发病率 Jun M, et al. Contrib Nephrol. 2011;170:196-208.第6页，共44页。糖尿病肾病也是终末期肾病的主要原因透析患者的病因糖尿病50.1%高血压27%肾小球肾炎13%其他10%United States Renal Data System. Annual d

4、ata report. 2000.患者数预计95% CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者数(千)第7页，共44页。目录糖尿病肾病发病率高，危害严重121311微循环障碍是糖尿病肾病的主要发病机制凯时靶向改善病变血管微循环第8页，共44页。糖尿病肾病（DN）属于微血管病变2014 ADA糖尿病指南1ADA（美国糖尿病协会）明确指出：糖尿病微血管病变包括：视网膜病变肾脏病变神经病变American Diabetes Association. Diabetes Care.

5、 2014;37 Suppl 1:S14-80第9页，共44页。糖尿病肾病：微血管病变，进而微循环障碍Nordsletten DA, et al. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2006 Jul;291(1):H296-309/ccrs/Investigators/brock正常肾脏的血液循环糖尿病肾脏正常肾脏糖尿病肾病也是微血管闭塞，微血管床减少，微血管灌流减少，微循环障碍颜色表示微循环中的血液流速第10页，共44页。微循环障碍是糖尿病肾病的重要发病机制脂质过氧化高血糖氧化应激异常糖基化炎症加重结构改变功能障碍（肾小球高滤过、高灌注）足细胞数量减少基底膜增

6、厚系膜扩张Nat Clin Pract Endocrinol Metab.2008Aug;4(8):444-52.第11页，共44页。功能障碍出现之前既已发生结构改变Cardiovasc Diabetol.2010 Sep 14;9:51.微血管病变：结构改变发生在前，功能障碍出现在后，当出现临床症状或显著功能障碍的时候，器质性病变已经存在微血管病变高血糖大血管病变动脉硬化微血管病变功能障碍结构改变结构改变“代谢记忆”功能障碍第12页，共44页。研究纳入21例II型糖尿病患者与14例正常志愿者，观察糖尿病患者的肾脏结构功能关系，结果显示：糖尿病患者肾小球系膜细胞、基质体积分数、肾小管间质体积分

7、数、肾小球毛细血管基底膜宽度、周围基底膜足突宽度与系膜表面足突宽度均显著增加J Am Soc Nephrol.2000 Sep;11(9):1667-73.糖尿病患者多伴有肾脏微血管结构异常变量糖尿病患者正常志愿者P值肾小球系膜体积分数0.45(0.29)0.18(0.17)0.001系膜基质体积分数0.28(0.32)0.10(0.21)0.001肾小管间质体积分数0.32(0.22)0.19(0.32)0.001肾小球毛细血管基底膜宽度(nm)665(0.21)361(0.14)0.001周围基底膜足突宽度(nm)892(0.33)595(0.20)0.001系膜表面足突宽度(nm)133

8、0(0.40)777(0.17)0.001第13页，共44页。病理切片显示：糖尿病肾病微血管结构异常Najafian B, et al. Diabetes Reseach and Clinical Practice, 2009, 83:1-8. 如左下图所示，肾小球毛细血管基底膜（GBM）显著增厚，系膜基质（MM）与系膜细胞（MC）数量增多 如右下图所示，肾小管基底膜（箭头）显著增厚第14页，共44页。随着微血管结构改变，蛋白尿增加，肾功能逐步恶化24小时蛋白尿总量（g）24小时蛋白尿总量（g）肾小球系膜体积分数肾小球毛细血管基底膜宽度(nm) 研究显示，随着肾小球系膜体积分数与肾小球毛细血管

9、基底膜宽度的增加，24小时蛋白尿总量也随之增加，肾功能逐步恶化。J Am Soc Nephrol.2000 Sep;11(9):1667-73.第15页，共44页。随着微血管结构改变，肌酐清除率下降，肾功能逐步恶化肌酐清除率（ml/min）肾小球系膜体积分数肌酐清除率（ml/min）肾小管间质体积分数 研究显示，随着肾小球系膜与肾小管间质体积分数的增加，肌酐清除率也随之下降，提示随着病变微血管结构的改变，肾功能也随之逐步恶化。J Am Soc Nephrol.2000 Sep;11(9):1667-73.第16页，共44页。多因素强化治疗后，糖尿病肾病的病发率仍高N Engl J Med.20

10、08 Feb 7;358(6):580-91患者比例（%）强化治疗组常规治疗组Steno-2研究（随访13.3年）结果显示，多因素强化治疗并不能很好的改善糖尿病肾病，微血管残留风险依然存在第17页，共44页。微血管病变负担依然很重，不容忽视Fioretto P, et al. Nat. Rev. Endocrinol, 2010, 6: 19-25.全球2型糖尿病患者的微血管病变负担持续增高。强化治疗对微血管病变的疗效甚微，微血管病变的负担依然很重！第18页，共44页。中华医学会肾脏病学分会.临床诊疗指南肾脏病学分册.2009.临床诊疗指南肾脏病学分册 （2009年出版）治疗糖尿病肾病还需关注

11、微循环障碍治疗糖尿病肾病应使用微循环保护剂前列腺素E等第19页，共44页。目录糖尿病肾病发病率高，危害严重121311微循环障碍是糖尿病肾病的主要发病机制凯时靶向改善病变血管微循环第20页，共44页。凯时-靶向改善微循环拮抗TXA2，抑制ET释放，解除出球动脉痉挛，降低肾小球内压，改善滤过参与RAS系统激肽系统前列腺素系统平衡，调整血压抑制血小板聚集、改善红细胞变形能力，纠正肾小球循环障碍抑制免疫复合物在基底膜的沉积，保护血管内皮细胞；干预肾小球硬化增加胃肠粘膜的血流量，减轻胃肠淤血状态，有效防止了腹水形成的因素降低尿蛋白改善肾小球微循环，改善滤过保护肾小球并减少肾小球荒废第21页，共44页。

12、凯时显著改善DN患者肾内动脉血流阻力以30例正常人为对照组，50例2型DN患者为凯时治疗组，探讨凯时对糖尿病肾病患者肾功能不全早期肾内动脉血流变化的影响阻力指数（RI）能表示肾毛细血管的阻力状态，可反映肾内动脉在糖尿病肾病不同阶段的受损程度，与糖尿病肾病病情成正相关阻力指数与对照组比较，P0.05，与用药前比较，P0.05*#*#*#北京医学. 2010;32(7):522-4第22页，共44页。凯时有效改善DN患者的血液流变学指标68例老年糖尿病肾病患者随机分为2组，PGEl组和常规治疗组，每组各34例，2组均给予糖尿病饮食和降糖药以控制血糖，PGEl组加用PGEl 10g加入生理盐水100

13、ml中静滴，1次d，2组疗程均为3周中日友好医院学. 2012;26(6):334-9与本组治疗前比较，#P0.01；*与对照组治疗后比较，P0.05#*#*#*#*#*#血液流变学指标水平第23页，共44页。凯时显著改善DN患者细胞抗氧化能力纳入94例IV期糖尿病肾病(DN)住院患者，观察前列地尔对 DN患者血清活性氧水平的影响中国临床实用医学. 2010;4(2):206P0.01P0.01P0.01超氧化物歧化酶(SOD)、谷光甘肽过氧化物酶(GSH-PX)、丙二醛(MDA)第24页，共44页。凯时显著改善早期DN患者的疗效76例早期糖尿病肾病患者，随机分对照组和治疗组。对照组采用临床常

14、规的治疗方式，治疗组在对照组的基础上加用前列地尔治疗，连续用药14。实用药物与临床. 2013;16(4):290-2治疗总有效率（%）P0.01显效：临床症状明显改善，治疗后患者24尿蛋白下降在1/2以上，肌酐清除率升高20，血肌酐、尿素氮下降40；有效：临床症状改善，24 尿蛋白下降在1/2以下，肌酐清除率升高20，血肌酐、尿素氮下降40；无效：临床症状没有明显改善甚至加重，24 尿蛋白、尿素氮无下降或持续升高，肌酐清除率无升高或持续下降。其中，总有效率=（ 显效+有效）/总例数100第25页，共44页。凯时显著改善早期DN患者的肾功能实用药物与临床. 2013;16(4):290-276

15、例早期糖尿病肾病患者，随机分对照组和治疗组。对照组采用临床常规的治疗方式，治疗组在对照组的基础上加用前列地尔治疗，连续用药14。#*#与对照组比较，*P0.05， *P0.01；与治疗前比较，#P0.05， #P0.01血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、尿白蛋白排泄率（UAER）生化指标比较第26页，共44页。凯时显著改善IV期DN患者的肾功能78例期DN患者，分为对照组和前列地尔组，比较两组治疗前及治疗3个月后的疗效中国全科医学. 2013;16(4):1388-90治疗后观察指标比较P=0.024P=0.018第27页，共44页。凯时联合依那普利显著改善早期DN的疗效及肾功能138例早期

16、DN患者，随机分为治疗组和对照组。对照组在常规治疗基础上口服依那普利10mg，治疗组在对照组治疗基础上加用前列地尔注射液10ug。旨在观察前列地尔联合依那普利治疗早期DN的疗效。 P0.01治疗前后观察指标比较注：总有效率指显效率和有效率的总和；UAER指尿微量白蛋白排泄率。 与治疗前比较*P0.01，与对照组比较，#P0.05*#中国医药导刊. 2011;13(12):2133-2134第28页，共44页。凯时延缓糖尿病肾病进展meta分析目的：评估PGE1（凯时）延缓DKD发展的利弊 方法：收集Cochrane中心注册的对照试验（Cochrane Central Register of C

17、ontrolled Trials，CENTRAL）、MEDLINE、EMBASE、中国生物医药数据库（CBM）以及参考文章列表中的随机对照试验（RCT）或准RCT，由两位作者独立评定研究质量并负责提取数据进行研究比较结果：共纳入了6项研究，包括271例糖尿病肾病患者 Wang H, et al. Cochrane Database Syst Rev.2010 May 12;(5):CD006872.第29页，共44页。凯时有效减少蛋白尿有2个研究比较了凯时+常规治疗vs常规治疗对DKD患者蛋白尿（mg/24h）的影响，结果显示凯时可显著减少蛋白尿，组间有显著统计学差异。Wang H, et a

18、l. The Cochrane Library 2010, Issue 5.第30页，共44页。凯时显著降低白蛋白尿有1个研究比较了凯时+常规治疗vs常规治疗对DKD患者白蛋白尿（g/24h）的影响，结果显示凯时可显著减少白蛋白尿，组间有显著统计学差异。Wang H, et al. The Cochrane Library 2010, Issue 5.第31页，共44页。凯时显著降低尿白蛋白排泄率有两个研究比较了凯时+常规治疗vs常规治疗对早期DKD和临床DKD患者尿白蛋白排泄率（UAER, g/min）的影响，结果显示凯时可显著降低UAER，组间有显著统计学差异。Wang H, et al.

19、 The Cochrane Library 2010, Issue 5.第32页，共44页。凯时降低肌酐，保护肾功能有4项研究分别比较了凯时+常规治疗vs常规治疗对早期DKD和临床DKD患者血清肌酐（mol/L）含量的影响，结果均显示凯时可显著减少血清肌酐含量，组间有显著统计学差异。Wang H, et al. The Cochrane Library 2010, Issue 5.第33页，共44页。凯时治疗糖尿病肾病的系统评价研究目的：对公开发表的凯时注射液治疗糖尿病肾病的文献进行Meta 分析，评价凯时注射液治疗糖尿病肾病的疗效与安全性结果：共纳入19 篇RCT，合计1153 例患者，其中

20、试验组594 例，对照组559 例。Meta 分析结果显示：凯时注射液在降低尿蛋白排泄率(UAER)、血肌酐(Scr)、尿素氨、24 h 尿蛋白定量方面均优于常规治疗组。 结论：凯时注射液治疗糖尿病肾病疗效明显优于常规治疗邱有波，等.中国循证医学杂志，2010, 10(7): 832-837.第34页，共44页。凯时降低糖肾患者尿蛋白排泄率邱有波，等.中国循证医学杂志，2010, 10(7): 832-837.第35页，共44页。凯时降低24小时尿蛋白邱有波，等.中国循证医学杂志，2010, 10(7): 832-837.第36页，共44页。凯时降低血肌酐邱有波，等.中国循证医学杂志，2010, 10(7): 832-837.第37页，共44页。凯时降低BUN邱有波，等.中国循证医学杂志，2010, 10(7): 832-837.第38页，共44页。凯时疗效持久，应用越早获益越显著共纳入428例糖尿病肾病患者，观察前列腺素E1 (PGE1) 治疗不同时期糖尿病肾病随访1年的疗效李鹏飞, 等. 南方医科大学学报. 2010,30(3):482-485.*#治疗1年后尿蛋白含量 (g/24h)*#*#*#*#*#治疗15天后尿蛋白含量 (g/24h)*#*#*#*#*#*#*#*#*#*#*P0.01, *P0.05 vs 治疗前；#P0.01, #P0.05 vs