辽宁病历书写基本规范

1、辽宁省病历书写基本规范（试行）目录 TOC o 1-5 h z 第一章基本要求 1 HYPERLINK l bookmark0 o Current Document 第二章 门（急）诊病历书写要求及内容 4 HYPERLINK l bookmark2 o Current Document 第三章住院病历书写要求及内容 5附件： HYPERLINK l bookmark28 o Current Document 病案质量评分标准（一） 49住院期间病历排列顺序 56病历书写基本规范（2010年版）57医疗机构病历管理规定（2013年版）73辽宁省病历书写基本规范（试行）遵照卫生部病历书写基本规范

2、（试行），结合我省具体情况,制定辽宁省病历书写基本规范（试行）。第一章基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符 号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病 历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊1断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理 形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水（禁用圆珠笔），门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑圆珠笔。第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。可以使用通用的外文缩写和无正式中文译名的外文医学名词（

3、以人民卫生出版社出版的英汉医学词汇为准）。医学术语和概念要准确。语句中的数字一 律用阿拉伯数字表不。第六条 病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通 顺、标点正确、层次分明、重点突出。表达要明确、客观，不可含糊 其辞或主观推断。 书写过程中出现错字时，应当用原笔双横线划在错字上，改动医师盖章，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹。各项记录必须有完整的记录时间，按 年、月、日、时”顺序书 写，按24小时制书写。每页标明患者姓名、住院号及页码。计量单 位一律采用中华人民共和国法定计量单位。长度：米、分米、厘米、 毫米、微米；容量：升、毫升；重量：千克、克、毫克、微克；血压 的单位

4、一律使用毫米汞柱（mmHg）。第七条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签 名。均须用正楷签署全名，不得用草书或外文签名，更不能只签一个 姓代替全名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。对病历和各项记录的修改一律用红笔。修改时，应当注明修改日 期，修改人员签名，并保持原记录清楚、 可辨。出院记录、死亡记录、 死亡病例讨论记录须有主治医师以上的医师签字。第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病

5、历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6小时内据实补记，并加以注明。第十条凡具备完全民事行为能力的患者入院时要填写知情选择书。”（见附件三）由其自愿指定病情的被告知者和医疗活动同意书签署者。对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等） ，应当由患者本人或其委托代理人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或 近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的

6、， 应当将有关情况通知 知情选择书”中所确定的被告知者。第二章 门（急）诊病历书写要求及内容第十一条 门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封 面）病历记录、化验单（检查报告）医学影像检查资料等。第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等 项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位 或住址、药物过敏史等项目。第十三条 门（急）诊病历分为初诊病历和复诊病历。不论初、 复诊，在记录时间栏内，均要求记录 年、月、日”，急诊者要记录到 分，时间以24小时制记录。初诊病历的内容应当包括：就诊时间、 科别、主

7、诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗 意见和医师签名等。复诊病历的内容应当包括：就诊时间、科别、主 诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断治疗处理意见和医 师签名等。第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及 时完成。第十五条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观 察室的患者，应当建立急诊观察病历，书写留观期间的观察记录。内容包括体温单、入室记录、病程记录、辅助检查报告、护理记录、医 嘱单。入室记录在 6小时内完成，病程记录中要有上级医师意见和出 室前病程记录，病程记录时间根据病情确定，每班至少记录一次。第三章住院病历书写要求及内容

8、第十六条 住院病历内容包括住院病案首页（填写说明见附件 一）、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检查报告）医学影象检查 资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及 手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）病 程记录（含抢救记录）疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房 记录、死亡病例讨论记录等。住院志、首次病程记录、阶段小结、转 科记录、交接班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨 论记录必须由住院医师以上的医生书写。第十七条 住院志是指患者入院后， 由经治医师通过问诊、 查体、 辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住 院志的书写

9、形式分为入院记录、一般病历、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、 24小时内入院死亡记录。入院记录、一般病历、 再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录 应当于患者死亡后 24小时内完成。第十八条 入院记录和一般病历的书写内容和要求。一、入院记录的内容和要求。入院记录由住院医师书写。内容包括：一般情况、病史（主诉、 现病史、既往史、个人史和家族史）体格检查、辅助检查、初步诊断 和医师签名。（一）一般情况：内容包括姓名、性别、年龄、职业、民族、婚 姻状况、出生地、入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉：

10、指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续的 时间。主诉多于一项者，按发生的先后次序列出，并记录每个症状的 持续时间，要求文字精炼。（三）现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详 细情况，应当按时间顺序书写，要围绕主诉进行描写。内容包括：发 病情况，主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状，发病后诊疗经 过及结果，睡眠、饮食、大小便、精神、体力等一般情况的变化，以 及与鉴别诊断有关的阴性资料等。与现病关系密切的病史，虽然年代 久远亦应详细记述。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾 病情况，可在现病史后按主次顺序分段予以记录。（四）既往史：指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一

11、 般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、 药物过敏史等。（五）个人史（包括月经史、婚姻史和生育史）：要记录出生地、6迁徙史、有无烟酒嗜好，必要时应记录特殊嗜好、饮食习惯、职业及 工作环境、不洁性交史、冶游史、以及性格和精神创伤史等情况。婚 姻史应记录结婚年龄、配偶情况，必要时记录婚姻关系是否和睦等。女性病人要记录月经史和生育史。月经史应记录初潮年龄、 行经天数、月经周期、末次月经时间（或绝经年龄），记录方式为：初潮年龄=行经期（天数）月经周期（天数）末次月经时间（年、月、日）或绝经年龄还应酌情记录月经的量、色，有无血块、痛经、白带等情况。生育史应当记录妊娠、 生育和流产

12、次数（可按孕n、产n、流产n” 格式记录）及计划生育状况等。（六）家族史：要记录父母、兄弟姐妹及子女等主要家庭成员的 健康状况，若已死亡，应记录死亡年龄和原因。应记录家族中有无肝 炎、结核、性病等传染性疾病。对于溃疡病、高血压病、糖尿病、癌 肿、血液病、肾脏病、结缔组织病、免疫缺陷病和精神疾病等家族性 疾病或有遗传倾向的疾病，需要问明两系三代亲属中有无类似疾病， 必要时绘出家系图。既往史、个人史、家族史要按规范书写，不得用无参考价值”、无特殊记载”等省略语。（七）体格检查：应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其五官，颈部，胸部（

13、胸廓、肺部、心脏、血管） ， 腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（八）专科检查：应当根据不同专科的需要记录专科的特殊情况, 记录时必须全面详细。（九）辅助检查指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其 结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作的检查，应当写 明该医疗机构的名称。（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所 作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。患两种以上疾病, 要每行写一种疾病，不可在一行内连续写多个病名。（十一）书写入院记录的医师签名。（十二）确定诊断、修订诊断和补充诊断：确定诊断即入院诊断, 是指上级医师第一次查房时确定

14、的诊断表述，确诊日期是指上级医师第一次查房的日期，确诊医师是指查房的上级医师。确定诊断必须与 查房记录中的诊断一致。修订诊断是指对确定诊断所作的更正。补充诊断是指住院期间新发现的其他疾病诊断。修订诊断和补充诊断必须在相应的病程记录中找到依据。入院记录的格式如下：入 院 记 录姓名 性别 年龄 民族 婚姻 出生地 职业入院时间记录时间病史陈述者病史主诉：现病史：既往史：个人史：家族史：体格检查专科检查：辅助检查：初步诊断：1、2、医师签名：确定诊断：确诊日期：确诊医师：修订诊断：修订日期：修订医师：补充诊断：补充日期：补充医师:二、一般病历书写内容及格式 （见附件二）第十九条再次或多次入院记录是

15、指患者因再次或多次住入同 一医疗机构时书写的记录，其内容及要求基本同入院记录。格式如下：第次入院记录姓名 性别 年龄 民族 婚姻 出生地 职业入院时间记录时间病史陈述者第一次入出院日期：第一次入院诊断：第义次入出院日期：第X次出院诊断：病 史主诉：同入院记录。现病史：要求首先对以往历次住院的情况作综合摘要，然后书写上次出院后至本次入院前的情况。（下略）第二十条24小时入出院记录，患者入院不足 24小时出院的, 可以书写24小时内入出院记录。1024小时入出院记录患者 姓名 性别 年龄 职业入院日期：出院日期：主诉：入院时情况：入院诊断：诊疗经过：出院时情况：出院诊断：出院医嘱：医师签名：24小

16、时死亡第二十一条24小时入院死亡记录，患者入院不足 的，可以书写24小时内入院死亡记录。24小时入院死亡记录患者 姓名 性别年龄 职业入院时间：11死亡时间：（具体到分）主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）死亡原因：死亡诊断：医师签名：第二十二条 病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗 过程所进行的连续性记录。内容包括：1、患者的病情变化情况、病人自觉症状、心理活动、睡眠、饮 食情况的变化，原有症状、体征的变化和新症状的出现，并发症的发 生并分析其临床意义。2、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊 意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、

17、医嘱更改及理 由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。3、诊断的探讨及诊断依据和修正诊断的探讨。记录法定传染病 的疫情报告情况。第二十三条 病程记录的内容及要求。（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书12写的第一次病程记录， 应当在患者入院后 8小时内完成。首次病程记 录的内容包括：病例特点，诊断、诊断依据及鉴别诊断和诊疗计划。病例特点：性别、年龄、职业等；病史（六个要素）；阳性体征和具有鉴别诊断意义的阴性体征；阳性辅助检查结果和具有鉴别诊断价值的阴性辅助检查结果。诊断、诊断依据及必要的鉴别诊断：按主次顺序记录诊断及其依据，并与需要鉴别的疾病进行鉴别分析。诊疗计划：原则和主要的具

18、体处理措施。（二）日常病程记录 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、 连续性记录。由医师书写， 也可以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体 内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少 3天记录一次病程记录。对病情稳定 的慢性病患者，至少 5天记录一次病程记录。新入院、手术后病人应 连续记录3天。（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊 断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。1、主治医师查房记录：（

19、1）首次查房：病危者入院后当天完成，病重者次日完成，一 般病人首次查房不得超过 48小时。内容包括：对病史和体征的必要13更正或补充；对诊断、诊断依据的全面系统的陈述和必要的鉴别诊断；以及诊疗计划。(2)日常查房：病情需要时随时查房，病危者每天至少1次,病重者3天内至少1次，病情稳 定者1周内至少1次。2、主任医师查房记录：诊断不清、治疗不顺的疑难危重病例，或有教学价值的病例，必须及时请科主任或具有副高级以上职称的医师查房。查房的时间间隔视具体情况而定， 需要时随时查房，一般病例每两周至少要记录一次 副高职以上医师的诊疗意见。以上查房要求节假日、双休日不例外。提倡上级医师亲自记录自己的查房意见

20、。若下级医师记录，上级医师应审阅、修改、签字。上级医师查房印章的尺寸为 6.5 0.8cm样式为：查房记录在 查房记录”前的空白处填写“x和生任”、“x在任医师“XXL任医师”或、“X，台医师(四)病例讨论记录 是指由科主任或具有副主任医师以上专业 技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确 切病例讨论的记录。格式如下：病例讨论记录讨论日期:14主持人及参加人员的姓名和专业技术职务:每人的讨论意见：科室综合意见：记录者签名：（五）交（接）班记录 是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；

21、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。格式如下：交（接）班记录姓名 性别 年龄入院日期交班（或接班）日期主诉入院时情况入院诊断诊疗经过目前情况目前诊断交班注意事项（或接班诊疗计划）15医师签名:（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外，但应有转出时的病程记录）；转入记录由转入科室医师于患者转入后 24小时内完成。格式如下：转出（入）记录姓名性别年龄入院日期转出（或转入）日期主诉入院情况入院诊断诊疗经过目前情况目前诊断转科目的及注意

22、事项（或转入诊疗计划）医师签名（七）阶段小结 是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。交（接）班记录、转出（入）记录可代替阶段小 结。格式如下:16阶段小结姓名：性别：年龄：入院日期：主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过：目前情况：（延续住院的原因）目前诊断：诊疗计划：医师签名：（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。 要有抢救记录”的标题。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。（九）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他 科室或者其他医疗机构协助诊疗时，就填写会诊申请单。分别由申

23、请 医师和会诊医师书写的记录。会诊后要由会诊医师将会诊意见直接记录在病程记录上。一般会诊24小时内完成。急会诊应在申请单左上角用红笔标明 急”字，要求三十分钟内到场。紧急会诊电话通知，会 诊医师应立即到场。会诊申请单由经治医师书写，主治医师审签，院17外会诊尚需经科主任或院医务科审签。会诊时，经治医师和相应的上级医师应陪同，并详细介绍病史。会诊医师要详细检查，共同商讨，明确提出会诊意见，若需转科或转院，应写明具体时间和联系人。会诊意见记录：应当有会诊意见，会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。请 x X科会诊日期：姓名： 性别： 年龄：简要介绍本科病情及诊疗经过：所出现

24、的他科症状、体征、有关检查结果及初步意见：请求x科会诊的目的。申请会诊医师签名会 诊 记 录日期姓名 性别 年龄会诊意见及诊断处理意见会诊医师签名（十）术前小结 是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。急诊手术来不及书写术前小结者，可在术后记录中写明术18前情况、术前诊断和手术指征。格式如下:术 前 小结姓名 性别 年龄术前诊断诊断依据手术指征拟施手术名称和方式拟施麻醉方式注意事项医师签名（十一）术前讨论：是指因患者病情较重较复杂或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。甲类以上的手术，探查性手术或对年老体弱、合并其他重要疾病及有

25、其他特殊情况者均需要讨论。讨论内容:手术指征、手术方案、术 BFQ前准备情况、可能出现的问题及防范措施等。要记录参加讨论者的发言内容。急诊手术来不及书写术前讨论记录者，可在术后记录中写明术前情况、术前诊断和手术指征。格式如下：术前讨论记录姓名 性别 年龄讨论日期19参加讨论者的姓名和专业技术职务术前诊断诊断依据手术指征手术方案术前准备术中可能发生的情况及防范措施拟施手术名称拟施麻醉方式记录者的签名（十二）麻醉医师术前查房记录术前第一天要求麻醉医师查看 病人并写查房记录。麻醉医师术前查房记录日期姓名性别年龄目前诊断简要病史及诊断依据目前情况（术前应注意事项及异常辅助检查结果）麻醉禁忌症及适应症麻

26、醉医师签名（十三）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过20及处理措施的记录。麻醉记录另页记录，麻醉期间用药及处理必须体 现在医嘱单或专页记录单上。(十四)手术记录 是指手术者书写的反映手术一般情况、手术 经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后 24小时内完 成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录的内容如下：1、一般项目：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、手术日 期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术开始时间、终止时间、术 者、助手、护士、麻醉方法、麻醉药物和剂量、施麻醉者、送检标本 等。2、手术方式与步骤(必要时可以绘模式图)：(1)手术时患者的体位，皮

27、肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口部位、 方向、长度，手术入路，解剖层次，止血方式。(2)探查经过，主要病变的部位、大小、与邻近脏器或组织的关系。 肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大等情况。如与临床诊断不符合时， 更应详细记录。(3)离断、切除病变组织或脏器的名称及范围，修补、重建组织与脏器的名称，吻合口的大小，缝合方法，缝线的种类与规格，特殊补 片或移植物的种类、 来源与规格，引流材料的名称、数目和放置部位， 吸引物的性质及数量，创口处理方式等。3、切除肿块的大小、剖面情况，脓液、渗液的量，手术标本的21去向，送做化验、培养、病理检查的标本的名称及肉眼所见情况。4、患者的术中情况：如生命指标有无变化

28、，出血量、输血量、 输液量，特殊处理和抢救情况。5、术中麻醉情况，麻醉效果是否满意。6、敷料及器械的清点情况。7、术中使用的特殊置换物、器材等，要将其名称、型号、产地、 使用期限等说明贴在病历上备查。手术记录（另页）姓名 性别 年龄 科别 病房 住院号手术日期：年月日术前诊断术后诊断手术名称术者及助手姓名麻醉方法麻醉用药麻醉师姓名手术开始、终止时间手术经过、术中出现情况及处理医师签名22（十五）手术护理记录 是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号） 、手术日期、手术名称、术中护理情况、

29、所用各种器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名等。清点时如发现器械、敷料的数量与术前不符， 护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录 备注”栏内注明，并由手术医师签名（见 附件四）。（十六）术后病程记录，在横行适中位置标明术后记录第一次术后记录由手术者或第一助手，术后即时完成。术后病程记录日期手术时间麻醉方式手术方式手术简要经过术中诊断术后处理措施术后应当特别注意观察的事项师签名第二十四条 手术知情同意书是指手术前，经治医师向患者告23知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。手术同意书（另页）姓名 性别 年龄 住院号床号术前诊断：手术名

30、称：麻醉方法：手术日期：手术前估计（手术风险）术中、术后可能出现并发症：患者（或委托人）签名：年 月 日时分医师签名：年 月 日时分第二十五条特殊检查、特殊治疗同意书 是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。特殊检查（治疗）同意书（另页）姓名： 性别： 年龄：住院号：床号：诊断：特殊检查（治疗）项目名称：特殊检查治疗的目的：并发症及风险:患者（或委托人）签名：年月日时分医师签名：年月日时分第二十六条出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。出院记录（另页）一般项目 姓名性别

31、年龄住院号入院日期出院日期入院时情况（包括主诉、简要病史、主要体格检查、辅助检查）入院诊断诊治经过出院情况出院诊断出院医嘱医师签名注：转院、自动出院必须注明治疗结果 （正常产也要写出院记录） 医师签名等。门诊随访要求写明具体的内容和随诊的时间。第二十七条死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。死亡记录（另页）25一般项目姓名性别年龄住院号入院时间入院诊断死亡时间死亡诊断死亡原因入院时情况及诊疗经过抢救经过医师签名第二十八条 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分

32、析的记录。参加者发言记录，重点记录诊断意见、 死亡原因分析、抢救措施、经验总结、国内外对本病在诊治上的先进 成果和方法等。主持人的总结意见。死亡病历讨论记录（另页）一般项目姓名性别年龄住院号讨论日期主持人及参加人员姓名专业技术职务讨论意见主持人综合意见记录医师签名25第二十九条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。为保证医嘱单的真实性和准确性，要求医嘱单必须由经治医师亲自填写。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注 明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注 取消”字样 并签名。医嘱的内容：包括医嘱的

33、日期、时间、护理级别、隔离种类、饮 食、体位、各种检查和治疗、药物的名称、剂量和用法、医师和护士 的签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达 口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补 记医嘱。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号） 页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、 执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行 时间、执行护士签名等。1、书写要求:(1)药名用英文、拉丁、中文、不许用化学分子式。(2)可用全药名或规定的缩写药名，不可自编缩

34、写药名。(3)液体药须写浓度，合剂可不写浓度。(4)药名前应标明剂型，但一般常用药可以省略。(5)液体以毫升(ml)表示，固体以克(g)或毫克(mg)、微克(科力表示，以克为单位时，可省略克字不写，如1.0g即1.0。(6)每项医嘱写两行，第一行为药品名和剂量，第二行为使用方法，要求写在后半部。(7)静脉给药并数种药联用时，先写溶药的溶液，后按主次顺序排写药名。用法另起一行，并标明滴数。(8)每项医嘱之前，填写日期、时间、医嘱之后签名。同时开三次以上医嘱时，时间、签名可用“代替，不许空格不写。也不可用“，代替。最后一项医嘱同最前项医嘱一样，还要填写具体日期、 时间及签名，不要一直用“代替，签全

35、名，在格内横写。(9)同时用数种药时，每种药均应分别写明用法，不许将数种药并列，最后只写一个用法。(10)凡需做试验的医嘱，应记录在临时医嘱单上，医生在试敏 药物的后面划兰色。“()”。试敏后由操作者等二人判定结果，用红色“卡-”号记录在“()”中，二人分别用蓝黑墨水笔签全名。(11)取消医嘱在医嘱单上的执行时间栏内以红色标志取消”字样。 2、书写顺序：28各种医嘱，用药应按一定顺序排列。(1)先一般后特殊：即护理级别、饮食、体位、吸氧等写在前面，各种药物排列在后。(2)先全身用药后局部用药。(3)先主药后次药。(4)普通病房先定西药后写中药，中医病房或以中医为主的病种，可先写中药后写西药。(

36、5)按静脉、肌肉(皮下)口服顺序先后排列。(6)先固定后备用医嘱(即 sos、prn)。3、整理医嘱：(1)凡属更改过多或有效的医嘱分散在两页以上时，为了一目 了然，防止差错，应整理医嘱。(2)原则上应另开一页，亦可酌情在同一页整理。在原医嘱末 项的下方，用红笔划一横线隔开，表示上面的医嘱作废。(3)医嘱栏内的红线下以兰色墨水写整理医嘱”四字，并写明整理日期、时间。整理后医嘱不以原医嘱时间为序，应按第 2项书写 顺序的规定书写。 医嘱的起始时间仍写原医嘱时间，不写整理医嘱的 时间，签名写整理人的姓名，不写原医嘱人的姓名。4、转科或手术时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线表示以前 医嘱一律作废；线

37、下正中用篮笔标明转科医嘱”、术后医嘱”及日期。295、医嘱必须经医师签名后方可生效。护士一般不执行口头医嘱， 在抢救或手术过程中医师下达的口头医嘱，护士必须复诵一遍，双方 确认无误后方可执行，并应及时补记。6、执行门急诊医嘱时，护士应在相应医嘱项目的右下方记录时 间及签全名。第三十条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、 检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或 病案号）检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名。化验报告 单应按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐；要标记所有检查及化验单的报告单，项目名称正常者用兰黑墨水笔标记；异常者用红色墨水笔或圆 珠笔。其他检查报告单应分门

38、别类另纸粘贴。第三十一条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者 姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）日期、手术 后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液体量、体重、 住院周数等，因故外出未测体温者，在相应栏内用蓝黑墨水填写离院”二字（具体填写方法执行省规范）。第三十二条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理 记录。白班、夜班均用蓝黑墨水记录。书写护理记录的人员必须为取 得中华人民共和国护士执业证书的注册护士。见习护士、进修护 士必须在本院护士指导下完成记录并分别签字。注册护士/见习护30一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期 间护理过程的客观

39、记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或 病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措 施和效果、护士签名等。1、记录时间：一级护理根据病情需要随时记录，每天至少一次； 二级护理每周至少记录二次；三级护理每周至少记录一次，病情变化 随时记录。当日手术、次日手术、转入、新入患者要做记录，本班次 内完成。2、护理记录由责任护士完成，责任护士不在，病情发生变化时， 由值班护士记录。危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期 间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理 特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间

40、、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等 病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟 （按照 省标”的特殊护理记录单记录）。书写危重患者护理记录单，不 用记录一般患者护理记录。般患者护理记录（另页）记录时间（月、日、时、分）31护理过程的客观记录护士签名附件：一、住院病案首页填写说明二、一般病历书写内容及格式三、患者知情选择书四、手术护理记录五、病案质量评分标准六、住院期间病历排列顺序七、出院病案排列顺序附件一住院病案首页填写说明一、住院病案首页填写说明（转载卫医发2001286号文）（一）凡栏目中有 “口音，需要在“匚内填写适当数字。栏目中没有可填内容者，填 写“一：如联系人没

41、有电话，在电话处填写“一：（二）医疗付款方式分为：1社会基本医疗保险。2公费医疗。3 大病统筹。4商业保险。5自费医疗6其他。应在“匚内填写相应阿拉 伯数字。（三）职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、职员、教师、 记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休等。不可32把农民及小商贩者填为无职业者。（四）身份证号：除无身份证号或因其他特殊情况而无法采集者 外，住院病人入院时由住院处负责，如实填写身份证号。急诊抢救入 院的病人由主管的住院医师负责填写。（五）工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。若无工作单位，填写 “一：（六）户口地址：按户口所在地填写。（七）转科科别：如果超

42、过一次以上的转科，用连接表示。（八）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如： 2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住院天数为 3天。（九）门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。（十）入院时情况：1、危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即 进行抢救的。2、急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤， 须立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的。3、一般：指除危、急情况以外的其它情况。（十一）入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的 诊断。（十二）入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。33（十三）出院诊断：

43、指病人出院时主治医师所做的最后诊断。1、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医 疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是产科的主要并发症或伴随疾病。2、其它诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊 断。（十四）医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括 在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在院内感染栏目中还要重复填写， 但不必编码。医院感染的标准按卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知（卫医发20012号）执行。（十五）病理诊断：指各

44、种活检、细胞学检查及尸检的诊断。（十六）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起 中毒的物质，如：意外触电、房子着火、公路上汽车翻车、误服药物 中毒。不可以笼统填写车祸、外伤等。（十七）治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。 当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切 除术，胃壁I型切除术。如果疾病症状消失， 功能只受到轻微的损害， 仍可以计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。（十八）好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。（十九）未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。（二十）死亡：指住院病人的死亡，包括未办理住院手续而实际 上已收容入院的

45、死亡者。（二十一）其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及 其他原因而离院的病人。（二十二）ICD-10 :指国际疾病分类第十版。（二十三）药物过敏：须在栏内用红色钢笔填写具体的过敏药物 名称，不得空项或填错。（二十四）HbsAg :乙型肝炎表面抗原。（二十五）HCV-Ab :丙型肝炎病毒抗体。（二十六）HIV-Ab :获得性人类免疫缺陷病毒抗体。（二十七）输血反应：指输血后一切不适的临床表现。（二十八）诊断符合情况：1、符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或 相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计 为符合。2、不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个

46、不相符合。3、不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而 无法做出判别的。4、临床与病理：病理诊断与出院诊断符合与否的标准如下：（1）出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为35符合（2）出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性 感染，均视为符合。（3）病理诊断与临床前三诊断其中之一相符计为符合。（4）指病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。（二十九）抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过），无记录者不按抢救计算。抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败

47、而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最 后一次为抢救失败。（三十）医师签名：1、医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在部分实行主治医师负责制的三级医院中， 病案首页中 科主任”栏签名可 由科主任指定的主管病房的主治医师或副主任医师以上人员代签。其他级别的医院必须由科主任亲自签名。2、进修医师：对于没有进修医师的医院病案首页可以不印刷或不填写。3、编码员：指负责病案编目的分类人员。（三H一）手术、操作编码：指ICD-9-CM3的编码。36（三十二）手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断 及治疗性操作）名称。（三十三）麻

48、醉方式：如全麻、局麻、硬膜外麻醉等。（三十四）切口愈合等级：如下：切口分级切口等级/愈合类别解 释I级切口I /甲无菌切口 /切口愈合良好I /乙无菌切口 /切口愈合欠佳I /丙无菌切口 /切口化脓口级切口口 /甲沾染切口 /切口愈合良好口 /乙沾染切口 /切口愈合欠佳口 /丙沾染切口 /切口化脓w级切口皿/甲感染切口 /切口愈合良好皿/乙感染切口 /切口愈合欠佳W/丙感染切口 /切口化脓（三十五）随诊：指需要随诊的病案，由医师根据情况指定出随诊时间。（三十六）示教病例：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以 便医师查找使用（三十七）病案质量：按医院评审标准评定。（三十八）首页上的签名制度：病

49、人出院后， 24小时内（最长不超 过三天）主治医师要完成检查全病案内容后签名的工作；病人出院后72小时内（死亡病历一周内），专业级主任要在检查病案内容（包括各 项特殊检查资料的回报）后签名，标示病案已完成并上交到病案室归 档，以后对病案内容任何人不得随意更改。附件二一般病历（又称大病历）的书写内容及格式由实习医师（新住院医师、进修医师，研究生需临床补课时）书写，要求于病人住院后 24小时完成。一 般病历姓名 性别年龄民族婚姻出生地 职业入院时间 记录时间病史陈述者主诉：现病史：既往史：1、既往史健康状况：2、急性传染病、地方病、职业病史、预防接种史；3B3、手术、外伤、中毒及输血史；4、过敏史

50、；5、系统回顾(1)呼吸系统：有无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。(2)循环系统：有无心慌、气短、紫绢、心前区疼、下肢水肿 及高血压史。(3)消化系统：有无食欲不振、反酸、暧气、吞咽困难、呕吐、 腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。(4)泌尿生殖系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多 以及颜面浮肿史。(5)血液系统：有无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻蚓、 齿龈出血史。(6)内分泌及代谢：有无发育畸形，性功能改变，第二性征变 化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多 饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。(7)运动骨骼系统：有无红、肿、热、痛和活动障碍史。(8

51、)神经系统：有无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障 碍、肢体痉挛及瘫痪史。个人史(月经及婚育史)：家族史：体格检查39般情况：体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压（BP）发育（正常、异常、欠佳），营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖），体位（自动、被动、强迫体位、辗转不安），步态，面部表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急（慢）性病容或特殊面容）。神志（清醒、淡漠、模糊、嗜睡、澹妄、昏迷、其他精神意识状态及合作程度）。皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绢、黄染、色素增加）温度、湿度、弹性，有无水肿、皮疹、瘀点、紫瘢、皮下结节、肿块、 蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕，毛发的生长及分布。淋巴结：全身或局部淋巴

52、结有无肿大（部位、大小、数目、硬度、活动或粘连情况，局部皮肤有无红肿、波动、压痛、痿管、疤痕等） ，头部及其器官：头颅：大小、形状、有无结节、肿块、压痛、瘢痕。头发（量、色泽、分布）。眼：眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下 垂）眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤） ，结膜（充血、水肿、 苍白、出血、滤泡），巩膜（黄染），角膜（云翳、白斑、软化、溃疡、 瘢痕、反射、色素环），瞳孔（大小、形态、对称或不对称、对光及 调节反应）。耳：有无畸形、分泌物、乳突压痛、听力。鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、通气情况，有无中隔 偏曲或穿孔或鼻窦压痛等。口腔：气味，有无张口呼吸，唇（畸

53、形、颜色、疱疹、破裂、溃 疡、色素沉着），牙（曾国齿、缺齿、义齿、残根，注明位置右 一+一左, 四环素牙、氟斑牙），牙龈（色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线） ， 舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、乳头、运动、震颤、偏斜） ，颊粘膜（发疹、出血点、色素沉着），咽（色泽、分泌物、反射、悬雍垂位 置），扁桃体（大小、血、分泌物、假膜），喉（发音清晰、嘶哑、喘鸣、失音）。颈部：对称，强直，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉 异常搏动，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、血 管杂音）。胸部：胸廓（对称、畸形，有无局部隆起或塌陷、压痛） ，呼吸 （频率、节律、深度），乳房（大小、乳头，有无红肿

54、、压痛和肿块），有无静脉曲张等肺脏：视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增 宽或变窄。触诊：语颤（两侧对比） ，有无胸膜摩擦感、捻发感等。 叩诊：叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音及其部位），肺下缘移动度。听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音及其部位），有无干湿性罗音和胸膜摩擦音。语音传导（增强、减弱、消失）等。心脏：视诊：心前区隆起，心尖搏动位置、范围和强度。触诊：心尖搏动的位置及强度，有无震颤（部位、期间）和摩擦41叩诊：心脏左右浊音界（可用左右第25肋间距正中线的距离（厘米）表示）右（厘米）肋间左（厘米）nmIVV左锁骨中线距前正中线 厘米。听诊：心率、节律、心音的强弱、

55、 P2和A2强度的比较，有无心音分裂、附加心音、杂音（部位、性质、收缩期或舒张期、强度（6级分法）传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系），心包摩擦音等。大动脉及血管：挠动脉：脉搏频率，节律（规则、不规则、脉搏短细），有无奇脉和交替脉等，搏动强度，动脉壁弹性，紧张度。周围血管特征：有 无毛细血管搏动、枪击音、杜若兹Duroziez双重音、水冲脉和动脉异 常搏动。腹部：视诊：形状（对称、平坦、膨隆、凹陷） ，呼吸运动、胃肠蠕动波，有无皮疹、疤痕、腹壁静脉曲张（及其血流方向）疝和局部隆 起（器官或包块）的部位、大小、轮廓。42触诊：腹壁肌肉紧张度，喜按或拒按，有无压痛、反跳痛、振水 声、波动感、膀胱

56、膨胀、肿块（部位、大小、形状、硬度、压痛、移 动度、表面情况、搏动）。肝脏：大小（右叶以右锁骨中线肋下缘、左叶以前正中线剑突下 至肝下缘多少厘米表示之），硬度（I0柔软、II0中等硬，III0坚硬）， 表面与边缘的平滑度，有无结节、压痛和血管杂音等。胆囊：大小、形态，有无压痛、墨非氏（ Murphy ）征。脾脏：大小、硬度、表面与边缘的平滑度、移动度，有无压痛、摩擦感。巨脾以三线表示（见图） 。肾脏：大小、形状、硬度、移动度，有无压痛和沿输尿管路体表压痛点。叩诊：肝上界在第几肋间、肝浊音界（缩小、消失），有无移动性浊音、高度鼓音、肝区叩击痛和肾区叩击痛等；腹部肿块的叩诊音。43听诊：肠鸣音（正

57、常、增强、减弱、消失、金属音），有无振水音和血管杂音等。外阴及肛门：阴毛分布，外生殖器发育，有无包茎，尿道分泌物， 睾丸（位置、大小、硬度），有无压痛，附睾有无结节及肿痛，精索 有无增粗、压痛、结节与静脉曲张，阴囊有无脱屑、破裂及 肿胀， 如肿胀，应用透照试验，以明确是否鞘膜积液。女性生殖器检查（参 见妇科检查）必须有女护士在旁协助，或由女医生检查。肛门：有无 外痔、肛裂、脱肛、肛痿、湿疣等，必要时应行肛门直肠指诊或肛门 镜检查。脊柱：活动度，有无畸形（侧凸、前凸、后凸）压痛和叩击痛等。四肢：关节活动度，末稍动脉搏动（足背、胫后、窝）有无畸形、杵状指（趾）静脉曲张、骨折及关节红肿、疼痛、积液、脱臼、 强直、畸形、水肿、萎缩，有无肌张力变化或肢体瘫痪和氟骨病等。神经反射：浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射） 。深反射 （肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射）。病理反射：锥体束征（巴彬司基征Babinski、奥本海姆氏征Oppenheim 戈登氏征 Gordon 查多克氏征 Chadd-ock、霍夫曼氏征 Hoffmann ）。脑膜刺激征（项强、克尼格氏征 Kernig、布鲁金基氏征 Brudzinski ）。运动、感觉及其他特殊检查，必要时细查。专科检查44病历小结：是对病人临床资料的高度