普外科病历范本

1、普外科病例要，女性,50岁。主诉:进油腻食物后右上腹疼痛两天，加重12小时。现病史:两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛，为持续性钝痛，伴有恶心。自服 抗生素后无明显好转，12小时前右上腹疼痛逐渐加重，呈绞痛并向右肩及背部放散，同 时出现寒战、发热，体温38。5,故急诊来院。病后无咳嗽、咯痰，大小便如常。既往史:既往经常有 心口痛”病史，未经诊治。个人史:无烟酒嗜好。家族史:家庭其他成员无特殊疾病记载。体格检查：体温38。5,脉搏98次/分，血压120/75，呼吸20次/分急性痛苦病容，发 育正常，营养中等，皮肤巩膜无黄染。锁骨上淋巴结无月中大。气管居中，胸廓无畸形，双 肺叩诊无异常，听诊无干湿

2、啰音。心率98次/分，心界不大,节律齐，各瓣膜听诊区无杂 音。腹部见外科情况。脊柱四肢无畸形。双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基氏征阴性。外科情况：腹平坦,腹式呼吸存在，右上腹部压痛，可触及境界下清的包 块,墨菲氏征阳性。肝脾触及，肝区轻度叩痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间,移动性 浊音阴性，无振水音。肠鸣音无异常。肛门指诊未见异常。辅助检查：血常规18。0X109。腹部B超检查:肝脏正常大小，肝内外胆管无扩张。胆总管 直径0。9。胆囊明显增大，137。52,胆囊壁增厚，胆囊颈部可见1。5的强回声光团伴 后方声影。腹部X线检查:未见膈下游离气体，无液气面初步诊断：急性胆囊炎诊断依据右上腹

3、突发剧烈疼痛，阵发性加剧，伴有右肩背部放散痛。寒战、发热，体温38。 5。右上腹触到肿大胆囊，墨菲氏征阳性。B超显示胆囊明显增大13X7。52,胆囊壁增厚，胆囊颈部可见1。5强回声光团， 其后可见声影。鉴别诊断.胃、十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史 ，发病有季节性。一般穿 孔前有上腹痛加重病史，并突然呈刀割样疼痛。体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张，腹膜刺激征较重透视下可见膈下游离气体，腹 穿可抽出混浊性液体。.急性胰腺炎多有胆道疾病史或暴饮暴食病史，上腹疼痛剧烈并向腰背部放散。 腹部体检可有上腹压痛、肌紧张。B超检查可有胰腺形态的变化。血、尿淀粉酶升 高,腹穿液淀粉酶测定也有助于诊断。进

4、一步检查.血、尿淀粉酶。治疗原则抗炎治疗同时急诊行胆囊切除术。胆石症病例要患者，男性,38岁。主诉:突发上腹部疼痛2天,发热、黄疸1天。现病史:2天前无明显诱因，突发性出现上腹部疼痛，呈持续性剧痛，阵发必珈剧晌 右肩及右后背部放散，疼痛时伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。曾在当地医院静 点消炎药”知药不详，未见明显好转。一天前出现寒战、发热，体温达39。左右，并 出现皮肤巩膜黄染，尿色如桔汁状，故来我院诊治。既往史:既往有右上腹疼痛发作史。个人史:有烟酒嗜好。家庭史:家庭成员无类似疾病记载。体格检查：体温39。5,脉搏96次/分，呼吸24次/分，血压120。急性痛苦病容，表 情淡漠，巩膜黄染，

5、皮肤黄染。双肺叩诊无异常，听诊未闻及干湿啰音。心界不大，心律 齐，心率96次/分，各瓣膜区无杂音。腹部见外科情况。脊柱、四肢无畸形。双膝腱 反射存在。克尼格氏征阴性，巴彬斯基氏征阴性。外科情况：腹平坦，腹式呼吸减弱。右上腹压痛、反跳痛、肌紧张阳性。右上腹 可触及月中大之胆囊，触礁痛明显。肝区叩痛阳性，肝浊音界位于右锁骨中线第4肋间， 移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。辅助检查：1.血常规18。5X109,中性粒细胞85%,淋巴细胞占1578（参考值32058（参考值0720 （参考值313。2.腹部B超肝脏增大，肝内胆管扩张。胆总管直径2。0,胆总管未端可见2个强回声光团，直径分别为2。3及2。0,

6、后方伴声影。胆囊增大10X6。3.腹部X线透视右侧膈肌明显增高，无隔下游离气体，未见液气面。初步诊断：胆总管结石诊断依据突发上腹剧痛2天,寒战、发热、皮肤巩膜黄染1天。体检右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，胆囊增大。化验白细胞增高，总胆红素、直接胆红素均增高。B超示胆总管扩张，胆总管末端探及结石回声。鉴别诊断.壶腹周围癌病人可有明显黄疸和隐痛，但一般皮肤巩膜黄染在先，而且是进行 性加重,疼痛一般是右上腹胀痛不适，无胆绞痛和寒战、高热。B超和检查可发现胰 头部占位或胆总管末端占位，有助于诊断。.胃十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史，发病有季节性。一般穿孔 前有上腹痛加重病史，并突然刀割样疼痛。

7、体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张，腹膜刺 激征较重。X线透视下可见膈下游离气体，腹穿可抽出混浊性液体。.急性胰腺炎多有胆道疾病史或暴饮暴食病史，上腹疼痛剧烈并向腰背部放散 腹部体检可有上腹压痛、肌紧张。B超检查可有胰腺形态变化。血、尿淀粉酶升高 腹穿液淀粉酶测定也有助于诊断。进一步检查.血、尿淀粉酶、尿常规。.腹部平片。.腹部。治疗原则抗炎症治疗同时急诊手术。思考题：三联征是什么？2.本病的主要病因是什么？第28节急腹症消化道穿孔病例要，男,40岁。主诉:间断发作性上腹疼痛8年余,近一周加重，突发性上腹刀割样痛6小时。现病史：8年前经常出现上腹隐痛不适，以饱食后加重，每年的春秋季好发，曾诊断 为胃

8、溃疡，服用胃药疼痛可缓解。6小时前饱食后突感上腹部剧痛，呈持续性刀割样， 向右肩及背部放散，恶心未呕，上腹部疼痛自上转移至右下腹，很快感到全腹痛，现自觉 发烧，发病后未排大小便。既往史:否认肝炎、结核等传染病史。个人史:生于本地，嗜酒每日12两。家族史:其父患胃溃疡病史10年,家族其他成员无特殊记载。体格检查：体温37。5,脉搏112次/分，呼吸20次/分，血压90/60。急性痛苦病容, 面色苍白，被动体位。皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及月中大。气管居中，胸廓 无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩诊清音，听诊无异常。心界叩诊不大，心率112次/ 分，心律齐，各瓣膜区未听到杂音。腹部见外科情况

9、。四肢无畸形。双膝腱反射存在 ， 克尼格氏征阴性，巴彬斯基征阴性。外科情况：腹胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛，反跳痛及肌紧张。压痛以上腹部为著， 腹部呈板状硬。肝脾未触及，肝浊音界未叩出，肝区无叩击痛。移动性浊音阳性，无振 水音，听诊肠鸣音消失。辅助检查：.血常规15。0X109,中性粒细胞80%,淋巴细胞占20%,血淀粉酶128温氏单位。.腹部B超示腹部可见液性暗区。.右下腹穿刺抽得黄色混浊液体约 5。初步诊断：胃溃疡急性穿孔感染性休克诊断依据间断发作性上腹疼痛8年余，近一周加重，突发性上腹刀割样疼痛6小时。体温 37。5,脉搏112次/分，血压90/60。全腹压痛、反跳痛及肌紧张，压痛以上腹部

10、为著, 全腹呈板状硬。肝浊音业余时间消失，腹部移动性浊音阳性。白细胞增高。腹部 B 超可见液性暗区，腹穿抽出黄色混浊液体5。鉴别诊断.急性胰腺炎相似之处为突发性上腹剧烈疼痛，血压下降、面色苍白、脉细数， 伴有呕吐。但急性胰腺炎疼痛偏于左上腹，早期腹膜刺激体征一般不明显。发病前 有暴饮暴食史，检查时没有气腹征，且血淀粉酶测定超过256温氏单位。.急性阑尾炎胃十二指肠穿孔是内容物可沿开结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹 疼痛和压痛，可与阑尾炎相混淆，但急性阑尾炎一般没有溃疡穿孔那么严重，起病时逐 渐加重，不伴休克体征，也无气腹征。进一步检查.腹部X线检查肺下游离气体。.血尿淀粉酶。治疗原则立即行急诊手

11、术治疗。手术前积极抗休克对症治疗。思考题：.手术治疗应采取何种术式？.术后可能出现的并发症有哪些？急性胰腺炎病例要，男,28岁。主诉:饮酒后上腹部疼痛5小时。现病史:5小时前于聚餐大量饮酒后，感到上腹部偏左不适，既而出现疼痛，呈刀割 样，放散至左肩背部，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，含有胆汁样物，无咖啡样 液。共呕吐2次，呕吐后腹痛不缓解，并感腹痛逐渐扩散至全腹，逐渐出现腹胀，发热， 无寒战，无手足麻木感，因而来院就诊。发病后，有少量排气、排便，腹胀加剧后排气、 排便停止，尿少而黄。既往史:既往健康，否认肝炎、结核等传染病史。个人史:有饮酒嗜好，每日23两，吸烟每日20支左右。家族史:家族

12、其他成员无特殊病史记载。体格检查：体温38。5,脉搏90次/分，呼吸28次/分，血压120/80。急性痛苦病容, 神志清，抬入病房，被动体位。皮肤巩膜无黄染。心肺检查无明显异常。四肢无畸形 ， 双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基征阴性。外科情况：腹胀明显，未见胃肠型。全腹压痛、反跳痛、肌紧张阳性 ，肝区无叩痛, 肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，听诊肠鸣音减弱消失。辅助检查：.血常规 12X10、9。.腹部X线检查见小肠及旨肠均积气，并可见数个小液气平面。.腹部B超检查肝胆未见异常，胰腺弥漫性月中大，呈弱回声，边缘轮廓不规则、不清。腹部可探及液性暗区。4检查示胰腺弥漫性月中大，密度不均匀，

13、边界模糊，胰周脂肪间隙消失，胰周积液。5.腹穿液外观呈血性混浊，且可见脂肪小滴，腹穿液淀粉酶测定为512温氏单 位。初步诊断：急性出血性坏死性胰腺炎诊断依据大量饮酒后5小时感到上腹部偏左不适，继而出现刀割样疼痛。全腹胀，压痛、反跳痛阳性，腹部移动性浊音阳性。增高12X109,腹部B超检查: 胰腺增大，边缘回声不清，腹部可探及液性暗区。腹部检查:胰腺弥漫性月中大，胰周脂肪间隙消失。腹部穿刺抽出血性混浊液，淀粉 酶测定为512温氏单位。鉴别诊断.急性胆囊炎、胆石症、胆绞痛这几种疾病均有寒战、高热征阳性、胆囊月中大之表现。.胃十二指肠急性穿孔溃疡前几天史，腹肌呈板状硬，肝浊音区缩小或消失，膈下游离气

14、体。.急性肠梗阻阵发性腹痛，听诊有气过水音和金属音，肠腔有气液面、闭祥影像等。.急性肾绞痛阵发性绞痛，腰部为重。向下腹、腹股沟和阴部放射。腹肌软。且伴有血尿、尿频、尿痛。.急性胃肠炎有饮食不洁史。阵发性腹痛伴恶心、呕吐、腹泻 ，腹肌软。无明显触痛，肠鸣音亢进或正常。.冠心病发作胸闷、胸痛，向颈部和左上臂放射。腹部无体征。心电图异常表进一步检查.血、尿淀粉酶。.心电图。.立位腹平片。治疗原则.手术疗法消除坏死组织，灌洗引流。.术后消炎、对症治疗及抗胰酶治疗。思考题：.本病的病理类型临床如何判定？2.急性胰腺炎常见的病因有哪些？粘连性绞窄性肠梗阻病例要，男,32岁。主诉:腹部阵发性绞痛1天，持续性

15、疼痛4小时现病史:1天前无任何诱因出现腹部阵发性绞痛，位置不固定，疼痛时伴有恶心、 呕吐,呕吐物为胃肠内容物，混有胆汁，无粪臭味。伴有轻度腹胀，有少量排气、排便。 曾在当地医院就诊 线检查见腹腔力管轻度积气，未见液气面，故给予抗炎、解痉、止 痛治疗。4小时前病人腹痛呈持续性加重，呕吐频繁,呕吐物混有暗红色血性液体，且 伴有明显口渴、头晕、心悸症状。肛门排气排便停止。既往史:10年前因腹外伤行脾切除术。个人史:出生于当地。无烟酒嗜好。家族史:家族成员无特殊病史记载。体格检查：体温37。5,脉搏100次/分，呼吸28次/分，血压90/60。急性痛苦病容, 表情淡漠，尚能正确回答提问。皮肤巩膜无黄染

16、。浅表淋巴结无月中大。气管居中。双侧胸部呼吸运动对称，双肺听诊无异常。心界不大，心率100次/分，心律齐,心脏各 瓣膜听诊区无杂音。腹部见外科情况。四肢无畸形 ，双膝腱反射存在，克尼格氏征阴 性，巴彬斯基征阴性。外科情况：腹膨隆，右中腹部可见肠型，全腹压痛,并有肌紧张及反跳痛。肝浊音 界位于右锁骨中线第5肋间。移动性浊音可疑阳性。肠鸣音减弱，直肠指诊未发现 异常。辅助检查：.血常规15X10、9.尿常规12个。血130，血一90316,血淀粉酶64温氏单位。.腹部X线可见腹腔内有多个液气面，呈阶梯状，液面直径最大约5厘米。.腹部B超显示肠间可见液性暗区。初步诊断:粘连性绞窄性肠梗阻诊断依据既往

17、腹部手术病史10年，腹部阵发性绞痛1天,持续性疼痛4小时伴排气排便停 止。腹膨隆，右中腹部可见肠型，全腹压痛，反跳痛及肌紧张。移动性浊音可疑阳性， 肠鸣音弱。化验检查15X109,血130,血一90, 3 16。X线透视可见多个液 气面。鉴别诊断1.胃十二指肠溃疡急性穿孔病人多数有较长胃十二指肠溃疡 病史，穿孔前溃疡症状加重。最主要的症状是突发性腹痛，非常强烈，呈刀割 样，从上腹部很快波及全腹，体检全腹板状硬，一般腹部无包块，腹穿可抽出胃内容物或混浊样胃肠液。腹部 X线透视可见膈下游离气体，可协助诊 断。2 .急 性胰腺炎常有胆道系统病史或暴饮暴食病史，主要症状是腹痛较为剧烈，以上腹部为主，向

18、腰背部放射。腹膜刺激征明显。化验检查早期血淀粉酶升高，24小时后可有尿淀粉酶的升高。B超检查和腹穿液淀粉酶 测定有助于鉴别诊断。3.急 性胆囊炎多由于胆囊管因结石梗阻所致，出现上腹部剧烈绞痛，阵发 性加重，疼 痛常放射至右肩或右背部，并出现恶心，呕吐等消化道症状。检查右上腹有压痛和肌紧张，征阳性，部分病人有上腹触及月中 大之胆囊而误认为是月中块。一般病人 无明显腹膜刺激征，可依据 B超检查进行鉴别诊断。进一步检查1.腹穿抽出 血性液体。2 .钢剂灌肠。治疗原则胃肠减压、抗炎、抗休克及纠正水电解质 紊乱同时，立即行剖腹探查术。思考题：1.病人在治疗过程中有何经验教训？ 2.本病人其他合并症有哪些

19、？其病理基础是什么？3.肠梗阻的非手术治疗包括哪些？急性小肠扭转病例摘要,男，30岁。主诉：突发性上腹疼痛5小时入 院。现病史：5小时前于饱食后参加排球比赛时突感脐周剧痛，为持续性阵发性加 重，牵涉至腰 背部，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无血性液。无发热。 病后未排气、排便。既往史：既往健康，无手术病史，否认肝炎、结核及胃病 史。个人史：无烟酒嗜好。 家族史：家族成员无特殊病史记载。 体格检查：体温 36。3,脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压120/75。急性痛苦美 容，大汗淋漓， 被动蜷曲卧位，意识清晰。皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结无月中大。气管居中，胸廓无畸形，双侧胸部呼吸运动对

20、称，双肺听诊无干湿啰音。心界不大，心率 100次 /分，心律齐，心脏各瓣膜听诊区无杂音。腹部见外科情况。四肢无畸形，双膝腱 反射存在，克尼 格氏征阴性，巴彬斯基征阴性。外科情况：腹部膨隆，脐左上方隐约可见一包块。全腹压痛，脐左上方触及一包块，界限不清，压痛明显并有反跳痛。肝脾肋下未触及，腹部移动性浊音阴性，肝浊音界存在，肠鸣音减弱。直肠指诊未发现异常。 辅助检查：1 .血常规12。5X109,血红蛋 白120,血淀粉酶64温氏单位。2 .腹部透视可见突出孤立肠神，多个大液气平 面。未见膈下游离气体。 初步诊断：急性小肠扭转诊断依据青壮年，有饱食后 剧烈运动病史，突发脐周疼痛呈持续性阵发性加重，

21、伴有恶心、呕吐，排 气、排 便停止。体检病人被动蜷曲侧卧位，脐左上方触及一包块，压痛明显，全腹压痛 及肌紧张。腹部透视 可见多个大液气平面和突出孤立的肠神。鉴别诊断见肠粘连。进一步检查1 .腹部B超。2 .钢剂灌肠。治疗原则胃肠减压、抗炎 及支持治疗，同时立即急诊行剖腹探查术（扭转复位或行肠切除术）。思考题：.本病人为何需行急诊手术？2.不同部位的肠扭转各有何特点？病例摘要李，女，23岁，工人。主诉：因转移性右下腹部疼痛伴发热 36小时急诊入院。 现病史：36小时前因进食不洁食物而出现腹痛，开始为上腹及脐周疼痛，为持续 性钝痛，自行口服胃乐新后腹痛未缓解，继之出现发热（体温未测），腹痛剧烈时伴

22、恶心并呕吐一次， 呕吐物为胃内容物， 非喷射状。今晨疼痛逐渐转移至右下 腹且为持续性。发病后病人无咳嗽、 咯痰。有少量排气，排便，无尿频、尿急、 尿痛及腰痛症状。既往史：既往健康，否认肝炎、结核、伤寒病史。无外伤史、 手术史。个人史：未到过外地。无烟酒嗜好。 家族史：家族成员无特殊病史记 载。体格检查：体温38。5,脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压120/75。发育良 好，神志清楚，自主体位，查体合作。急性痛苦病容。皮肤巩膜无黄染，无出血 点及皮疹。全身浅 表淋巴结未触及，头颅五官无异常，咽无充血，扁桃体无月中大。气管居中，双侧甲状腺不大。胸廓形态正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰。 心界不大，心率90次/分，心律齐，心脏各瓣 膜听诊区无杂音。腹部见外科情 况。肛门外生殖器未见明显异常。脊柱四肢无畸形，活动自如。双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基征阴性。外科情况：右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛。辅助检查：1.血常规15X109,血红蛋白12。5。2.尿常规淡黄色， 尿糖（一），蛋白（一）