冯世伦医案学习(十个病案)(共17页)

1、冯世伦医案(y n)学习（十个病案）班主任黄海军(hijn)：案一 史某某，女，52腹痛胃痛，进食(jnsh)稍油腻则呕吐、腹痛。大便2-3日一行，甚则7-8日一行，腹胀，眠差，气短，口中和，阵发性头晕，无四逆，苔薄，左脉弦细，右脉沉细。胆囊结石病史，1516、 班主任黄海军：杜晓东在吗？希望在线的同学都能参与看看自己的水平也是很好的学习方式 师承班-段霞：口中和是什么意思？ 班主任黄海军：正常，不干不苦等 杜晓东：在，刚才出去了 班主任黄海军：哦，今天我们一起来学习冯老的医案 杜晓东：噢，是刚才的病案吗 班主任黄海军：是的 杜晓东：我看看 班主任黄海军：要有速度，才能多学点，同时我挑选的都是

2、比较经典的，需要的话可以拿我的去复印 杜晓东：好，那我试试了，呵呵 班主任黄海军：在线的同学都要参与 师承班-段霞：大柴胡汤 班主任黄海军：大家仔细想想等下我公布答案 江湖有北：小柴胡汤证 杜晓东：六经辩证：太阴方 证：吴茱萸汤加半夏厚朴思 路：眠差，气短，口中和，阵发性头晕，右脉沉细。胃虚兼有水饮上冲；腹痛胃痛，进食稍油腻则呕吐、腹痛。胃虚不能收纳水谷大便2-3日一行，甚则7-8日一行，腹胀，胃不能生化津液，致使大便不畅处 方;吴茱萸15 半夏10 厚朴 10 党参10 生姜6 炙甘草6 大枣4个 杜晓东(304828604) 15:48:45 呵呵不知道对不对哈好几天没分析病案了 师承班-

3、段霞：那胆结石怎么解释呢 班主任黄海军：六经辩证：太阴夹氺饮方证：茯苓饮合小半夏汤加柏子仁冯老处方：清半夏15枳实10党参10陈皮30生白术30柏子仁30茯苓15生姜15七剂水煎服学习感悟：此病案很容易辨为少阳阳明，临床时就需要仔细了，病人虽有便秘但结合其他症状应考虑为寒性便秘（可以详细问下病人大便秘结的情况），阳秘常伴有口干口渴身热恶热汗出等，病人的呕吐腹痛是因进食油腻后才发作完全是因胃虚不能消化接受腻性食物引起，加上有口中和眠差阵发性头晕气短等都属于太阴胃虚氺饮停留所致，虽无四逆现象但但凡太阴并非一定要出现四逆啊，舌苔脉象也不支持阳性体征。此案学习价值意义很大。 班主任黄海军：学习感悟是我

4、个人的观点仅供大家参考 杜晓东：胆囊结石病史，1516这个我感觉应该是痼疾，很长时间了，吃后观察，不能一下都把病治好了，先治卒病 杜晓东：嗯，应该加茯苓治气短，陈皮行气消账进食 师承班-段霞：有伤寒原文解释吗？我根本没想到水饮 杜晓东：我考虑不周 班主任黄海军：案二 某女，29，初诊头晕，与姿势无关半年余，血压低，视物旋转，耳鸣，心悸，汗出多，纳差，口中和，二便可，手脚凉，舌淡苔白，根腻，脉沉细 杜晓东：气短，口中和，阵发性头晕这都是水饮上冲的症状 师承班-梁丽芝：请问晨起刷牙时恶心欲呕是怎么回事呢？ 班主任黄海军：需要结合其他症状来看，一般多伴是有痰饮引起 师承班-梁丽芝：还腹泻 师承班-周

5、友良：这个案例二是不是因为风痰内蕴引起的吗？ 班主任黄海军：采取以下模式跟贴回答六经辩证：方 证：思 路：处 方; 师承班-梁丽芝：不会吧 师承班-周友良： “无痰不作眩”我还不太懂伤寒论 杜晓东：六经辩证：太阳兼水饮方 证：苓桂术甘汤思 路：头晕，与姿势无关半年余，血压低，视物旋转，耳鸣，心悸，纳差，口中和，二便可舌淡苔白，根腻，脉沉细水饮汗出多，手脚凉表征处 方; 师承班-周友良：只是以前见习的时候 老师遇到过 开的是加味温胆汤 杜晓东：我也是，早晨刷牙就会干呕 杜晓东：感觉是胃不好，像是水饮作怪 杜晓东：呵呵 班主任黄海军：六经辩证：太阳太阴夹氺饮方证：苓桂术甘汤加半夏冯老处方：苍术15

6、茯苓15桂枝10炙甘草6清半夏15七剂水煎服学习感悟：临床中见头晕伴阴性症状首先可考虑到氺饮上逆，茯苓桂枝必须用尤其还见心悸，根据其症状完全可以排除阳证尤其是舌苔脉象。汗出多是因表虚所致，记得胡老曾在金匮中有讲过一般汗出还发热不解惑病情加重者多伴是正气不足不能胜邪。 杜晓东：加半夏， 班主任黄海军：1999年8月确诊为布病，链霉素、头孢类、左氧等治疗，病愈后自诉无关节等不适。现上午恶心呕吐，夜间汗出，膝关节乏力，现关节不痛，髋关节乏力、酸，无恶寒恶热，口干口苦，口中异味，不欲饮水，饮水多则胃中不适，腹不胀，大便偏溏，日1行。冯老曰：苔白根腻，脉沉弦细。 班主任黄海军：案三 胡某某，男，47，2

7、010年7月初诊 1999年8月确诊为布病，链霉素、头孢类、左氧等治疗，病愈后自诉无关节等不适。现上午恶心呕吐，夜间汗出，膝关节乏力，现关节不痛，髋关节乏力、酸，无恶寒恶热，口干口苦，口中异味，不欲饮水，饮水多则胃中不适，腹不胀，大便偏溏，日1行。冯老曰：苔白根腻，脉沉弦细。 杜晓东：六经辩证：少阳兼有水饮方 证：小柴胡合茯苓甘草汤思 路：恶心呕吐，夜间汗出，口干口苦少阳口中异味，不欲饮水，饮水多则胃中不适，腹不胀，大便偏溏，日1行。水饮处 方;柴胡 黄芩 半夏 生姜 党参 甘草 大枣 茯苓 泽泻 杜晓东：髋关节乏力、酸， 杜晓东：貌似表证 班主任黄海军：六经辩证：三阳合病夹氺饮方证：小柴胡汤

8、合五苓散师曰：苔白根腻，脉沉弦细。证属三阳合病，为小柴胡合五苓散柴胡12黄芩10清半夏15党参10炙甘草6桂枝10茯苓12猪苓10泽泻12苍术10生姜12大枣4枚七剂水煎服林泉案：此例较典型。口干口苦，恶心呕吐，脉弦为少阳柴胡证。口干不欲饮水，饮多则不适，关节乏力、大便偏溏，苔白根腻、脉弦，为水饮内停。水饮日久郁热上扰则口干，水饮内停则不欲饮水。予小柴胡汤合五苓散原方学习感悟：典型的口干口苦恶心呕吐脉弦确实可以直接辨为少阳，这是绝对不会错的，口干不欲饮水饮多则不适这也可以绝对的说是因胃内有停饮，苔白根腻也是比较典型的氺饮，至于盗汗临床上很多并非是阴虚什么的多伴是因表虚或者三阳证引起的，关于经方

9、的合用应灵活应用完全可以根据证型来处方。 杜晓东：至于盗汗临床上很多并非是阴虚什么的多伴是因表虚或者三阳证引起的，杜晓东：学习了杜晓东：三阳合并班主任黄海军：案四倪某某，男，60岁。2009年2月23号初诊。咳喘反复发作3年，复发3天。初诊：患者于3年前患咳喘，被诊为支气管哮喘，用西药解痉平喘后缓解。此后反复发作，用平喘药均有效。3天前咳喘又发，不能平卧，先后在多家医院用中西药物治疗，咳喘不能缓解。刻诊：喘咳重，咳甚则少腹拘挛疼痛，咯痰少，或见少量白黏痰，目胀头痛，口干苦多饮，大便日三行，能成形，小便调。舌淡红，苔白微剥，脉弦细。有银屑病病史50年。杜晓东：我忽视了表证啊杜晓东：六经辩证：少阳

10、阳明合病兼有淤血方证：大柴胡合桂枝茯苓丸思路：处方;杜晓东：思路：喘咳重，咳甚则少腹拘挛疼痛，患者于3年前患咳，有银屑病病史50年喘，素有淤血，致哮喘目胀头痛，口干苦多饮，大便日三行，能成形，小便调。少阳阳明合病处方;班主任黄海军：六经辨证：为外邪里饮化热，证为太阳太阴阳明合病夹氺饮方证：越婢丸合射干麻黄汤加苍术桑白皮汤方证。处方：生麻黄10g，清半夏15g，苍术10g，紫苑10g，冬花10g，细辛6g，五味子15g，生石膏45g，桑白皮10g，炙甘草6g，大枣4枚，生姜15g。水煎服。杜晓东：错了错了班主任黄海军：服药后45分钟，患者即喘憋大减，能平卧，不需吸氧。继续服药6剂，喘憋完全缓解，

11、遂停药，此后半年咳喘未发。二诊（2009年9月21日）：3天前因接触装饰用涂料诱发咳喘，因上次中药效果显著，遂照方自服，咳喘稍减，今日来诊。刻诊：咳喘胸闷，不能平卧，喉中有痰，咯之不出，咳甚则头痛，汗多，口干多饮，畏凉。舌淡红，苔白根腻，脉沉弦细。考虑外邪里饮化热，为太阳太阴阳明合病，属桂枝汤合半夏厚朴汤加桑白皮生石膏方证。处方：桂枝10g，白芍10g，清半夏30g，厚朴10g，茯苓12g，炒苏子10g，桑白皮10g，生石膏45g，炙甘草6g，生姜3片，大枣4枚，水煎服，日1剂。三诊（2009年9月28日）：服上方后咳喘明显减轻，已能平卧，喉中黏痰消失，无头痛，汗出少，仍有口干，心烦，原有银屑

12、病有加重趋势，皮肤瘙痒重。舌尖红苔白，脉弦细。太阳阳明合病，属大青龙加生苡仁败酱草赤小豆当归白蒺藜荆芥防风汤证。处方：炙麻黄15g，桂枝10g，杏仁10g，生石膏45g，荆芥10g，防风10g，生薏仁18g，败酱草18g，赤小豆15g，当归10g，白蒺藜15g，炙甘草6g，生姜15，大枣4枚，水煎服，日1剂。杜晓东：有疑惑啊班主任黄海军：按：金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七载：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”指出饮热郁肺的肺胀症状和治法。“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”则论述了寒饮挟表邪咳逆上气的证治。本患者初次就诊时，既见痰浊内蕴咳痰喘症状

13、，又见口苦口干多饮之热象，且最有特征性的症状是目涨显著，这与越婢加半夏汤方证所述“目如脱状”有吻合之处，遂以越婢加半夏汤合射干麻黄汤加减治之，收桴鼓之效。第二次发作时再服前方不效，六经辨证同属太阳太阴阳明合病，但具体的方证发生了变化。患者除咳痰喘外，又有畏凉，多汗，太阳表虚证存在，口干多饮，表明里饮有化热迹象。故以桂枝汤调和营卫，再以半夏厚朴汤化里饮，再加生石膏、桑白皮清热。方证对应，故再收佳效。三诊患者咳喘明显减轻，喉中黏痰消失，但皮肤瘙痒重，心烦，口干。皮肤瘙痒属湿在表明显，心烦，口干，为里热。太阳阳明合病，外寒里热，故表里同治，为大青龙加生苡仁败酱草赤小豆当归白蒺藜荆芥防风汤方证。同属表

14、里合病，但因寒热不同，虚实有异，表现为方证不同，自然择方有别。经方方证辨识之妙，需从细微处着眼，由此可略见一斑。杜晓东：外邪里饮化热，经典太阳太阴阳明合病夹氺饮不行了，我要看金匮杜晓东：既见痰浊内蕴咳痰喘症状，又见口苦口干多饮之热象，且最有特征性的症状是目涨显著，这与越婢加半夏汤方证所述“目如脱状”有吻合之处，遂以越婢加半夏汤合射干麻黄汤加减治之，收桴鼓之效。杜晓东：三诊患者咳喘明显减轻，喉中黏痰消失，但皮肤瘙痒重，心烦，口干。皮肤瘙痒属湿在表明显，心烦，口干，为里热。太阳阳明合病，外寒里热，故表里同治，为大青龙加生苡仁败酱草赤小豆当归白蒺藜荆芥防风汤方证。同属表里合病，但因寒热不同，虚实有异

15、，表现为方证不同，自然择方有别。杜晓东：我想的太粗糙了班主任黄海军：学习感悟：此案按照我们的水平可以说是属于疑难杂症但根据六经辩证来辨的话却是典型的案症根据有其证便用是方来治疗就能收到很好的疗效，而且参照原文实属典型呀，看来熟读原文是多么的重要。临床上很多的哮喘病症多伴首先考虑有氺饮且急性发作多伴是出现了表证，如有热像多属里饮化热所致可以辨为阳明，根据其大便可以来区分侧重点，若大便稀为太阴氺饮为主若大便秘结为阳明为主，当以热像为主时大便也便秘者这个时候就可以考虑用大柴胡汤合桂枝茯苓丸了。此患者一诊二诊是虽辩证相同但方证完全不一样了，这就说明了辩证的最尖端是辨方证。最后三诊以皮肤病为主则应该考虑

16、应用皮肤科的经方了当然仍然实属辨方证。班主任黄海军：案五张某男5岁2007年3月26日一诊患者咳嗽1周，伴流涕，口干喜饮，纳可，夜睡时头汗出。曾服西药未效。苔白腻，脉浮杜晓东：小青龙加石膏汤班主任黄海军：坚持啊，虽然这些东西会让我们付出相当多的脑细胞的代价但绝对是值得的杜晓东：六经辩证：太阳阳明兼水饮方证：小青龙加石膏汤思路：咳嗽1周，伴流涕，脉浮表证口干喜饮，纳可，夜睡时头汗出阳明水饮化热处方班主任黄海军：六经辨证：太阳阳明合病夹氺饮方证：大青龙汤合半夏厚朴汤患儿有流涕、夜睡时头汗出、脉浮等表证；口干喜饮为阳明热证；纳可为未入少阳；苔白腻为里饮盛。此太阳阳明、太阴合病，大青龙汤合半夏厚朴汤主

17、之。生麻黄10桂枝10生石膏45杏仁10炙甘草10生姜三片大枣4枚清半夏15厚朴10苏子10茯苓12苍术10二剂一剂分两天吃，一天只吃一煎。杜晓东：外邪里饮，里优化热杜晓东：大青龙汤？额班主任黄海军：哈哈，还有更经典的班主任黄海军：问：患者夜间有盗汗，为何用麻黄剂而非桂枝剂？答：白天不汗出说明表不虚，休息、盖被则正气得助，鼓邪外出则见头汗，邪泻则津伤而汗止，但邪未尽，故反复夜头汗出。从我的经验看，小儿白天不汗出而夜卧头汗出的，辨证上每多表实证。问：大青龙汤麻黄为八两，应折合18才对，为何用10？答：患儿未发热，解表力不用那么大，参照麻杏石甘汤而减小其制。问：患儿痰并不多，为何加用半夏厚朴汤降逆

18、化饮？答：患儿苔腻、咳甚，亦为饮逆证，不一定见痰多才算饮。2007年3月29日二诊其父代诉：服药第一天咳嗽大减，现偶咳一两声、稍流涕，苔薄黄，脉不浮老师：小儿不喜吃药，现己近痊愈，不吃中药也可，能自愈。嘱避风寒，夜卧前少吃东西，以免助热生痰。问：二诊仍有偶咳一两声，为何不用药？答：脉己不浮，表已解，咳微饮亦微，大邪已去，注意饮食起居便可以自愈。何况邪微而用大剂，不注意有时反而增病。按：对小儿夜头汗出的辨证乃冯老心得。杜晓东：额这个大青龙汤证实在不明显啊杜晓东：从我的经验看，小儿白天不汗出而夜卧头汗出的，辨证上每多表实杜晓东：太经典了班主任黄海军：学习感悟：此患者临床症状虽然不多但需注意的东西挺

19、多的而且这也是临床上经常遇得到的病例，这就关乎到临床经验了，冯老师将自己的经验全盘托出令人尊敬啊，实属大师风范，这里也再次证明了里饮化热引起的口干多饮就可以辨为阳明但治疗以去氺饮为主，关于盗汗冯老解释的很清楚“白天不汗出说明表不虚，休息、盖被则正气得助，鼓邪外出则见头汗，邪泻则津伤而汗止，但邪未尽，故反复夜头汗出。从我的经验看，小儿白天不汗出而夜卧头汗出的，辨证上每多表实证”，如非临床真验证得不出此结论啊！再次感受到了冯老师的大家风范啊！杜晓东：受教了班主任黄海军：这些都是我个人的学习感悟，我建议以后大家每学习什么东西时都要有自己的总结话语杜晓东：嗯班主任黄海军：案六耿某男24岁大学生腰背颈痛

20、月余，口干喜饮，手冷，大便软，日行，小便正常，寐安，常有手淫。平日稍紧张则手汗多，未行任何西医检查。苔白厚腻，脉弦细杜晓东：桂枝加龙骨牡蛎汤杜晓东：太阳太阴合病班主任黄海军：这个医案也很经典，仔细想想杜晓东：腰背颈痛月余，平日稍紧张则手汗多，表虚脉弦细应该是少阳吧苔白厚腻，口干喜饮，有里热杜晓东：难道是三阳合病？班主任黄海军：六经辩证：厥阴夹血虚水饮证方证：柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散老师：口干喜饮，手冷为寒热错杂之象；大便软、苔白厚腻，脉弦细为血虚水盛。此属厥阴病，柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散主之。柴胡12黄芩10天花粉12生龙牡各15桂枝10干姜6当归10白芍10川芎6苍术12泽泻10茯苓12

21、炙甘草6七剂班主任黄海军：问：当归芍药散是治疗腹痛的，本例未见腹痛亦可用？答：厥阴病每见有胸腹腰痛，多属上热下寒、血虚水盛。温下寒，常以当归芍药散养血利水。按：血虚水盛每易引起上寒下热，遇到这种类型的厥阴病，冯老每以柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散治疗问：太阳病提纲症为“头项强痛”每多见头痛项强、腰痛，本例腰背颈痛为何不辨证为表证？答：表证不会有寒热错杂。腰背痛不专属表证，可见于表、半表半里、里证及合病。有表证者，麻黄剂或桂枝剂可用，二加龙牡汤亦常用；如寒湿在里，肾着汤多用；而腰背胸在人体中段，在半表半里反较多，如属厥阴病，柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散多用。问：厥阴病有何特点?答：厥阴病属半表半里之阴

22、证，不似表、里证单纯，较为复杂多变，运用胡老理论，用排除法可确定。其上寒下热，以寒为本，以和法治之。半表半里方证很多，简单说，当外邪初入半表半里，寒热往来，热明显，属少阳，用小柴胡汤，当入半表半里阴证，用柴胡桂枝干姜汤或乌梅丸等。药后腰背颈痛消失，口干减，大便已正常上方苍术增为15继进七剂巩固疗效。杜晓东：口干喜饮，手冷为寒热错杂之象；大便软、苔白厚腻，脉弦细为血虚水盛我怎么想不到厥阴呢，一个脉，一个舌苔，就能辨为血虚水饮，这个要求很高啊临床多了才能有这么把握啊杜晓东：让我好好消化消化吧班主任黄海军：学习感悟：这种师承问答模式的资料是非常好的学习路径呀，尤其是让我们这些没有机会拜师跟从学习的来

23、说看过之后犹如身临其境啊，似乎冯老身边的那位学生就是自己。此医案为厥阴证这又让我对厥阴病机有了更深刻的理解，厥阴病为千古之谈仁者见仁智者见智，但冯老在胡老的基础说的更明确了，学习后不在对厥阴模糊了班主任黄海军(hijn)：案七 丁某 男 30岁 朝阳区2007年1月15日一诊婚后5年未育，查3次精液常规示：液化不良（60分钟），精子活力(hul)8.772%,36.84%,十50%。口干，便干，手足冷，苔白脉细杜晓东：厥阴兼有血虚(xu x)水饮柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散班主任黄海军：功夫大有长进啊，好样的杜晓东：口干，口干，便干，手足冷，手足冷寒热错杂杜晓东：呵呵班主任黄海军：六经辩证：厥阴

24、夹血虚方证：柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散老师：口干，便干，手足冷，此寒热错杂之厥阴病，柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散主之。柴胡12 黄芩10 天花粉12生龙牡各15 桂枝10 干姜6 当归10 白芍10川芎6 白术30 泽泻15 茯苓12 炙甘草6 七剂杜晓东：一般了杜晓东：这个典型啊班主任黄海军：接着看冯老如何治愈的杜晓东：嗯，好的班主任黄海军：2007年1日22日二诊口干减，大便好点，仍干，手足冷，苔黄润，脉细上方加淡苁蓉15 十四剂2007年2月5日三诊口苦，便干，手足冷，补诉平时常有痤疮发生于下颜面，常为硬结脓点，苔黄润，脉细上方加柏子仁10 十四剂问：方中淡苁蓉、柏子仁用来润肠通便？答：对

25、，配合大剂量白术，养血生津以温通。2007年2月26日四诊口苦已，面痤疮稍减，大便较正常了，手足冷，苔白，脉细上方加生槐花10 七剂2007年3月5日五诊痤疮、四逆减，口中和上方加十大功劳叶12 七剂问：为何用十大功劳叶、生槐花，是起凉血作用吗？答：它们都是清热滋润之药以治上热，十大功劳叶尚有强壮作用。问：五诊时口中和，为何仍用治疗上热下寒的柴胡桂枝干姜汤？答：痤疮亦提示上部有热。问：既然痤疮为热象，在临床中如果单纯治痤疮，是否应尽量避免用姜桂以提高疗效？答：他如果还有下寒的面，有是证用是药，不会有影响的。2007年3月12日六诊痤疮已大部分消失，四逆减，唇干，大便正常柴胡12 黄芩10 天花

26、粉12生龙牡各15 桂枝10 干姜6 当归10 白芍10川芎6 白术30 泽泻15 茯苓12 炙甘草6 十大功劳叶12 生槐花10 七剂2007年3日19日七诊痤疮已大部分消失，仍有四逆，口中和，苔白脉细老师：热象已消失，现血虚有寒饮，故四逆仍在，当归四逆汤加味当归10 桂枝10 白芍10 炙甘萆6 通草6细辛6 大枣4枚 白蒺藜15 生苡仁18 炒槐花10生姜12 沙苑子15 车前子（布包）15 七剂之后以此方加减问：七诊中口中和，四逆，为何考虑为表寒而非里寒，为何不用四逆辈？答：沒有吐泻，腹胀腹痛等里证。此四逆属厥阴。2007年4月9日八诊：复查精液常规：液化正常（30分钟），精子活力52

27、.7%25%,4.1%精液常规已正常，嘱可以适时受孕。按：本例从检查发现有异常至今3年了，之间经别处治疗无效，曾复查二次精液常规无变化。冯老予治疗3个月后，西医客观指标完全正常了。杜晓东：七诊中口中和，四逆，为何考虑为表寒而非里寒，为何不用四逆辈？答：沒有吐泻，腹胀腹痛等里证。此四逆属厥阴。杜晓东：十大功劳叶、生槐花它们都是清热滋润之药以治上热，十大功劳叶尚有强壮作用。呵呵，学习了这两味药杜晓东：不育证也可以这样治啊呵呵杜晓东：问：既然痤疮为热象，在临床中如果单纯治痤疮，是否应尽量避免用姜桂以提高疗效？答：他如果还有下寒的面，有是证用是药，不会有影响的。杜晓东：有是证，用是药，杜晓东：好啊班主

28、任黄海军：学习感悟：这又是临床中很常见的疾病，当今不育症特别的多，也许是跟社会环境有关跟当今的饮食也有关系吧，临床治疗时还是以辩证施治来治疗，此案辩证厥阴虽然症状不多也不明显但寒热错杂还是可以看的出“口干，便干，手足冷”可以说是典型的厥阴了，柴胡桂枝干姜汤也，治疗的过程中出现了细微的症状，还是需要辩证，中医的灵魂就是辩证呀！当中的加减药物也是非常的重要，每加减一味药物都要有充足的理由，这对中药的药证必须熟悉，这又是使用药物的制高点呀，看来自己还得在本草经上多下功夫。杜晓东：问：七诊中口中和，四逆，为何考虑为表寒而非里寒，为何不用四逆辈？答：沒有吐泻，腹胀腹痛等里证。此四逆属厥阴。四逆可分里寒表

29、寒，理解了四逆还有四逆散证，看来还是要看证杜晓东：当中的加减药物也是非常的重要，每加减一味药物都要有充足的理由，这对中药的药证必须熟悉，这又是使用药物的制高点呀班主任黄海军：2007年3月19日一诊双大腿后外侧隐痛3、月，连及小腿及足后跟，以右腿为甚。无汗，口中和，手冷，吃蔬菜少则大便不畅。舌偏淡边有齿痕，苔薄白，脉沉弦细行片检查没发现问题，被诊断为坐骨神经痛，吃西医止痛药只能短暂缓解。班主任黄海军：案八 吕某 女 58岁2007年3月19日一诊双大腿后外侧隐痛3、月，连及小腿及足后跟，以右腿为甚。无汗，口中和，手冷，吃蔬菜少则大便不畅。舌偏淡边有齿痕，苔薄白，脉沉弦细行片检查没发现问题，被诊

30、断为坐骨神经痛，吃西医止痛药只能短暂缓解。杜晓东：少阴太阴合病兼有血虚水饮当归芍药散班主任黄海军：在想想杜晓东：口中和，舌偏淡边有齿痕，苔薄白，脉沉弦细，有血虚水饮，双大腿后外侧隐痛3、月，连及小腿及足后跟，以右腿为甚。像是少阴病啊难道用当归四逆汤班主任黄海军：对，就应该这么仔细的分析，在反过去将所辨之证的机理去分析现有的症状，看能不能解释杜晓东：嗯但是还是不那么透彻班主任黄海军：六经辩证：少阴夹氺饮方证：当归四逆加附子汤冯老思路：口中和，手冷为寒象；吃蔬菜少则大便不畅，舌偏淡边有齿痕，脉沉弦细，为血虚；无明显热象及里证可循，病久虚寒较重，脉见沉细。故考虑为少阴血虚有寒湿，予当归四逆加附子汤加

31、减。当归10 桂枝10 白芍10 炙甘草6秦艽10 细辛6 大枣4枚 茯苓12 苍术15川附子10 七剂杜晓东：少阴血虚有寒湿嗯，还是要细归六经，细分析症状班主任黄海军：是的，这又加深了我们对六经的理解班主任黄海军：也证实了辩证的尖端是辨方证杜晓东：是的，整体症状考虑，细辨方证班主任黄海军：问：一诊无汗，为何用桂枝剂而非麻黄剂？答：无汗既能用麻黄剂，也能用桂枝剂，观其脉沉细，表津已亏，故用桂枝剂以防伤津。2007年月26日二诊双下肢痠痛感消失，右腿仍发沉、发凉，不耐劳，口微干，微汗出，无腰痛苔薄白润，脉细上方去秦艽，加防已10 继进七剂以巩固疗效问：防已适用何证？答：有湿之证，其止痛效果亦佳。

32、问：是否经方家治痹证用桂附等温补剂较多？答：不尽然，如果对证，大青龙汤、越婢汤、白虎加桂枝汤也常用。问：观您在临床中常用脉象来分析病情，脉诊在临床中地位如何？答：凭之以定表里寒热虚实。按：当归四逆汤本为太阳方，但其如加入吴茱萸生姜可治少阴太阴合病，本例加附子则治少阴病，经方之灵活变化类此杜晓东：无汗既能用麻黄剂，也能用桂枝剂，观其脉沉细，表津已亏，故用桂枝剂以防伤津。桂枝汤应用的条件啊杜晓东：当归四逆汤本为太阳方，但其如加入吴茱萸生姜可治少阴太阴合病，本例加附子则治少阴病，经方之灵活变化类此当归四逆汤，我还要好好看看这个方。呵呵班主任黄海军：学习感悟：此类病案我曾治疗过好几粒，大多都是以肾气丸

33、改成汤药治疗，效果也有但总是不能完全治愈，也有一些是根本就没效果，学习了胡希恕老师的学术后看看冯老的医案，心中顿然豁开呀！任何疾病都必须辨证尤其是方证，并且在治疗的过程中时刻都要方证对应，该对其处方调整时就要调整。“当归四逆汤本为太阳方，但其如加入吴茱萸生姜可治少阴太阴合病，本例加附子则治少阴病，经方之灵活变化类此”经方的运用可谓是出神入化了，学习一定要善于思考啊，想想当年的胡希恕老师，真可称得上“神”啊，看来这也是自己临床疗效不如人满意的根源之一，需学习学习再学习呀！张永：我回来了，呵呵张永：好几天没上网了啊杜晓东：加附子，呵呵班主任黄海军：张永赶快参与进来，这对大家很有帮助张永：好的！我仔

34、细从头看看啊班主任黄海军：必须的。呵呵班主任黄海军：案九 皮肤病冯世纶教授为当代经方大家，是中日友好医院知名中医专家。冯世纶教授临床采用六经辨证治疗皮肤病，疗效显著。临床强调先辨六经，再辨方证。其认为虽然皮肤病在皮表，但绝不可因皮肤病在体表而认为其病位在表。依六经来分，病位分为表、里和半表半里，同时每个病位上又存在寒热、虚实的病性，判断病位及病性是根据四诊合参确定的，因此，皮肤病的病位同样可以在半表半里或在里。笔者跟师冯世伦教授，现将其六经病辨证治疗皮肤病验案撷取三则。班主任黄海军：案一：张某，女，21岁，口周反复疱疹三年余，近来加重。口干，晨起口苦，手脚汗出不凉，偶有腹泻，大便二日一行，月经

35、量少，苔白腻，脉细。张永：第一个医案我还以为是桂枝去桂加茯苓白术汤再加附子呢张永：呵呵！看来我们还要学习很多啊班主任黄海军：你先来分析现在的病案吧，前面的等你有时间在看杜晓东：口干，晨起口苦，手脚汗出不凉，应该是少阳有热月经量少，苔白腻，脉细。血虚少阳兼有血虚小柴胡合当归芍药散张永：杜哥，我会用柴桂合当归芍药散张永：借用你的方腊啊杜晓东：哈哈杜晓东：互相讨论张永：恩！张永：不过还是剽窃了一下你的啊，哈哈班主任黄海军：仔细点杜晓东：还有谁在线，一起讨论啊杜晓东：嗯嗯呃张永：对了，还有口周疱疹啊张永：这个忘了张永：呵呵张永：寒热错杂的。甘草泻心汤合当归芍药散班主任黄海军：六经辩证：厥阴夹血虚方证：

36、甘草泻心汤合薏苡败酱散、赤小豆当归散炙甘草12g，黄芩10g，黄连3g，党参10g 清半夏15g，干姜6g，生薏仁18g，败酱草18g，赤小豆15g，当归10g，桔梗10g，大枣4枚，生姜10g，七服水煎服。服七服药后再诊，面部疱疹即明显消退，嘱饮食调理。班主任黄海军：解析：冯世纶教授强调临床先辨六经再辨方证。该患者口干、口苦为半表半里热，大便不调、苔白腻为半表半里虚寒，故属于半表半里寒热错杂之证，当属于六经的厥阴病。厥阴病属于半表半里，因为邪无出路，故不能采用汗吐下法，治以和解之法，伤寒论三泻心汤寒热之药错杂并用，清上温下并行不悖。该患者腹泻、大便不调，里虚寒较明显，故辨为厥阴病甘草泻心汤证

37、，同时合用薏苡败酱散、赤小豆当归散以清热利湿祛瘀，收到良好效果。张永：薏苡败酱散、赤小豆当归散 这两个方不熟悉张永：回头的看下杜晓东：是厥阴，这个怎么忘了呢班主任黄海军：这也是在皮肤科太常用的方了张永：但血虚为何不用当归芍药散啊张永：甘草泻心汤合当归芍药散班主任黄海军：其一，看病人的最痛苦的地方是以上热为主其二，我们来看药物组成张永：好的！班主任黄海军：炙甘草12g，黄芩10g，黄连3g，党参10g清半夏15g，干姜6g，生薏仁18g，败酱草18g，赤小豆15g，当归10g，桔梗10g，大枣4枚，生姜10g，七服水煎服。班主任黄海军:有党参当归干姜生姜甘草-治疗下寒班主任黄海军:案二：艾某，女

38、，23岁。面部痤疮，口中和，易汗出，苔白腻，脉细张永:恩张永:面部痤疮上热张永:还有下寒地杜晓东:薏苡败酱散、赤小豆当归散用二方以治口周反复疱疹，当归等补虚张永:问下张永:薏苡败酱散、赤小豆当归散这两方是虚证居多吗杜晓东:应该不是吧班主任黄海军:此二方来源于金匮大家要多看原文啊，张永:好的杜晓东:嗯班主任黄海军:不是虚证，可以理解为祛湿热的班主任黄海军:这两个方药物少但临床上治疗皮肤病太常用了张永:恩！就是在皮肤方面的方知道的太少了，能不能再弄几个张永:或者说下皮肤常用的是哪一些的班主任黄海军:先看完这几个病案才张永:好的班主任黄海军:说下这个病案六经辩证方证张永:面部痤疮，易汗出上热张永:口

39、中和，苔白腻，脉细下寒，血虚张永:六经厥阴杜晓东:厥阴兼血虚柴胡桂枝干姜汤合薏苡败酱散，赤小豆当归散嘿嘿班主任黄海军:六经辩证：厥阴病方证：薏苡附子败酱散合当归赤小豆散生薏仁30g，败酱草30g，川附子5g，桔梗10g，桃仁10g，赤小豆15g，当归10g，白蒺藜15g，甘草6g，七服水煎服。杜晓东:去掉柴胡桂枝干姜汤，干脆，不能硬套张永:薏苡附子败酱散合当归赤小豆散哈哈我的看下这两个方班主任黄海军:解析：面属阳明，痤疮病机当为阳明郁热，治法不出清法，但人体是个整体，局部有热，不见得整体就是热证，通过临床观察可以发现很多患有痤疮的青年女性为寒热错杂，或者是上热下寒，或者是局部热、整体寒的证。该

40、患者面部痤疮，但无口干口苦，表明其热象不显，同时易汗出、苔白腻、脉细，提示里虚。六经辨为厥阴病，薏苡附子败酱散合当归赤小豆散，加桔梗、白蒺藜、桃仁，增大清热祛瘀功效，收到满意疗效。班主任黄海军:案三：丁某，男，9岁，发疹三天，色淡红，身痒，晨起口干，身不冷，脉浮，舌苔白。张永:麻黄连翘赤小豆杜晓东:同意张永:阿杜啊，我说你怎么就不复制一下啊，就两个字啊，太懒了啊师承班-谭友珍:呵呵呵。杜晓东:呵呵，这样快啊班主任黄海军:六经辩证：太阳阳明合病方证：薏苡附子败酱散去附子合当归赤小豆散桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，大枣4枚，荆芥6g，防风6g，生苡仁18g，败酱草18g，赤小豆12g，当归6g，鲜芦根30g，桔梗6g，草河车10g，生姜10g，蛇蜕6g，七服水煎服杜晓东:薏苡附子败酱散去附子合当归赤小豆散，这个已成专病专方了张永:又是那两个方啊一定的狠狠看下那两个方杜晓东:皮肤病首先考虑这两个方了班主任黄海军:必须的。呵呵班主任黄海