门诊电子病历使用手册

1、门诊结构化电子病历用户手册(-soft)病历书写(1)电子病历打开后，我们可以看到如上图 1所示。这时如果我们医生需要调用之前病历里自己的个人老模板，我们点击工具栏上的“新增”按钮:图3出现以下界面，可以选择初/复诊模板或者个人模板图4图5(2)图5中这些个人模板即是我们病历中自己制作的老模板(如何制作模板会在本文档后面有所说明)，我们选中自己此次就诊所需要的模板，双击模板或者点击确定按钮，即可将模板加载到病历中来:图6然后和之前书写病历一样，我们只需稍作即可(3)注：检验、检查费用、诊断、处方之类的都可以从病历中打开如果需要开检验的，我们点击病历中的1检验,就会打开检验申请界面，开检 查的(

2、即诊疗之类的费用)，我们点击病历中门急诊检查,即可弹出开检查费 用的界面，这些界面和操作和之前的一致，未做任何修改。录诊断的时候，我们点击病历中初步诊断】，即可弹出诊断录入界面：图7诊断界面也和之前的诊断界面类似，也是点增加按钮，然后根据拼音码调入 诊断，点击保存即可。录入好后如下图 8+卷断录入西医谄断中医诊断诒断类别n逡初步诊断疾病名祢因重情部位名称，音霸踊充，打印在病 /历上芮也是曲名称1卯码（ .附位编码电病人历史诊断，点伤（右手）手损伤L二二 心感冒药题应应一添加了 “右手诊断时间2012.03.21 L3:42行号拼音代码:诊断殿卬毗51测试源加t 标准名藉口刺伤一_一诊断医生传蟀

3、 自定标志麻用自定部位名称部位编码拼音代码：回维畿新增须键删2中琬 必右” .8 ,门出点历第 町标鲁襄断 断鼠，譬成诊 诊，称删匆造方 除口名击切心屈 删富点”， 需断诊，:此里点 吉用这结BB断 专门除可善.自定义忆）保存审9） 关闭值）删除诊断时必须按上图提示中操作。中医诊断如下图9+诊断录入诊断类别|门诊初步诊断 疾病名称酶病症状在疾病名称后面 自己添加即可 ,*证候名称诊断名称咳嗽病，阳火症标准名称咳嗽病 诊断医生马振华 自定标志未用自定诊断时间 |2012. 03, 21 15:29录处方，我们点击病历中的界面一样，未做任何修改。图9门急诊用药,即可打开处方界面，和之前病历的病历书

4、写基本完成了，这是我们点击工具栏上的“保存”按钮即可引用数据我们点击工具栏上的引数据按钮，即可打开如下窗口:请选择引用项脸床己录/诊断记录临床撮告亨影像报告 今超声报告 夕检验报告门急诊病个历史病历r血脂四项02. 01 09: ISr血脂四项受腹血提12. 29 09=21r急诊七麟诰七一谗电解J 口L】$ 15:51r急诊AD二聚悻 1. 1 用 15:42r急诒血常规01. 16 16:2Br血常规02. 24 09:35r血沉09, 19 09:49r血常规S. IS 0B:53时间项目全选II反选名称引用/)|关闭绪果参考下限替考上眼其它于特殊苻号图10我们可以引用病人的诊断记录、检

5、验报告等，引用前，我们先将光标定位到所要引用的位置，然后点击引数据，如下是引用血常规的例子：首先，我们将鼠标定位到病历中检验的后面位置:辅助检查：检缝门急诊检查】如在此处弓|初步诊断二图11然后点击引数据按钮:临床记录，诊断记录临床报告今宛像报告一超声报告/若桧哈报告门急诊病号历史病历其它，特殊符号全选旧度选出）全选反选引用小）1关闭QD事目时间名称 . _错果单耳.参考下限参考上限cr血脂四项+空腹血糖06. 0609:180 口细腮计数1L00r血脂四项02.0109:16*红细胞计戮4.0410,12/：3,806r10r血脂四项+空腹血糖12. 2909:21“血红蛋白123t/L1W

6、150r急诊心演谱+急谗电解i oi. i615:61r红细胞反积0. 379L/L0.3300.420r急浮d-d二聚体0L 3615:42r平均红细胞体根93.6fL90.0IDO. Dr急诊血常规01. 1615:29r平均血红蛋白含量30.4PS27. Q35. Qr平均血红蛋白浓度325/l310370r血沉oe. is09：机r血，|唾计数15410l9/L100300r血常规09. 1908:63r淋巴细胞百分比0. 14.0,150,46r中性粒的眼百分比0. 740.5。0,80r淋巴细闱数婚n。.521Ql5/L.L2Q3.40r中性粒细胞漕对值2. 751Ql9/L1.4

7、06.5r血小板分布苴度10.9fL.15.2IP. 7r平均血h强体机10.4fL6.512-Qv4XI _=jl曲血常规：白生胞计贩,3.71*10*9/1,红班艇计赎,4. 04*10*12/1山红蛋白壮加/L二图12选择所需引用的项目，血常规，选择三项，点击引用按钮：主诉:关节痛数值时间单位1病史:关节痛数值】时间单位品动时明显.体格检查：关节肿胀，关节间隙压痛件月阳性，活动时关节有摩擦感,伸-1。度屈9。度检查记录二检骐卜亚常视：白细胞计数目一71*1092.红细胞讨数，4. M*1QF2，L,血红薪器械检查）一- -门漆漆断：途嘶处方：图13点击病历工具栏上的保存按钮即可。三、其他

8、备注q g事片赊限存完或打阻引直据5团片调漏冲即删除此书模板印模板，同住院寻访% 0r i德釜名更斯详星.靛fi模耳自存出媚颦查找病通个人/科室病历模板或常删除即删除当前病历打印及续打与住院病历一致四、制作模板（即“导出模板”）导出模板分为两种：病历模板和常用语可以将当前模板存为新的个人模板，也可以选中一个句子，点击存模板，即可将这句话存为常用语（即段落模板）导出病历模板如图14:打卬熔打引麴餐疝图片刑病肿常用唔混存完成10：3生药梅.遢都力取.靖选猩横推生型：个人模板（马振华）厂公共模板1号家门诒）支BS：【病特】支抻列兼电基和百拐置人;臻解支杵助记理方茹认，旗:，福向口谬号：；TfflO2

9、125SS 诉:王正蛔现福史:我精史蝴C度在史:平索身体健跳，否认肝炎”.“肝炎R 胺糊物过演史.临格4咕旧擞值化pi I虢I做用即验巾 装N不艮，吉齐不艮，步入超审.破动a吉科情况：中医四宓情乱：精神，光体矮H，面色香白，目先呆丽怆氏触1门想谈检查1初步读新：脚步浮蚓港疗揩据：用，餐：晓rEHl确定|关闭田）/哥舞手联病种（拼音代资调取 病名称CEfiB 字好灯感 名最如父-EJJ_L 9. _lr _R. 0 取大力等 板字 爰聘查 给9刀炎复图14图15导出常用语模板如下图16:后史n 是否提示信息斗过敢史.情况，配专科情况：中医四诊情况 照抻表现形体f形体h面色面色情用,目光目光,声音

10、断声音卜I，以文本描述I舌苔脉蒙文本描凶辅助检查：主 诉二誉邈现病史 一既往史:f骰澧康就况描述I, 是否有概往出 有11既往外伤输血手不鼠蹊往外伤输血手术I、既彳 际招检由二口 颜值2巴颜闻次份砧颜值: 一隈情加士发育陵育状况I，蕾养营养描述，内 合检查步态上,脚型.曷舌需要格当前选中内容导出为萃用语】横也?姓名二 馀举国；门诬号：:笆而需5国 科别年初，誉0 Z 目易书应力新增设再AH除保存完成打门旗打引葡提资图片岩田力* e o调丽种审百诺酒空名更新详皆关闭弹出该提示框，点是”即可:就迩时同：3013-03-21 12:40: 四I 1 1 fII苏州市中医院门诊病历现柄史测谎图16图1

11、7使用常用语模板是如图18打和送打胤的第H组h尸同1显，| & QCD潘基居洋 美闻 光u福号另存省 地的 充拉殖田HTT7212MS 科别：学莉口格快诊时电2012-03-21 12:*）：29门诒病历调用即可图18感冒沃 现病史多喝水常用语起名时尽量 简单易懂选择个人或者科室模 板，默认为“个人”O所有O给人。科室图19五、模板修改/删除(1)如有模板需要修改或者删除时，如下图 20所示，点击菜单栏”系统维系统)业务处理更)信息查询系统锥护()衡口)希助出)护”领导航栏卡号:E选病人 1医生权限维护Q)主任权限维护发药黄房鳍护堡)回西药方F. C陈子凤12. 03, 21 12:39-兽病

12、历S门诊初诊记录 国处方 电检查治疗 tPAC淞查 由会诊申请医技接口维护d) 医技申请单设计Q) 申诘单数据项QC)给药途径维护) 项目美联维护QU)药品细套维护狙) 项目组套维护的病历模板渔病历向导维护)性别:二修注销模图20(2)打开病历模板维护后，如下图21所示。篇历类骷前瞅桥藤口 1 .辔青稳槌i号菠西|快丽,强陶，洌试匕二_短机辅关所腐类型模强类暨病历英鼠一期1舞期 jHF门县翻2恻翻诊锻制试使用中个人卷一刖-n急谕病忻门意谢匐s3肝冠痫试暗蛔文档觎门急诊捐历仃急诊痛历肝炎4嵋江个人目酗容3门急翻折n慈法病历书主诉遍胃)便用中个人自选幅3仃惠诊病历门急诊痛历翳无假用中个人自翡内容3仃意翻历仃息舷传历，点茫.假1瓣的源列进出机如螭四稹板麹进行并存“舜聊嬲腌机管！图21(3)打开修改模板后如下图22所示，修改完保存即可邕回q国 本眉贡脚到貂放I段落定位 起主诉 超现病史 用既彳故 积体格检查 题辅助检查M初步诊断 同治疗意见 西医生签名 问基本信息.。.片马三吾耳!编资保存，目er复制甄巩粘贴撤销座型疝符号助手常用语另存为上标下标左利齐居中号市对齐两修改完保存即可苏州市中医院门诊病历旌哥:亲生版：窗耳:而。W3日后:丽;涛蚪j$：OflflS：- ：3012-03：21 11:主诉:主诉测试现病史:现嘀史测试既往史二平素舟体建康，否认#肝炎、.