济南市泉城众创空间支持计划申请表

1、 济南市泉城众创空间支持计划申请表填写说明一、众创空间基本信息1、众创空间名称：指申报该计划的众创空间名称。2、成立时间：指申报该计划的众创空间成立时间。3、运营机构名称：指申报该计划的众创空间的运营管理机构名称，填写全称，要与三证合一后的营业执照或登记证书上的名称一致。4、单位性质：指申报该计划的众创空间的运营管理机构的性质，事业单位、国有企业、民营企业、社会组织、其他，从下拉列表中选择，如果选择其他性质，请写明单位的具体单位性质。5、法人代码：指申报该计划的众创空间的运营管理机构的法人代码，填写三证合一后的营业执照或登记证书的统一社会信用代码，或组织机构代码，并上传三证合一后的营业执照、登

2、记证书或组织机构代码证等证件的证扫描件，所填代码信息应与上传证书信息相一致。 6、地址：指申报该计划的众创空间的所在地，按最新公布的行政区划，填写山东省境内的申报单位驻地，具体可参照山东省政府网站（/col/col165/index.html），如存在多个地址，则填写运营管理团队所在地址，具体的街道或小区门牌号。7、是否在省级以上高新区或科技园区：申报该计划的众创空间是否在省级以上高新技术产业开发区或科技园区内，如是，选填具体高新区或科技园区名称；不是，请勾选“否”。8、负责人：指申报该计划的众创空间的负责人。9、联系人：指申报该计划的众创空间的联系人。10、在孵企业数：指在入驻申报该计划的众

3、创空间办公的初创企业数。11、毕业企业数：指经过申报该计划的众创空间孵化培育，成功进入专业孵化器等发展的小微企业数量。12、孵化投资资金：指孵化器自身设立的用于投资初创企业（在孵企业）而设立的专项资金。13、创业导师：指孵化器聘请的在企业管理、工业设计、技术开发、市场开拓等方面具有一定社会影响的企业家、投融资专家、管理咨询专家、技术专家等相关专业人士，能为在孵企业提供指导、辅导和咨询服务。分专职和兼职两类。二、运营管理14、运营模式：申报该计划的众创空间运营管理模式。自营，指众创空间自有运营团队运营。自营并聘用专业运营团队，指聘请或雇用专业运营团队协助管理。委托，指全权专业运营机构运营管理；其

4、他，请补充说明运营模式。15、运营性质：申报该计划的众创空间运营性质。企业化指众创空间完全按照市场化运作，独立运营，自负盈亏。纯公益型，指事业单位性质的众创空间非营利性的运营管理模式。混合型，指事业单位性质的众创空间在运营中对相关服务收取费用的运营管理模式。 16、专业运营管理团队人员：指申报该计划的众创空间为创客（创业团队）、初创小微企业提供各种政策咨询、创业服务的全职人员（不含物业服务专职人员）。17、管理制度：指申报该计划的众创空间的运营管理相关制度，要包含以下三部分内容：1.众创空间运行管理制度，2.创客(创业团队)与初创小微企业入驻、退出、毕业（或进出）条件，3.考核评价体系。18、

5、创始人及主要管理人员简介：提供3名以上（含3名）申报该计划的众创空间的管理人员的从业背景、服务纪录等内容。三、场地与设施19、现有服务设施：指申报该计划的众创空间内设的服务设施，宽带、办公设备、会议室、培训中心、路演中心、报告厅、商务中心、阅览室、活动室、洽谈区等，可以多选，其他，请说明。20、场地情况：指申报该计划的众创空间可自主支配的场地情况。以建筑面积为准，包括总场地面积，办公面积，公共服务面积，创业企业和团队办公面积。21、场地或工位租金：指申报该计划的众创空间对为创客（创业团队）初创小微企业提供的场地、工位收取的租金情况。22、集中办公工位（席位）注册资质：指经相关政府部门批复，申报

6、该计划的众创空间具有工位或者席位作为公司注册地址的资质。有，请填写工位或者席位的个数，没有选填“无”。四、专业化发展23、专注的技术领域：指申报该计划的众创空间重点发展的技术领域，根据国务院关于促进众创空间专业化发展的要求，一般选填一个，特殊情况可多选。由于该申报系统设计原因，需要选到专业领域中的第三级指标，可按照众创空间专业方向以及入驻（在孵）企业的专业技术领域的集聚程度，大体确定相对比较相近的专业技术领域的第三级指标勾选即可，由此，我们可参考确定众创空间定位的一级指标领域。该项选项选其他，则需说明具体的技术领域。24、自建的专业公共研发技术平台：指申报该计划的众创空间在专注的技术领域方向建

7、设的，为入驻企业提供公共研发技术服务的平台，含平台名称、设备资产总值、技术领域等。25、自建的公共研发服务平台设备：指申报该计划的众创空间建设的公共研发技术平台包含的设备清单，含平台名称、设备名称、设备类型、台（套）数、是否加入山东省大型科学仪器设备协作共用网等，其中设备填写20万元及以上的科学仪器设备。26、合作单位能提供的专业技术研发平台设备：是指众创空间签约合作单位签订协议能为入驻（孵化）创业企业（项目团队）提供的公共研发技术服务的平台设备等。含平台名称、设备名称、设备类型、台（套）数、是否加入山东省大型科学仪器设备协作共用网等，其中设备填写20万元及以上的科学仪器设备。五、服务模式和内

8、容27、创业导师：填写由申报该计划的众创空间聘请的具有一定社会影响的企业家、投融资专家、管理咨询专家、技术专家等相关专业人士，含姓名、全职/兼职、服务类型、工作单位、职务/职称、证件类别、证件号码、来源等。运营团队自身管理人员不作为创业导师填报。28、自身能提供服务：指申报该计划的众创空间运营服务团队所能提供企业管理、财务咨询、工业设计、技术开发、模型加工、中试生产、检测检验、认证、专利代理等各类专业服务，选填至服务类型二级。29、科技服务机构：指申报该计划的众创空间自身建设、签订协约或联系的能够为创客（创业团队）、初创小微企业提供企业管理、财务咨询、工业设计、技术开发、模型加工、中试生产、检

9、测检验、认证、专利代理等各类专业服务各类专业服务的机构，含机构名称、服务类别、自营/入驻/联系等，服务类别选填至服务类型二级。30、互联网线上服务平台：指申报该计划的众创空间有建设并运行的为入驻创客（创业团队）、初创小微企业服务的互联网线上综合服务平台，如有，请填写服务平台网址。31、成立以来开展的活动：指众创空间成立近一年来，以促进孵化器发展和服务入驻（在孵）企业为目的组织开展的创业培训、项目推介、项目路演等创新创业活动，含活动名称、活动类型、创业导师或授课人、服务企业团队数等。六、投融资服务情况32、设立投资（子）基金：填写申报该计划的众创空间创办者或者运营机构投资设立或参股设立的各类投资

10、基（子）金，含基金名称、基金种类、额度等。证明材料请上传pdf格式文件，如多页或多个证明材料，请合并成一个pdf文件后再上传。33、联系投资机构：填写指申报该计划的众创空间联系或引进国内外投资机构或投资人，为入驻创客（创业团队）、初创小微企业进行投资服务的机构，含机构名称或投资人名称、投资类型、合作方式等。证明材料请上传pdf格式文件，如多页或多个证明材料，请合并成一个pdf文件后再上传。34、已获融资金额：指申报该计划的众创空间内创客（创业团队）、初创小微企业已获得的融资情况，含项目名称、融资金额、融资来源等。证明材料请上传pdf格式文件，如多页或多个证明材料，请合并成一个pdf文件后再上传

11、。七、入驻创客和创业团队35、创客（创业团队）：指签约入驻申报该计划的众创空间的创客或创业团队，不限于物理地址入驻，含项目名称、创客或创业团队创始人姓名、进驻时间、技术领域等。36、创业企业：指申报该计划的众创空间签约引进或者孵化的小微企业，具体应需符合下列条件：（1）入驻众创空间内办公。创客企业应在众创空间登记注册并入驻办公，属于初创企业迁入的入驻时注册时间一般不超过6个月，注册资金不超过300万。（2）创业企业应属于战略性新兴产业领域，符合我市产业发展导向。（3）创业企业研发的项目或产品，应为自主研发有自主知识产权或技术成果转化类项目。对高校、科研院所、科技园区以及科技企业孵化器申报的众创

12、空间，其众创空间内孵化的初创企业重点是培育孵化科研开发类初创企业或团队，填报时要区别于高校院所、科技园区、孵化器内已有的在孵企业，不可将两者混报。37、创业特征中的大学生创办企业指由大学生独自创办或大学生团队合作创办的、具备独立企业法人资格的科技型中小企业。大学生本人应是承担企业技术研发或经营管理主要职责的的核心人员。其中,大学生是指高等院校在读或毕业未超过二年的大学生或研究生。八、经费预算及财务状况38、申请补助资金：指申报该计划的众创空间申请政府专项资金数额，最高不超过100万元。39、自筹经费：指申报该计划的众创空间为组织实施该项计划，除申请政府补助资金外，自身能够筹集到位的经费额度。4

13、0、经费预算表：按提供的相关表格填写，按已支出费用和预支出费用情况具体分解到各科目中。41、项目预算说明：已支出部分和预支出部分的具体说明，已支出费用需要提供支出凭证。42、财务报表：申报单位为企业的，在“企业”栏中填写；申报单位为事业单位的，在“事业单栏中填写。相关报表应为经专业会计师事务所审计并出具，成立不足一年的可提供月度财务报表，以图片格式上传附件。43、财务资料真实性承诺书：填写申报法人主体对相关财务报表及上报资料真实性、准确性负责，并承诺如出现虚假、伪造数据，涉嫌骗取资金等问题一经查实愿承担一切责任。应同时填写联系人姓名、联系电话并由申报法人主体盖章后，以图片格式上传。九、建设主要内容及考核指标44、众创空间经费投入建设内容：指投入经费需要购置的为入驻企业提供的软硬件设施设备。45、上传发展规划及建设推进计划：指提出本项目建设期内需要实现的规划建设总体目标、阶段性目标以及推进的具体方案和时间进度安排。包括定性目标、定量目标。46、预期成果及考核指标：指阐述