白血病案例的分析

1、白血病案例的分析案例男，24岁。因面色苍白、乏力 1 月，发热 1 周入院。患者 1 月来出现面色苍白、乏力。近1周，出现发热，体温39，伴咳嗽咽痛，无咳痰。曾用青霉素治疗，体温下降后又回升，面色苍白、乏力症状进行性加重，活动后心悸、气促，伴纳差、消瘦。 案例分析PE: T39，P100次/分，R25次/BP120/75mmHg。 精神萎靡，中度贫血貌，皮肤巩膜无黄染， 散在出血点。全身浅表淋巴结未触及，胸骨下段 明显压痛。心肺（），肝肋下2cm,脾肋下 6cm，质中，无触痛。其他无异常。 辅检: 血象检查示 HB65g/L，RBC2.51012/L WBC 44.6109/L，Plt:761

2、09/L;见到幼稚细胞。骨髓象检查提示有核细胞增生极度活跃，幼稚细胞以原始和早幼粒细胞为主。中度贫血貌皮肤散在出血点发热 1 周 造血系统疾病？血象（+）缺铁性贫血 ？再生障碍性贫血 ？ 肝脾大胸骨下段 明显压痛骨髓象（+）白血病？白血病（leukemia）是累及造血干细胞的造血系统恶性肿瘤。 白血病以外周血中出现幼稚细胞为特征。白血病早期大多没有明显临床症状根据白血病细胞分化成熟程度，白血病可分为急性和慢性两大类。 造血干细胞 原始白细胞 原始红细胞 原始巨核细胞 早幼白细胞 中幼白细胞 晚幼白细胞 成熟白细胞 成熟红细胞 成熟血小板急性慢性 急性 急性淋巴细胞白血病 急性非淋巴细胞白血病（

3、最多见）(急性粒细胞白血病、急性单核细胞白血病) 慢性粒细胞白血病慢性 慢性淋巴细胞白血病 慢性单核细胞白血病我国急性白血病比慢性白血病多见,其中急非淋最多见。白血病的病因可能是：1病毒因素 2放射因素 3化学因素 4遗传学因素 急性白血病骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞大量增殖，并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。 一、急淋与急非淋亚型分类 急淋L1：以小淋细胞为主，细胞大小一致。 L2：以大淋巴细胞为主，大小不一。 L3：大淋巴型，大小常较一致，浆多空泡。 急非淋 M0: 急粒微分化型 M1: 急粒末分化型， 原粒90% M2: 急粒部分分化型 M3: 早幼粒30% M4：粒一

4、单 M5：单核细胞性 M6：红白血病 M7：巨核细胞白血病， 原幼巨30%二、临床表现本病主要有四大临床表现：发热(感染)、出血、贫血及白血病细胞增殖、浸润的表现。 出血发热贫血白细胞增殖、浸润临床表现发热原因临床表现 贫血多为首发表现，呈进行性1） 症状 （2）体征 （3）特点（4） 原因a、竞争性抑制 b、红细胞寿命缩短 c、脾功能亢进（脾大） d、失血（出血） e、干细胞向白血病细胞分化 贫血貌，眼睑苍白 出血（1） 部位：皮肤、粘膜、子宫出血。 致死的出血有：消化道，呼吸道，颅内出血（2） 原因： a.血小板质与的量变化 b.凝血因子 （肝浸润，功能 ） c.血管：白血病细胞 对血管的

5、浸润 皮下出血白血病细胞浸润眼球后白血病细胞浸润皮下组织4、器官、组织浸润表现（1）肝、脾淋巴结肿大急淋多见 肝、脾轻中度肿大，轻触痛 淋巴结轻中度肿大，无压痛 （2）骨及关节痛（1）表现：胸骨压痛，游走关节痛.（2）原因: BM中细胞的数量增加、压力增大，骨膜被白血病细胞侵蚀 （3）皮肤及黏膜浸润 -牙龈增生肿胀皮肤及黏膜浸润 -皮肤弥漫性斑丘疹三、实验室及特殊检查1外周血象 2骨髓象 3细胞化学 4免疫学检查 5染色体和基因检查 6其他奥尔(Auer)小体：是含于胞浆内的一种被罗氏染色染成红色的棍棒状小体。正常细胞中见不到，多见于急非淋。四、诊断要点有贫血、出血、发热、白血病细胞浸润临床表

6、现 外周血中有原始和（或）早幼白细胞骨髓中原始白细胞占全部骨髓有核细胞的30%以上细胞、免疫、基因检查鉴别急性白血病类型五、治疗要点（一）化学治疗 1化疗原则 早期、足量、联合、间歇、阶段、个体化。 G1SG2MG0联 合 化 疗G2准备DNA、RNA合成期继续合成期增殖期细胞群无增殖细胞群2化疗阶段 化疗主要分诱导缓解和缓解后治疗两个阶段。急淋白血病化疗：VP方案（长春新碱+泼尼松），加柔红霉素为 VDP方案，加门冬酰胺酶为 VLP方案，或四种药物共同组成 VLDP方案。诱导缓解急非淋白血病化疗：DA方案（柔红霉素或阿霉素+阿糖胞苷），HA方案（三尖杉酯碱+阿糖胞苷）。加入长春新碱及泼尼松即

7、为HOAP方案。急早幼粒白血病化疗：用维甲酸完全缓解* 症状、体征消失；* 外周血无白血病细胞；* 骨髓象原始细胞早幼细胞5；* 骨髓象红细胞和巨核细胞系列正常。缓解后治疗完全缓解后体内仍有108109个白血病细胞。所以诱导缓解治疗后必须早期进行缓解后治疗（一般2周后进行），治疗时间2年以上。 3化疗副作用 （1）骨髓抑制（2）胃肠道反应（3）口腔炎（4）毛发脱落（5）尿酸升高（6）药物对机体的毒性反应（二）对症支持治疗（三）中枢神经系统白血病治疗 （四）睾丸白血病治疗 （五）造血干细胞移植（六）老年急性白血病的治疗六、护理诊断/问题1有损伤的危险：出血 与血小板减少、白血病细胞浸润等有关。2

8、有感染的危险 与正常粒细胞减少、化疗有关。3潜在并发症：化疗药物不良反应。六、护理诊断/问题4预感性悲哀 与急性白血病治疗效果差、死亡率高有关。5活动无耐力 与大量、长期化疗，白血病引起代谢增高及贫血有关七、护理措施1预防感染的护理 防治感染是接受化疗的白血病病人最重要的护理措施。（1）监测病情（2）环境清洁（3）注意卫生（4）保护隔离（5）血象低护理（6）营养支持（7）配合治疗层流帐层流病房七、护理措施2预防出血的护理 血小板 50109L时，限制活动。血小板 20109L时应卧床休息。七、护理措施3贫血护理 轻度贫血适当活动，重度贫血卧床休息，吸氧。4病情观察 七、护理措施5用药护理（1）

9、规范配制化疗药（2）注意自我防护（3）谨慎鞘内注射药物七、护理措施6并发症护理 （1）静脉炎护理 注射化疗药程序七、护理措施（2）胃肠道反应护理（3）口腔护理 （4）脱发、尿酸高护理 七、护理措施7日常护理 （1）注意休息 （2）加强营养 （3）心理护理七、护理措施8健康指导 （1）加强防护 （2）坚持治疗 （3）建立良好的生活方式 （4）防止感染、出血 （5）定期检查慢性白血病慢性白血病分为 慢性粒细胞白血病 慢性淋巴细胞白血病 少见类型白血病我国以慢性粒细胞白血病多见， 【慢性粒细胞白血病】一、临床表现起病缓，脾脏肿大是最突出的体征，大多数病人可有胸骨中下段压痛，是本病重要的体征。 二、实

10、验室及特殊检查血象骨髓象Ph染色体 血液生化 三、诊断要点血象、骨髓象：中性粒细胞显著增多，以中、晚幼和杆状核细胞为主脾大 Ph染色体：90以上阳性四、治疗要点 羟基脲是目前治疗慢粒的首选化疗药物。 造血干细胞移植是根治性治疗方法，宜在慢性期血象和体征控制后尽早进行。 五、护理诊断/问题1疼痛 与脾大、脾梗死有关2潜在并发症：尿酸性肾病六、护理措施1腹部胀痛护理 （1）减轻胀痛 （2）观察病情 六、护理措施2尿酸性肾病护理 3用药护理 4健康指导【慢性淋巴细胞白血病】一、临床表现 淋巴结肿大常为就诊的首发症状。肿大的淋巴结较坚实、无压痛、可移动。以颈部、腋下、腹股沟淋巴结为主。 二、实验室及特殊检查血象骨髓象三、诊断要点血象、骨髓象：以类似成熟的小淋巴细胞增多为主。淋巴结肿大，较坚实、无压痛、可移动。四、治疗要点1化学治疗 苯丁酸氮芥（瘤可宁）为首选药物2放射治疗 主要用于淋巴结肿大伴有局部压迫症状者或化疗后淋巴结、脾脏缩小不佳者，可采取局部放射治疗。 五、护理诊断/问题1有感染的危险 与低免疫球蛋白血症及正常粒细胞缺乏有关。2活动无耐力 与贫血有关。六、护理措施1贫血护理 2出血护理 3感染护理 4健康指导 急性白血病、