脑静脉系统血栓形成全面

1、脑静脉系统血栓形成全面脑静脉系统血栓形成(CVT) 概述 脑静脉、动脉血栓的区别 脑静脉系统组成 CVT 的病理生理特点 CVT的病因 CVT的临床表现 各种脑静脉血栓的临床特点 CVT的辅助检查 CVT的诊断 CVT的治疗 概述 脑静脉血栓形成 脑静脉、动脉血栓的区别 动静脉血管壁构造差异 管壁薄，无瓣膜 分为脑内、外两组 脑静脉吻合支较动脉丰富得多 动脉静脉 脑静脉、动脉血栓的区别 起病形式： 静脉血栓起 病形式多样，多呈渐进性， 动脉血栓常突然起病(sudden onset)。临床病症： 头痛、癫痫的发生率在脑静脉血栓中高于动 脉性血栓。 脑静脉窦Cerebral Venous Sinu

2、ses 又称硬脑膜窦(dural sinuses)组成：上矢状窦、下矢状窦、岩上窦、岩下窦、海绵窦、直窦、侧窦横窦、乙状窦、窦 汇。脑静脉系统组成A.上矢状窦B. Galen 静脉C.眼静脉D. 面静脉E. 海绵 窦F. 下岩窦G. 颈静脉H. 乙状窦I. 上岩窦J. 橫窦K.直窦L. 下矢状窦 脑静脉窦内血流方向脑静脉 上矢状窦 下矢状窦 直窦 窦汇 横窦 乙状窦 颈内静脉眼静脉 海绵窦 岩上窦 岩下窦 脑静脉系统组成脑静脉系统组成脑静脉(cerebral veins)浅静脉组大脑上静脉、大脑中浅静脉、大脑下静脉深静脉组大脑中深静脉、基底静脉、大脑内静脉、大脑大静脉 (Galen vein)

3、。 脑静脉血回流受阻 血液淤积于静脉系统和毛细血管内 局部脑组织肿胀 神经细胞变性、坏死 静脉性脑堵塞 出血 颅内压增高脑脊液吸收障碍 阻断蛛网膜颗粒吸收 脑脊液吸收障碍 颅内压增高脑静脉系血栓形成 病理生理 病因分类非感染性原因：严重脱水、消耗性疾病恶液质、晚期癌症、某些血液病溶血性贫血、镰状细胞病、血小板增多症、抗凝血酶III缺乏等、先天性心脏病、充血性心力衰竭、妊娠、产后、口服避孕药、创伤、手术后、自身免疫性疾病、高热、休克、肾病综合症、酮症酸中毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿、抗磷脂抗体综合征、蛋白和蛋白缺乏症等。感染性原因：头面部感染、败血症、化脓性脑膜炎、脑脓肿等。脑静脉系血栓形成 病因

4、 起病形式急性起病： 48小时内，28%。亚急性起病：48小时-30天，较常见，42%。慢性起病： 病情进展超过30天，30%。脑静脉系血栓形成 临床表现 头痛 脑静脉系血栓形成 临床表现 80%CVT存在头痛。 CVT头痛机制：颅内压增高；窦壁肿胀或脑外表血液渗出致使硬脑膜上的痛觉纤维受刺激所致。 头痛起病形式：亚急性多见，可慢性或急性，有时很突然或呈发作性。 根据国际头痛协会分类标准，与CVT有关的头痛应伴有以下临床表现之一：颅内压增高；抽搐发作；局灶性神经功能缺损。 视乳头水肿 CVT 视乳头水肿出现率差异较大 年轻患者更见，45岁以下约33% 亚急性或慢性患者达60%，急性者为6%脑静

5、脉血栓形成的临床表现 颅内压增高 癫痫发病初期：1215%；病程中：40%最常见病灶部位：前中央沟区域发作类型：局灶型，全身型。两种类 型常同时出现。脑静脉血栓形成的临床表现 大脑半球受损 局灶性神经功能缺损发病初期：15%；病程中：60%。以运动障碍和感觉障碍为主，下肢为著。颅神经麻痹：可提示一些特殊部位的血栓， III、IV、VI颅神经麻痹对应于海绵窦血栓； IX、X颅神经损害对应于颈静脉血栓。其它：失语、视觉障碍、小脑体征等。脑静脉血栓形成的临床表现 大脑半球受损 发病初期少见，约有4%； 发病中期：近一半患者有不同程度的醒觉水平下降。 具有可逆性，但通常提示预后不佳。脑静脉血栓形成的临

6、床表现 意识及精神障碍 多见于炎性CVT。 表现为不规那么发热、寒颤、多汗、全身肌肉疼痛、皮下瘀血等感染和败血症征象。脑静脉血栓形成的临床表现 全身病症 按部位CVT可分为： 大脑浅静脉(皮层静脉)血栓 大脑深静脉血栓 小脑静脉血栓 颈静脉血栓 静脉窦血栓 上矢状窦血栓 侧窦(横窦 及乙状窦)血栓 岩上窦及岩下窦血栓 直窦血栓 海绵窦血栓 各种脑静脉血栓的临床特点 其解剖特点决定了血栓易在此部位形成。 此窦是脑皮层静脉循环和脑脊液回流的必经之路。 脑静脉 窦血栓 上矢状窦血栓superior sagittal sinus thrombosis，SSST多种病因可引起SSST，其中非感染性原因更

7、为多见。临床表现主要是颅内压增高、不同程度的意识障碍、 癫痫发作、运动障碍以及括约肌功能障碍。 脑静脉 窦血栓 上矢状窦血栓superior sagittal sinus thrombosis，SSST 脑静脉 窦血栓 上矢状窦血栓superior sagittal sinus thrombosis，SSST 脑静脉 窦血栓 上矢状窦血栓superior sagittal sinus thrombosis，SSST 脑静脉 窦血栓 上矢状窦血栓superior sagittal sinus thrombosis，SSSTThis 58 year-old man complained of a

8、severe headache 12 hours after taking part in the London marathon. He attended the general casualty but no cause was found. He was discharged with a diagnosis of possible migraine. However, the pain persisted and he re-attended the casualty 2 days later. He was found to have bilateral optic disc swe

9、llings and an urgent MRI scan was requested. Full blood count revealed high platelet count (thrombocythemia) but otherwise all the other tests were normal 脑静脉 窦血栓 上矢状窦血栓superior sagittal sinus thrombosis，SSST 预后： 单纯上矢状窦血栓在数周或数月后可再通，颅内压恢复正常，预后良好。 如果累及到其他脑静脉窦或脑静脉，而未能得到及时有效的治疗，其颅压高将持久存在，严重者可造成死亡。 脑静脉 窦

10、血栓 上矢状窦血栓superior sagittal sinus thrombosis，SSST 横窦和乙状窦统称为侧窦。 病因 以耳或乳突的急慢性感染最为常见。其感染途径为： 直接途径：如中耳炎或乳突炎化脓破坏薄的骨质，而后脓肿压迫横窦，使窦内血流淤滞并伴有炎性改变。 间接途径：乳突炎或中耳炎使通向乙状窦的小静脉发生血栓，而后血栓扩展到乙状窦，开场为附壁血栓，后渐扩大为静脉窦血栓。 横窦和乙状窦血栓 (transverse and sigmoid sinus thrombosis) 脑静脉窦血栓 临床表现 一侧橫窦闭塞时可无病症。 不同的病症取决于血栓的大小和累及的构造 横窦血栓向下扩展至岩

11、下窦时，造成外展神经麻痹。 扩展至颈静脉时，可影响到IX、X、XI颅神经。 血栓向前扩展至岩上窦时，压迫三叉神经节或三叉神经第一支。 血栓经窦汇或下吻合静脉扩展到上矢状窦时，会产生严重的颅 内压增高、昏迷、癫痫、偏瘫或截瘫。 左侧横窦血栓累及到皮层时，可出现失语。 横窦和乙状窦血栓 (transverse and sigmoid sinus thrombosis) 脑静脉窦血栓 横窦和乙状窦血栓 (transverse and sigmoid sinus thrombosis) 脑静脉窦血栓Caption: A 23-year-old female with headache. CT scan

12、 demonstrates a subtle right transverse sinus thrombosis with high attenuation (arrows). MRV demonstrates absent flow in the right transverse sinus, sigmoid sinus, and internal jugular vein. 横窦和乙状窦血栓 (transverse and sigmoid sinus thrombosis) 脑静脉窦血栓A 32-year-old postpartum patient with headaches. Axi

13、al CT image shows a hypodense left temporal lobe venous infarct. A triangular high-attenuation focus (arrows) posterolateral to the area of infarction represents thrombus within the left transverse sinus. Axial MR venogram demonstrates occlusion of the left transverse sinus, sigmoid sinus, and inter

14、nal jugular vein. 横窦和乙状窦血栓 (transverse and sigmoid sinus thrombosis) 脑静脉窦血栓CT scan demonstrates: a left posterior temporal hematoma in a 38-year-old woman on oral contraceptives. Contrast-enhanced MRI showing lack of filling of left transverse sinus. Axial view of MR venogram demonstrating lack of f

15、low in transverse sinusCoronal view of MR venogram demonstrating lack of flow in the left transverse and sigmoid sinuses.脑静脉 岩上窦及岩下窦血栓窦血栓 (superior and inferior petrosal sinus thrombosis)岩上窦前起于海绵窦的后端，中止于橫窦。 此窦内含三叉神经节或三叉神经第一支。 血栓涉及此窦，可出现同侧面部疼痛或感觉减退。岩下窦前起于海绵窦后缘，行至颈静脉起始部。 此窦血栓可侵及外展神经，同时可影响半月神经 节而产生颞骨岩尖

16、综合征。 直窦 血栓 (straight sinus thrombosis) 脑静脉窦血栓 起始于大脑大静脉与下矢状窦集合 处，直行向后与上矢状窦相连。单纯直窦血栓少见，常合并其他部 位血栓。如累及到大脑大静脉时，导致急骤 颅压增高，昏迷。 病因 炎性原因： 病原菌：主要是金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、链球菌 分类： 急性：多由头面部感染所致 慢性：多由蝶窦、筛窦炎及中耳炎逆流引起。 感染源：为以下局部感染灶： 1、鼻腔、口腔、眼部及面部化脓性病变进入血液，通过 眼动脉入海绵窦。 2、蝶窦、筛窦通过筛静脉或直接接触感染，侵入蝶窦壁 而入海绵窦。 3、耳部感染如中耳炎、乳突炎引起乙状窦血栓，沿岩窦

17、 扩及海绵窦。 非炎性原因：手术、头部外伤、慢性消耗性疾病、高凝状态等。 海绵窦血栓 (cavernous sinuses )脑静脉窦血栓 临床表现 主要是III、IV、V1、V2、VI颅神经受损征象以及眼眶内外静脉回流障碍所造成的眼睑、结合膜水肿及眼球突出。 海绵窦血栓 (cavernous sinuses )脑静脉窦血栓 海绵窦血栓 (cavernous sinuses )脑静脉窦血栓 常见的并发症 脑膜炎、脑脓肿、脑外脓肿、颈内动脉病变、脑垂体病变 皮层静脉(浅静脉)血栓特征分类 大脑上静脉血栓 大脑中浅静脉血栓 大脑下静脉血栓脑浅深静脉血栓大脑深静脉血栓特征分类 大脑大静脉血栓 大脑内

18、静脉血栓 基底静脉血栓脑浅深静脉血栓 脑脊液检查脑脊液压力常增高；外观清亮或微黄色，合并蛛网膜下腔出血时红细胞增多，早期呈血性，以后可产生黄变。非感染性CVT，常有少量白细胞数，脑脊液蛋白可增高。有感染原因存在时，脑脊液中性白细胞数增多。脑静脉系血栓形成 辅助检查 影像学检查 方法 X线平片、CT扫描、磁共振成像、磁共振静脉造影 (MRV)、DSA、CTV、TCD及核医学方法。 临床优选检查路线 如患者首诊时临床诊断不明，可首选CT扫描，然后X 线头颅平片，再进展MR检查； 临床已拟诊静脉窦血栓，应首选MRI、MRV扫描。 欲进展介入治疗溶栓时，可行DSA检查。 脑静脉系血栓形成 辅助检查 治

19、疗原那么： 对症治疗、病因治疗、抗栓治疗、介入治疗以及手 术治疗。对症治疗癫痫的治疗颅内压增高的处理 (1)一般治疗：体位、水电解质平衡、输液的种类、量、 速度脑静脉系血栓形成 治疗 (2)药物治疗 高渗性脱水剂：甘露醇、山梨醇、甘油、甘油果糖、高渗盐水 利尿剂：利尿酸钠、呋喃苯胺酸、醋氮酰胺、双氢克尿塞。 皮质类固醇激素 巴比妥类药物：戌巴比妥钠、硫喷妥钠。 钙通道阻滞剂 (3)手术治疗 脑室引流、血肿去除减压术、去骨片减压术。脑静脉系血栓形成 治疗 病因治疗脑静脉系血栓形成 治疗对严重脱水及长期进食不好者，补足入量，维持水电解质平衡，注意给予全面的营养。对于心功能不全者，及时改善心功能对伴有自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、溃疡性结肠炎、结节性红斑、白塞氏病等者可给予激素治疗。对血液系统疾病应予相应的治疗，如对真性红细胞增多症可进展放血疗法。对于诸多病因如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、蛋白C和蛋白S缺乏症、口服避孕药、手术等导致的高凝状态，应进展抗凝疗法。对于血小板增多症，需使用抗血小板治疗。对于血粘度增高者，可采用降低血粘度，改善血液循环的药物。对感染性病因，应积极进展抗感染治