腰椎间盘突出症PBL

1、腰椎间盘突出症PBL学习目标掌握腰椎间盘突出症的有关解剖发病机制临床表现及诊断（重点）治疗方法并发症第一幕：病例介绍男，50岁，农民主诉：劳累后腰痛伴右侧臀部及大腿后侧疼痛2个月。咳嗽、打喷嚏时疼痛加重不能久坐久站及长距离行走否认糖尿病、高血压、肺结核、肝炎等病史无外伤史及手术、输血史专科检查腰椎正常生理弯曲存在，无侧弯腰5棘突及棘突旁压痛（+）“4”字试验（-）骨盆挤压试验（-）屈颈试验（-）右侧直腿抬高试验30度（+），加强试验(+)股神经牵拉试验（-）右下肢肌力较左下肢弱？（不具体）提问及讨论（1）脊柱曲度直腿抬高试验、加强试验屈颈试验股神经牵拉试验4.下一步如何处理（做哪些检查？为什么

2、？）6.坐骨神经、股神经构成小结（1）腰腿痛问诊技巧主诉很关键疼痛急缓、有无诱因、部位、程度、性质、规律有无夜间疼痛明显，甚至影响睡眠休息后是否缓解，活动后加重或缓解伴随症状：发热、盗汗、乏力、消瘦、皮疹、晨僵等既往有无类似发作有无其他关节肿痛、变形及功能障碍家族史：如强直性脊柱炎曾经治疗情况：用过何种药物或其他治疗，有无效果主 要 症 状主要症状：腰痛+坐骨神经痛（97%）多有搬重物史多先腰痛后腿痛，咳、打喷嚏等腹压增高时疼痛加重可有鞍区疼痛、麻木、二便障碍、性功能障碍（中央型突出压迫马尾神经）-马尾综合征可有股前侧疼痛（高位间盘突出）常间歇发作，发作时一般止痛药无效主 要 体 征局部压痛（

3、tenderness）及放射痛（radiating pain）直腿抬高试验（SLR test）60度以内（+）及加强试验（+）股神经牵张试验（+）：L3-4 disc脊柱姿势改变：腰椎侧突（scoliosis）（突出间盘在神经根内侧时脊柱突向健侧，突出间盘在神经根外侧时脊柱突向患侧）、前突消失腰部活动受限神经系统检查：感觉异常、肌力下降、反射异常体格检查脊柱弯曲度、活动度压痛及放射痛脊柱：4个生理弯曲直腿抬高试验及加强试验股神经牵拉试验“4”字试验（鉴别诊断用）下肢肌力检查感觉反射生理反射病理反射神经检查椎间盘L3-4L4-5L5-S1 中央型突出压迫神经L4L5S1 马尾神经肌力减退股四头肌

4、、胫前肌踝、拇、趾背伸力腓肠肌 肛门括约肌腱反射膝反射不明显跟腱反射 肛门反射感觉异常踝内侧小腿前外侧、足内侧外踝、足外 鞍区侧疼痛分布股前侧股后侧、小腿外侧鉴别诊断马尾肿瘤：无外伤史；疼痛进行性加重无缓解期；夜疼重；腰椎无明显压痛点及活动受限；脊髓造影及MRI可明确诊断第三腰椎横突综合征：第三腰椎横突尖端压痛；疼痛可放射至臀部或大腿后，一般不达小腿；腹压增高无影响；下肢感觉肌力反射正常；局部封闭效果很好其他：腰肌劳损、腰椎结核、脊柱肿瘤；梨状肌综合征；腰椎管狭窄症；盆腔疾病（炎症、肿瘤）；脊椎滑脱；下肢血管病变；股骨头坏死下一步辅助检查措施X光平片CTMRI椎间盘突出有关解剖椎间盘脱出与神经

5、根受压的关系坐骨神经构成股神经构成腰34、腰45、腰5骶1椎间盘脱出症的特点腰椎间盘解剖软骨板：厚约1mm，有微孔髓核：胶冻状，含水分80%，有丰富蛋白粘多糖，具弹性纤维环：后外侧薄，约12层，承受纵向压力能力强，但抗扭转力差纤维环表面有血管和神经支配，软骨板、髓核则无血供及神经支配，故椎间盘损伤后难以自行修复坐骨神经（sciatic）：腰4、5、骶1、2、3脊神经前支组成股神经：腰2、3、4脊神经前支组成L4-5椎间盘突出压迫L5神经根（行走根）L5-S1椎间盘突出压迫S1神经根（行走根）椎间盘突出常常压迫下一位神经根（行走根）少数腰椎间盘突出压迫同节段神经根（极外侧型突出far-later

6、al）脊髓在腰1椎管水平形成马尾神经，腰、骶神经根向后下外出椎间孔第二幕：辅助检查结果腰椎正侧位X线平片：腰椎曲度变直、椎体边缘退变、骨赘形成，腰4-5椎间隙变窄腰椎MRI：腰4-5椎间盘向右后方突出接诊医生建议保守治疗卧床休息腰背肌锻炼口服NSAIDs，塞来昔布胶囊（西乐葆）提示问题及讨论（2）腰椎间盘突出症病因、发病机制腰椎间盘突出症非手术治疗的适应证腰椎间盘突出症非手术治疗的方法小 结（2）病 因椎间盘退行性变（degeneration）：基本因素或前置因素（predisposing factor），15岁已开始退变损伤（injury or strain）遗传因素（hereditary

7、factor）：有色人种少妊娠 （pregnancy）椎间盘内压力测定站立100%坐位150%站位前屈210%坐位前屈270%分 型膨隆型：纤维环部分破裂，表面完整、光滑，保守治疗多可缓解或治愈突出型：纤维环完全破裂，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或菜花状，多需手术脱垂游离型Schmorl结节及经骨突出型：仅腰痛，无神经根压迫症状发病情况好发年龄：2050岁男女之比约4-6：1好发部位L4-5、L5-S1间隙发病率最多，占90%以上L3-4间隙较少，L3-4及以上突出为高位椎间盘突出可有多个间隙同时发病，5-22%坐骨神经痛的原因：破裂椎间盘组织产生化学物质的刺激及自身免疫反应神经

8、根炎症神经根受压静脉回流受阻-水肿加重-疼痛敏感性增高受压的神经根缺血非手术治疗非手术治疗适应证：1.初发或病程较短；2.休息后症状可缓解；3.全身或局部情况不能手术者；4.不同意手术者。非手术治疗方法（约80%可缓解或治愈）1.严格卧床休息:3周,2.然后带腰围(corset,back brace)下床,3月内勿弯腰负重3.牵引:715kg，2周，bid，1-2小时第三幕：半年后复发半年后，患者坐车时突遇急刹车致腰骶部疼痛再发并加重出现小腿外侧及足背麻木大小便正常体格检查：腰5棘突及棘突旁压痛（+）直腿抬高试验30度（+），加强试验（+）股神经牵拉试验（-）右侧踇趾背伸肌力3级MRI：腰4-

9、5椎间盘向右后方突出住院完善术前检查后手术（经椎板间髓核切除术）术后疼痛缓解，2周拆线出院问题及讨论（3）有必要再做一次MRI吗？是否有必要做腰椎CT检查？腰椎间盘突出症诱发因素？腰椎间盘突出症手术治疗适应证？腰椎间盘突出症手术治疗方法有哪些？腰椎间盘突出症手术治疗并发症？腰椎间盘突出症的预防及术后康复治疗？小 结（3）腰椎间盘突出症诱发因素腹压增加腰部姿势不正突然负重妊娠外伤腰椎间盘突出症手术治疗适应证（重点）：腰腿痛症状严重，反复发作，经半年非手术治疗无效，病情渐加重，影响工作及生活者中央型腰椎间盘突出有马尾综合征，括约肌功能障碍者，应急诊手术有明显的神经受累表现者外科学，人民卫生出版社，第8版，2013，P757腰椎间盘突出症手术治疗方法（了解）全椎板切除髓核摘除术半椎板切除髓核摘除术椎板间开窗髓核摘除术（可用显微镜及显微器械）微创治疗经皮椎间盘镜髓核摘除术（后路MED、椎间孔镜）：学习曲线，最好有常规手术经验或基础消融术（臭氧、热凝、激光）：适应证有限髓核溶解术（胶原酶）？人工椎间盘置换腰椎间盘突出症手术治疗并发症（了解）术中并发症定位错误神经根损伤马尾神经损伤硬膜损伤血管损伤-死亡术后并发症刀口、