据理例征 与您共成长-病例征集模板

1、2012年“阿斯美”病例征集模板据理例征阿斯美与您共成长病例入选标准 病例征集类型: A：亚急性咳嗽典型病例（使用阿斯美的典型病例） * B：慢性咳嗽疑难病例 病例资料完整，诊治过程详尽 讨论深入，有见地，较有临床意义注：疑难病例指慢性咳嗽，咳嗽时间较长（超过8周以上），多次就诊。范本：医生信息 姓 名：余 XX 所在医院：XXXX大学附属XXXX医院 所在科室： 呼吸内科 联系电话：(请准确填写, 以便及时获知中奖信息。)范本：病例基本信息 患者年龄：65岁 患者性别：男 基础疾病：高血压史20年咳嗽持续时间：1月余范本：【主述】【现病史】阵发性咳嗽1月余。 1月余前受凉后出现鼻塞、流涕、咽

2、痛，曾发热1天，T：38。自服“泰诺”等治疗后， 3、4天后上述症状消失。此后出现阵发性咳嗽，午后及夜间明显，偶伴咳醒。咳少量白粘痰。无喘息、咯血和无盗汗。 多次在外院门诊就诊，查胸片、血常规等未见明显异常，先后给予“阿奇霉素”“头孢呋辛”“左氧氟沙星”和复方甘草合剂等后咳嗽无好转。范本：【既往用药史】高血压史20年，近7、8年来规则服用“洛丁新”，血压控制良好，在120/70mmHg左右。无吸烟史和前列腺肥大病史。范本：【查体】【辅助检查】T 37，R 20次/分，P 70次/分，BP 120/70mmHg。神清，口唇不绀，咽部充血明显，双侧扁桃体不大。胸廓对称。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性

3、罗音。心率：70次/分，律齐，未及杂音。外院胸片：未见明显异常。外院血常规：Hb 133g/L, WBC 4.7 109/L，N 66%，L 12.5%诱导痰细胞分析：N 13.5%, M 72%, L 13%, E 1.5%范本：【诊断经过】 病例特点为起病时有鼻塞、流涕、咽痛和发热典型上呼吸道感染表现，服“泰诺”后上述症状消失，然后出现咳嗽，仅少量白粘痰，无黄痰，外院胸片和血常规检查未见明显异常，接受多种抗生素治疗不能缓解咳嗽，本院诱导痰细胞分析结果正常。咳嗽持续时间符合亚急性咳嗽。结合病史和外院诊治经过考虑上呼吸道病毒感染所致的感染后咳嗽可能性最大。 鉴别诊断排除外药物引起的咳嗽。患者虽

4、有服用ACEI类药物（洛丁新）史，但服药时间长达7、8年从无类似咳嗽发生，此次起病前有发热和鼻咽部症状，ACEI相关咳嗽的可能性固然存在，但不考虑为首要病因。诱导痰细胞分析嗜酸粒细胞比例2.5%也排除了合并嗜酸粒细胞性支气管炎的可能性。范本：【治疗经过】 建立感染后咳嗽初步诊断后，给予阿斯美（复方甲氧那明）2粒，每天3次口服，次日咳嗽症状即减轻，2天后夜间咳嗽消失，5天后咳嗽完全缓解。治疗期间未停用洛丁新。1周后复查辣椒素咳嗽敏感性明显降低（见后）范本：治 疗 天 数咳嗽症状积分咳嗽敏感性(umol/L） 治疗前后咳嗽评分和咳嗽敏感性的变化范本：【用药总结】或【此病例选用阿斯美的合理性】 感染后咳嗽的发生与鼻后滴流、气道炎症和暂时性气道高反应性等因素有关。阿斯美是由第一代抗组胺药马来酸氯苯那敏、减充血剂甲氧那明、支气管扩张剂氨茶碱和外周性镇咳药那可丁组成的复方制剂，针对上述感染后咳嗽发生的多个环节和途径，药物间具有协同作用，应能有效控制咳嗽。在血压正常和无前列腺肥大疾病条件下选用阿斯美是合理的，也符合中华医学会呼吸病学分会哮喘学组颁布的咳嗽的诊断和治疗指南（2009）中推荐的感染后咳嗽治疗原则。 本病例用阿斯美治疗后咳嗽很快消失，咳嗽敏感性明显下降，证实了感染后咳嗽的病因诊断。范本：【此病例带给您的心得的临