2022年“三基三严”培训考核试卷《住院病历书写规范》

1、2022年“三基三严”培训考核试卷住院病历书写规范一、多项选择题（选对得满分，选错、少选不得分。共15题，每题5分，共75分）1病案首页填写基本要求正确的是（）A应客观、真实、完整、规范填写，准确反映住院期间诊疗信息(正确答案)B应使用规范的疾病诊断和手术操作名称(正确答案)C应在患者出院48小时后完成D主要诊断应与主手术相符(正确答案)2出院记录基本要求正确的是（）A患者出院后24小时内完成(正确答案)B内容仅包括：入院时间、出院时间、入院诊断、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名C记录应简明扼要(正确答案)D入院诊断、出院诊断应与病案首页一致(正确答案)3出院记录中入院情况应记录（）A简

2、要病史(正确答案)B入院时主要的体格检查(正确答案)C入院前重要的诊疗经过（药物、辅助检查结果）(正确答案)D入院后的检查检验结果4出院记录中诊疗经过应记录（）A在院期间中主要的检查、诊断、治疗经过(正确答案)B主要的治疗用药名称、疗程、用量等（特殊药物或放射治疗，尤其要注明药名、剂量、时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法）(正确答案)C手术病例的手术日期、手术名称、方式及病理检查结果等(正确答案)D治疗过程中出现并发症或不良反应等问题(正确答案)E住院期间所有检验结果5入院记录书写基本要求正确的是（）A在患者入院24小时内完成(正确答案)B在患者入院8小时内完成C内容包括：一般项目、既往

3、史、个人史、家族史、病史陈述者签名、体格检查、门诊及院外重要辅助检查结果、病史小结、初步诊断、记录医师签名及记录时间、审阅医师签名及审阅时间(正确答案)D无执业医师资质人员书写的病历，需在72小时内经本院医师审签(正确答案)6入院记录主诉书写要求正确的是（）A要精练、准确，总字数不超过20个字(正确答案)B时间的数字要统一使用阿拉伯式(正确答案)C因两组不同疾病症状就诊时合并书写D内容要和现病史一致(正确答案)7入院记录现病史主要内容包括（）A起病时间、缓急，可能的病因或诱因(正确答案)B主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程(正确答案)C伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊

4、断意义的重要阴性症状（或体征）(正确答案)D与本科疾病无关的仍需诊治的其他科重要疾病(正确答案)8首次病程记录应记录的内容有（）A病例特点(正确答案)B初步诊断(正确答案)C诊断依据(正确答案)D鉴别诊断(正确答案)E诊疗计划(正确答案)9首次病程记录的病例特点应记录（）A阳性症状、阳性体征、阳性辅检(正确答案)B具有鉴别诊断意义的阴性症状、体征(正确答案)C上次住院的症状、体征、辅检D直接照搬入院病史、体检、辅助检查10下列内容是日常病程应记录的内容有（）A患者一般情况、病情变化及诊疗经过(正确答案)B患者自觉症状、情绪变化、心理状态、睡眠、饮食情况、进一步询问到的重要病史、病情的演变、新症

5、状的出现、体征的改变、并发症的发生及处理措施(正确答案)C各项检验与特殊检查阳性结果或者是与鉴别诊断有价值的阴性结果进行分析判断、处理措施(正确答案)D重要医嘱的更改及其理由(正确答案)11日常病程记录中主治医师查房记录内容包括（）A查房医师姓名、专业技术职务(正确答案)B补充的病史和体征(正确答案)C诊断依据(正确答案)D鉴别诊断的分析(正确答案)E诊疗计划(正确答案)12日常病程记录中主任或副主任医师查房记录内容包括（）A查房医师姓名、专业技术职务(正确答案)B对病情的分析和诊疗意见(正确答案)C解决危重疑难病症的治疗方案(正确答案)D决定重大手术的方案(正确答案)13围手术期记录书写要求

6、包括（）A非急诊手术书写术前讨论记录/术前小结(正确答案)B手术前一天有病程记录及术前手术者查看患者记录(正确答案)C术后24小时内由手术者或一助书写（须手术者冠签）手术记录(正确答案)D手术后即时书写术后首次病程记录(正确答案)E术后连续3天的查房记录且须有手术者或上级医师查房(正确答案)14知情同意书的内容应包括（）A关于医师已履行明确告知义务的说明(正确答案)B医疗措施可能出现的并发症、不良后果、治疗风险(正确答案)C患方意愿的表达(正确答案)D医患双方的签名及各自签名时间(正确答案)15医嘱填写的基本要求（）A本院医师均有权开具医嘱B医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分(正确答案)C医嘱可作废、涂改D一项医嘱如占数行，不能使其分写在两页上(正确答案)二、判断题（选对得满分，选错不得分。共5题，每题5分，共25分）1会诊记录另页并规范书写，同时日常病程记录中亦应记录会诊意见及执行情况（）对(正确答案)错2有创操作记录应当在操作完成后8小时后书写（）对错(正确答案)3输血或使用血液制品在第二天病程中按要求记录（）对错(正确答案)4转科记录中转出记录