晚期NSCLC的一线标准化疗教学文稿课件

1、晚期NSCLC的一线标准化疗程瑞瑞郑大一附院呼吸内科肺 癌 概 述 肺癌（lung cancer），原发性支气管肺癌，肿瘤细胞源于支气管粘膜或腺体。是最常见的恶性肿瘤之一，近年发病呈上升趋势，2005年估计中国肺癌的新发病例大约有50万例（男性约33万例，女性约17万例）。卫生部最新公布的全国第三次死因调查中，肺癌居我国肿瘤死因首位，占肿瘤死因的22.7%。肺 癌 概 述 肺癌主要分为小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌(NSCLC)，其中NSCLC占80% 。在NSCLC患者中，有大约2/3的患者在确诊时已经是晚期（bIV期），失去了手术机会 。未行治疗的晚期NSCLC患者中位生存期仅4-5

2、个月，1年生存率仅10%左右。只有15%的患者在确诊肺癌后能生存5年或以上。晚期NSCLC治疗流程一线化疗含铂二联方案CR/PR/SD观察等待PD二线治疗PD顺铂卡铂紫杉醇吉西他滨长春瑞滨确诊进步瓶颈RR 21-32%中位OS 8-11.3个月贝伐单抗西妥昔单抗培美曲赛厄罗替尼白蛋白结合型紫杉醇化疗原则KPS 小于60分或ECOG评分大于2分的肺癌患者不宜进行化疗。 白细胞少于3.0 109/L，中性粒细胞少于1.5 109/L、血小板少于60 109/L，红细胞少于2 1012/L、血红蛋白低于8g/l的肺癌患者原则上不宜化疗。 肺癌患者肝肾功能异常，实验室指标超过正常值得2倍，或者有严重并

3、发症和感染、发热，出血倾向者不宜化疗。 在化疗中出现以下情况应当考虑停药或者换方案：化疗原则 治疗2周期后病变进展或在化疗周期的休息期中再度恶化者；化疗不良反应重，达3-4级，对患者生命有明显威胁时，应当停药，下次治疗换方案；出现严重的并发症，应当停药，下次治疗换方案。 另：强调治疗方案的规范化和个体化，除常规应用止吐药物，铂类除卡铂外需要水化、利尿。化疗后每周两次检测血常规。 疗效评价按RECIST或WHO实体肿瘤疗效评价标准。 晚期NSCLC一线药物治疗 含铂两药方案为标准的一线治疗；EGFR突变患者，可选用TKI药物；有条件者，在化疗的基础上联合抗肿瘤血管药物。对一线治疗达到CR+PR+

4、SD的患者，有条件者可选择维持治疗。化 疗 周 期 一线化疗的持续时间为4-6个周期。ASCO对晚期NSCLC临床指引建议：晚期NSCLC一线含铂方案的持续时间为4-6个周期，对疾病稳定着一线化疗应在3-4个周期后停止，而有效者的一线化疗也不应超过6周期。化 疗 的 “五 驾 马 车” 化疗药物 止吐药物 营养支持药物 升细胞（红、白、血小板）药物 抑制骨转移药物 注：1到3为必选包，4、5为可选包。 抗过敏？保护胃粘膜药物？一 线 化 疗 方 案 PC: 紫杉醇+顺铂（卡铂） GP: 吉西他滨+顺铂（卡铂） 鳞癌 NP： 长春瑞滨+顺铂（卡铂） EP： 依托泊苷+顺铂（卡铂）化 疗 药 物

5、剂 量 PC: 紫杉醇175mg/m2,第1天给药。用在铂类前。 GP：吉西他滨1250g/ m2/天，第1、8天给药。 NP：长春瑞滨25mg/ m2/天，第1、8天给药。 EP：依托泊苷100mg / m2/天，第1-3天，也可 总量300mg / m2分为5天用。 化 疗 药 物 剂 量铂类：顺铂总量75 mg/m2 ，第2天给药或者分3天给药；卡铂总量AUC为5，约500mg /m2，可分为2-3天用；奥沙利铂130 mg/m2单次给药。奈达铂（鳞癌）75 mg/m2 ，可单次给药或分3天。体 表 面 积 计算体表面积简易公式： 体表面积（m2）= 身高（cm）+体重（kg）-60 1

6、00例如：某人体表面积（m2）= 180（cm）+70（kg）-60 100 = 1.9 m2一 线 化 疗 新 进 展 CP:培美曲塞/顺铂推荐一线治疗晚期非鳞NSCLC。（培美曲塞500mg/m2 ，d1） 长春瑞滨/顺铂联合Cetuximab（西妥昔单抗）一线治 疗晚期NSCLC提高生存。 EGFR突变的晚期NSCLC病人一线TKI治疗优于化疗。（IPASS研究吉非替尼vsPC方案)。筛选EGFR突变病人的特征(非吸烟, 女性, 腺癌, 亚裔)，对于EGFR突变状态未知的患者，化疗作为治疗选择。化 疗 疗 效 评 价 化疗2个周期后在第3周期开始之前进行复查，测量肿瘤病灶。疗效评价按新的

7、实体瘤客观疗效标准（RECIST标准）：完全缓解（CR）:所有目标病灶消失；部分缓解（PR）:基线病灶最大径之和至少减少30;病变进展（PD）:基线病灶最大径之和至少增加20;或出 现新病灶病变稳定（SD）:基线病灶最大径之和有所减少但未 达PR或有增加但未达PD。不 良 反 应 紫杉醇（福王）：1.过敏反应，发生率39%。I型变态反应，用药后10分钟，严重者多于2-3分钟内，表现为：呼吸困难、荨麻疹、低血压。因此在治疗前给予12小时给予地塞米松10-20mg口服，治疗前30- 60分钟给予苯海拉明肌注，静脉西咪替丁或雷尼替丁。2.骨髓抑制，剂量限制性，中性白细胞减少，在用药后8-10天后，1

8、5-21日恢复。3.神经毒性：周围神经病变的发生率为52%，轻度麻木及感觉异常。4.关节及肌肉痛，用药后2-3天出现，数日内恢复。5.胃肠道反应，轻到中度。经肝代谢，肾功能不全不影响应用。不 良 反 应多西他赛（多帕菲、斯曲帝、泰索帝）：剂量：75mg/m21. 预处理同紫杉醇，因过敏反应发生率低，可不用苯海拉明针。2.剂量限制性毒性是中性粒细胞减少。贫血较常见。3.液体潴留：进行性外周水肿，可逆。可作为一线或者二线化疗方案。不 良 反 应紫杉醇脂质体（力扑素）：剂量135-175mg/m2，1.只能用5%葡萄糖溶液溶解，；2. 过敏反应：在使用前30分钟预处理：地塞米松5-10mg iv；苯

9、海拉明50mg im；西米替丁300mg iv。3.骨髓抑制：为主要剂量限制性毒性，表现为中性粒细胞减少 ，8-10天。4.神经毒性、胃肠道、脱发。5.肝毒性。 白蛋白结合性紫杉醇（100mg/支）：3周一次260mg/m2，静脉滴注30分钟以上。无需预处理，副作用小。 不 良 反 应吉西他滨（泽菲、健择）：1.骨髓抑制，剂量限制性毒性，对中性粒细胞和血小板的抑制均常见。2.轻到中度的消化道反应，恶心呕吐，少数可有便秘、腹泻。3.肝肾损害：2/3的患者可以转氨酶升高，继续给药不加重；50%的患者有轻度蛋白尿和尿中红细胞，肾功能损害的患者慎用。4.还有少数患者发热、流感样反应、过敏反应。 滴注时

10、间限制在30-60分钟，超过60分，不良发应会加重。不 良 反 应长春瑞滨（盖诺、诺维本）：1.严重血管炎：需要置管使用。2.血液毒性：粒细胞减少、贫血常见。3.神经毒性。4.胃肠道毒性：便秘、恶心、呕吐常见。5.经肝代谢。不 良 反 应 培美曲塞(赛珍、力比泰）：适应症：胸膜间皮瘤的一线治疗；非鳞一线；晚期非小细胞肺癌二线。1.补充叶酸:治疗开始前7天内至少口服5天，推荐剂量350ug-1000ug。21金维它每片含叶酸400ug；维生素B12：每3个周期即9周肌注一次1000ug。2.治疗前一天、当天及治疗后次日应口服地塞米松4mg，bid。减少皮疹。3.严重的骨髓抑制及胃肠道毒性，补充叶

11、酸及B12后大大减少毒副作用，最常见的为恶心、呕吐、疲乏。不 良 反 应依托泊苷：1.常见的不良反应有脱发、食欲减退、恶心、呕吐、心悸、头晕，还可有低血压，静脉炎及骨髓抑制等。 2.静注时，药液不可外漏，静滴时速度不得过快，至少分钟，否则易引起低血压。 3.不能作胸腔、腹腔和鞘内注射。 4.不能与葡萄糖溶液混合，在葡萄糖注射液中不稳定，可形成微细沉淀。应使用等渗盐水稀释。 威克胶囊：50mg，10粒。50mg bid po5天，q21天。不 良 反 应顺铂（诺欣）：1. 肾脏毒性：静注后1824h后在肾内积蓄最多，90%与血浆蛋白结合，排泄较慢，1d内尿中排出1934%，4d内尿中仅排出254

12、4%。需水化利尿：用前12h静滴等渗葡萄糖液2000ml，使用当日输等渗盐水或葡萄糖液30003500ml，并用呋塞米，每日尿量20003000ml。 2.消化系统：包括恶心、呕吐、食欲减低和腹泻，反应常在给药后16h内发生，最长不超过2448h。3.造血系统：表现为白细胞和（或）血小板的减少，一般与用药剂量有关。骨髓抑制一般在3周左右达高峰，46周恢复 。 4.耳毒性：耳鸣和听力减低，多为可逆性，不需特殊处理。 5.神经毒性。 6.过敏反应。 不 良 反 应卡铂：1.只可以用葡萄糖溶液溶解；2.AUC=5,约500mg/m2.3.血液毒性：剂量限制性毒性，用后1424天WBC和PLT降至最低

13、，在3541天可恢复正常水平。胃肠毒性:15%的病人出现恶心，65%出现呕吐，其中三分之一病人呕吐严重，恶心和呕吐通常在治疗后24小时消失。4.肾毒性：主要由肾脏排出， 24小时尿中排出铂67%(63%73%)。 5.过敏反应: 给药后几分钟即出现皮疹。不 良 反 应奈达铂(捷佰舒、泉铂）：1、生理盐水稀释至500ml，滴注时间不应少于1 小时，滴完后需继续点滴输液1 000ml以上。2、主要不良反应为骨髓抑制，表现为白细胞、血小板、血色素减少；3、其它较常见的不良反应包括恶心、呕吐、食欲不振等消化道症状以及肝肾功能异常、耳神经毒性、脱发等。不 良 反 应奥沙利铂（奥正南、奥铂）：1.神经系统

14、毒性：感觉迟钝或者感觉异常，剂量限制性毒性，可蓄积、可逆。和寒冷相关，期间应注意保暖。2.胃肠道反应：较顺铂轻微。3.骨髓抑制：多为轻到中度。4.可引起肝功能轻度异常，对心肾功能无影响。单用奥铂不引起脱发。5.禁止和碱性液体或药物配伍，因此必须用葡萄糖注射液溶解。不 良 反 应TKI：至少1个化疗方案失败的局部晚期或者转移的NSCLC。吉非替尼：250mg qd，亚洲、女性、不吸烟、腺癌。厄洛替尼150mg qd。EGFR突变型患者有85%可从治疗中受益，可作为一线治疗。不良反应轻微，腹泻、皮疹、瘙痒、皮肤干燥、肺间质改变。V E G F抑制剂 血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂：1.贝伐单抗，联合化疗应用。每3周一次，15mg/m2,生理盐水稀释至100ml，首次滴注90分钟。2.重组人血管内皮抑制素（恩度），15mg/支，稀释至250ml生理盐水中，滴注3-4个小时。化疗第1-14天，休息1周。3.参一胶囊：每日2次，每次1-2粒，3周中休息1周，配合化疗，连续服用2月为1疗程。小 结目前以铂类为基础的两联化疗仍是治疗晚期NSCLC的一线化疗方案。近年来晚期NSCLC的一线治疗取得了较大的进展，主要有：培