甲状腺乳头状微小癌课件

1、 甲状腺乳头状微小癌定义甲状腺微小乳头状癌（PTMC）指肿瘤最大直径10 mm的甲状腺乳头状癌仅是肿瘤大小的描述，没有侵袭性、多灶性及转移描述微小癌“低危”癌PTMC流行病学现状生物学特征超声特征治疗争议流行病学现状PTMC发病率逐年攀升死亡率并无明显增加甲状腺癌新发病例中49%为PTMC1医学监测和敏感诊断技术不能完全解释目前观察到的PTC发病率的急剧上升21 Davies L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973-2002J. JAMA,2006, 295(18):2164-

2、2167.2Enewold L, Zhu K, Ron E. Rising thyroid cancer incidence in the United States by demographic and tumor characteristics, 1980-2005J. Cancer Epidemiol BiomarkersPrev,2009,18(3):784-791.流行病学现状高明, 葛明华, 嵇庆海 et al (2016) 甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识(2016版). 中国肿瘤临床:405-411PTMC流行病学现状生物学特征超声特征治疗争议生物学特性PTMC侵袭性多

3、灶包膜侵犯腺外侵犯淋巴结转移远处转移非侵袭性生物学特性多灶性 39%42.2%包膜侵犯/腺外侵犯 9.4%52.2%淋巴结转移 6.6%34.9%远处转移 生物学特性高明, 葛明华, 嵇庆海 et al (2016) 甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识(2016版). 中国肿瘤临床:405-411PTMC流行病学现状生物学特征超声特征治疗争议超声特征超声特征同大于1cm 的PTC实性结节低回声边缘不规则纵横比大于1微钙化超声特征PTMC侵袭性非侵袭性PTMC超声特征是否相同？相关研究1发生中央区淋巴结转移的高危因素3小于43岁男性肿瘤大于7mm多灶微钙化中央区淋巴结转移率： 32.81%

4、3 Wang WH, Xu SY, Zhan WW (2016) Clinicopathologic Factors and Thyroid Nodule Sonographic Features for Predicting Central Lymph Node Metastasis in Papillary Thyroid Microcarcinoma: A Retrospective Study of 1204 Patients. J Ultrasound Med 35:2475-24811204例病人，回顾性研究，瑞金医院相关研究2评分系统预测中央区淋巴结转移4肿瘤位于下极肿瘤大于5m

5、m腺外侵犯肿瘤边界不清淋巴结肿大与包膜接触面积大于25%独立预测指标相关研究2相关研究2总分10分小于5分：低危大于5分：高危Cut-off值5分： Se 64.7% Spe 80.5%7分： Se 77.3% Spe 69.0%498例病人，病例对照研究，温医一附院4Cai YF, Wang QX, Ni CJ et al (2016) A scoring system is an effective tool for predicting central lymph node metastasis in papillary thyroid microcarcinoma: a case-co

6、ntrol study. World J Surg Oncol 14:45相关研究3发生颈侧区淋巴结转移的高危因素5年龄小于45岁男性结节位于上极或包膜下微钙化5 Jeon MJ, Chung MS, Kwon H et al (2017) Features of papillary thyroid microcarcinoma associated with lateral cervical lymph node metastasis. Clin Endocrinol (Oxf). 10.1111/cen.13322395例病人，巢式对照研究，韩国相关研究4发生颈侧区淋巴结转移的高危因素6结

7、节位于上极有包膜侵犯6 Liu Z, Lei J, Liu Y, Fan Y, Wang X, Lu X (2017) Preoperative predictors of lateral neck lymph node metastasis in papillary thyroid microcarcinoma. Medicine (Baltimore) 96:e6240366例病人，回顾性研究，郑大一附院相关研究5肿瘤多灶性与复发相关77 Pyo JS, Sohn JH, Kang G (2016) Detection of Tumor Multifocality Is Important

8、 for Prediction of Tumor Recurrence in Papillary Thyroid Microcarcinoma: A Retrospective Study and Meta-Analysis. J Pathol Transl Med383例病人，回顾性研究，韩国Meta分析证实（8个研究、5665例病人）相关研究6比较5mm和5mm的PTMC 8大于5mmPTMC年龄小出现钙化包膜侵犯多灶双侧叶肿瘤中央区淋巴结转移相关研究6颈部淋巴结转移的危险因素大于5mmPTMC年龄小于45岁男性包膜侵犯多灶钙化小于5mmPTMC无367例病人，回顾性研究，北京协和医院8

9、Lai X, Zhang B, Jiang Y et al (2016) Sonographic and Clinical Features of Papillary Thyroid Microcarcinoma Less than or Equal to Five Millimeters: A Retrospective Study. PLoS One 11:e0148567Case 1- F 21Y pN0F 21Y pN0Case 2- F 39Y pN0F 39Y pN0F 39Y pN0Case 3- F 60Y pN0，包膜受侵F 60Y pN0，包膜受侵Case 4- F 45Y

10、 pN0 多灶F 45Y pN0 多灶F 45Y pN0 多灶Case 5- M 50Y pN1a 多灶M 50Y pN1a 多灶M 50Y pN1a 多灶M 50Y pN1a 多灶淋巴结内囊性区PTMC流行病学现状生物学特征超声特征治疗争议治疗争议Ito等对PTMC 6年的随访研究9纳入1993年2011年1235例自愿不手术PTMC均为低危PTMC肿瘤进展（肿瘤增大/B超和FNA确诊新发LN转移/进展为临床型肿瘤*）则进行手术治疗平均随访6.25年（1.520.5年）治疗争议Ito等对PTMC 6年的随访研究4.6%肿瘤增大，1.5%新发淋巴结转移，3.5%发展为临床型肿瘤40岁患者肿瘤进

11、展的发生率明显大于60岁患者最终191例（16%）手术，研究结束时无病人死亡或远处转移治疗争议Ito等对PTMC 6年的随访研究低危PTMC可随访观察而不必立即手术，若发现肿瘤进展则进行手术大于60岁的PTMC患者是最适合随访观察的对象入选病人属于低危PTMC，结论不能推演至所有PTMC9 Ito Y, Miyauchi A, Kihara M, Higashiyama T, Kobayashi K, Miya A (2014) Patient age is significantly related to the progression of papillary microcarcinoma

12、 of the thyroid under observation. Thyroid 24:27-34治疗争议日本Noguchi等的大型回顾性研究10纳入19661995年2070例手术病人随访35年6-10mm PTMC 14%复发，55岁患者40%复发，年轻组仅10%包膜侵犯者复发率更高10 Noguchi S, Yamashita H, Uchino S, Watanabe S (2008) Papillary microcarcinoma. World J Surg 32:747-753未排除高危PTMC，随访时间更长，结果更可信治疗争议PTMC仍有一定的死亡比例SEER数据库显示19

13、98年-2007年甲状腺癌死亡率2.8%，死于PTMC者占5.1%，其中5例PTMC甚至无腺外侵犯、LN转移和远处转移PTMC复发率不可忽视一项纳入17个研究共3523例病人的meta分析11显示PTMC复发率3%Noguchi的研究显示总复发率3.2%11 Mehanna H, Al-Maqbili T, Carter B et al (2014) Differences in the recurrence and mortality outcomes rates of incidental and nonincidental papillary thyroid microcarcinoma

14、: a systematic review and meta-analysis of 21 329 person-years of follow-up. J Clin Endocrinol Metab 99:2834-2843治疗争议2016年中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识（2016版本）外科处理共识PTMC是否需要手术治疗应该综合危险评估、超声二维成像特征、肿瘤的组织学特性（浸润性、多灶性、淋巴结转移等），并适当考虑患者的意愿及依从性危险评估高危因素青少年或童年时期颈部放射暴露史甲状腺癌家族史已确定或高度怀疑颈部淋巴结转移甚至远处转移癌灶有腺外侵犯(喉

15、返神经、气管、食管)危险评估高危因素病理学高危亚型 （高细胞亚型、柱状细胞亚型、弥漫硬化型、实体/岛状型、嗜酸细胞亚型）穿刺标本检测BRAF基因突变阳性癌灶短期内进行性增大（6个月内直径增大超过3mm）手术治疗适应征有符合上述任一条高危因素的PTMC患者均建议手术治疗相对适应征癌灶直径6mm多灶癌，尤其双侧癌患者心理负担大，要求手术TSH水平持续高于正常原发灶切除范围不宜强调全甲状腺切除一侧腺叶+峡部切除适应证局限于一侧腺叶内的单发PTMC复发危险度低无青少年或童年时期颈部放射暴露史无甲状腺癌家族史无颈淋巴结转移和远处转移对侧腺叶内无结节原发灶切除范围全/近全甲状腺切除适应证青少年或童年时期颈

16、部放射暴露史甲状腺癌家族史多灶癌，尤其是双侧癌双侧颈淋巴结转移或远处转移癌灶有腺外侵犯，不能保证手术能彻底切除，术后需行131I治疗原发灶切除范围全/近全甲状腺切除相对适应征同侧淋巴结转移伴有甲状腺癌复发高危因素合并对侧甲状腺结节病理学高危亚型颈部淋巴结清扫术在有技术保障的情况下行预防性中央区淋巴结清扫注意左右侧解剖结构的区别，右侧喉返神经深面的区域不应遗漏不建议行预防性颈侧区淋巴结清扫颈部淋巴结清扫术颈侧区淋巴结清扫适应证术前或术中证实有颈侧区淋巴结转移颈侧区淋巴结清扫相对适应证中央区淋巴结有结外侵犯或淋巴结转移3个癌灶位于甲状腺上极且存在被膜侵犯密切观察非病理学高危亚型肿瘤直径5mm肿瘤不靠近甲状腺被膜且无周围组织侵犯同时满足以下全部条件可建议密切观察密切观察无淋巴结或远处转移证据无甲状腺癌家族史无青少年或童年时期颈部放射暴露史患者心理压力不大，能积极配合密切观察初始观察周期可设为3-6个月病情稳定可适当延长(如23年后改为61