病例分析：一例肝硬化病例分析课件

1、一例肝硬化患者的病例分析疾病简介定义：是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。病理组织学变化有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化 上述需要强调的是：肝硬化的病变为弥漫性，累及整个肝脏。局部纤维化不是肝硬化。纤维化和结节再生必须同时存在。只有再生结节或纤维化不是肝硬化。（如肝门脉性硬化症没有结节再生）。肝小叶、血管结构改变，即假小叶形成。如小叶结构大部分完好（先天性肝纤维化）也不是肝硬化。病毒性肝炎酒精中毒胆汁瘀积循环障碍工业毒物或药物代谢障碍营养障碍免疫紊乱隐原

2、性肝硬化血吸虫性肝纤维化病 因一、病毒性肝炎(viral hepatitis)（肝炎后肝硬化） 在我国可能演变为肝硬化的主要是乙肝，其次是丙肝，或乙肝合并丁肝感染。而甲肝和戊肝一般不发展为慢性肝炎和肝硬化。 HBV感染免疫异常肝细胞炎症、坏死、再生纤维化假小叶病 因二、酒精中毒 (alcoholic hepatitis) 长期大量饮酒（每日摄入乙醇g达年以上）乙醇及中间代谢产物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，继而发展为肝硬化。病 因三、胆汁瘀积(cholestasis) 持续肝内瘀胆或肝外胆管阻塞时，可引起原发性或继发性胆汁性肝硬化。 慢性炎症性肠病长期食物中缺乏蛋白质、维生素、抗脂肪肝物

3、质等 肝细胞脂肪变性和坏死 降低肝细胞对其它致病因素的抵抗力四、营养障碍 一般起病隐匿、发展缓慢、病情轻、可潜伏3-5年以上；少数因大片肝坏死，3-6月发展为肝硬化 。临床表现一、代偿期：1.乏力、食欲减退出现较早、且较突出，腹胀、恶心、上腹隐痛、轻度腹泻等，多呈间歇性，因劳累出现，经休息或治疗后缓解。2.营养状态一般、肝轻度肿大、质地较硬、可有轻压痛；脾轻、中度大3.肝功：正常或轻度异常。二、失代偿期： 主要为肝功能减退、门静脉高压。（一）肝功能减退 1.全身症状 2.消化道症状 3.出血、贫血 4.内分泌紊乱 (二) 门静脉高压 三大表现：脾大、侧枝循环、腹水 其中侧枝循环对门V高压症的诊

4、断有特征性意义临床表现腹水：肝硬化最突出的表现，失代偿期患者75%以上有腹水。腹水形成机制：水、钠潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关：1、门V压力增高300mm 水柱、静水压增高2、低蛋白血症30g/L 3、淋巴液形成增加4、继发性醛固酮增加5、抗利尿激素增加6、有效循环血量不足，肾血流量减少，排钠、排尿量减少并发症一、上消化道出血 最常见，多突然发生大量呕血或黑便，常引起失血性休克或诱发肝性脑病，死亡率很高。二、肝性脑病 是肝硬化最严重的并发症,也是其最常见的死亡原因三、感染 原因： 抵抗力低自发性腹膜炎：致病菌多为G-杆菌，一般起病急，表现为腹痛、腹水迅速增长，严重者出现中毒性休克，起

5、病缓慢者有低热、腹胀或腹水持续不退，体检轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激症（+）。 四、肝肾综合症 失代偿期肝硬化出现大量腹水时，由于有效循环血流量不足及肾内血液重新分布等因素出现功能性肾衰竭。五、原发性肝癌 治疗 无特效治疗，采用综合治疗措施 关键在于早期诊断，针对病因加强一般治疗，使病情缓解，延长代偿期；对失代偿期主要是对症治疗，改善肝功，抢救并发症。 *一般治疗 *药物治疗 *腹水的治疗*门静脉高压的手术治疗*并发症治疗*肝移植手术饮食 * 高热量、高蛋白、富含维生素、易消化、禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物 * 禁用损害肝脏药物、忌酒 * 肝功严重损坏或有肝脑病先兆：应限制或禁蛋白饮食 * 腹

6、水：应少盐或无盐 治疗腹水的治疗 1.限制水、钠的摄入 2.利尿剂：主要为螺内酯(安体舒通)和呋塞米(速尿)，联合应用以加强疗效减少副作用。 3.放腹水加输注白蛋白 *单纯放腹水只能临时改善症状，2-3天后既恢复原状。 *放腹水+输注白蛋白 4.提高血浆胶体渗透压 每周定期少量多次输新鲜血或白蛋白，可改善机体一般状态，改善肝功能，提高血浆胶体渗透压、促进腹水消退。 并发症的治疗1、消化道出血2、自发性腹膜炎3、肝性脑病病例分析患者：孟某，男性，60岁，因“腹胀2月,加重1周”入院。在院5天。病例特点：患者缘于2月前无明显诱因出现腹胀，伴有身黄、目黄。2012年10月1日就诊于“苏家屯区中西医结

7、合医院”查腹部超声提示：肝脏弥漫性肿大，考虑肝硬化，肝囊肿，胆囊壁欠光滑，脾大，未治疗。同年10月2日就诊于我院行上腹部平扫及增强CT检查提示1.肝内占位性病变，考虑肝癌伴肝内转移可能性大2.肝硬化、脾大3.腹水，查肝功提示：肝功能明确异常。收入我院中医科，经对症治疗症状稍缓解后出院。其后患者上述症状仍进行性加重，为求进一步诊治，再次就诊于我院，以“肝硬化失代偿期”收入消化科。既往史：长期大量饮酒30年，每日饮白酒1斤。8年前于当地医院体检时行腹部超声检查诊断为肝硬化，未系统治疗。否认“糖尿病”、“冠心病”等疾病史。无食物及药物过敏史。初始用药记录利尿剂托拉塞米注射液B 10mg 静脉注射 1

8、/日呋塞米片A 20MG 口服 3/日螺内酯片A 20MG 口服 3/日保肝 多烯磷脂酰胆碱注射液465mg +5%葡萄糖注射液50ml 静脉续滴1/日降黄丁二磺酸腺苷蛋氨酸粉针1g +0.9%氯化钠注射液100ml 静脉输液1/日纠正低蛋白 人血白蛋白10g +0.9%氯化钠注射液100ml 静脉续滴；纠正电解质紊乱浓氯化钠注射液40ml +0.9%氯化钠注射液250ml 静脉输液；抗感染头孢他啶粉针1.5g +0.9%氯化钠注射液100ml 静脉续滴 2/日；目前情况：患者身黄、目黄，CT提示有腹水，入院后化验检查结果：血清天门冬氨酸氨基转移酶85U/L；血清总胆红素测定60.6umol/

9、L；血清直接胆红素测定38.5umol/L；血清肌酐测定51umol/L；血清白蛋白测定26.2g/L；氯测定88.5mmol/L；白细胞计数35.5 109/L。提示肝功能明显异常，低蛋白及电解质紊乱，可能存在感染。药学监护保肝药分类作用机理代表药注意事项必需磷脂类促进肝细胞膜再生、协调磷脂和细胞膜功能、降低脂肪浸润多磷脂酰胆碱（易善复）含苯甲醇，禁用于新生儿，妊娠前3个月慎用。不良反应少见，口服剂量大，可导致腹泻，极少数过敏解毒类药物可以提供巯基或葡萄糖醛酸，增强解毒功能葡醛内酯（肝泰乐）、谷胱甘肽（松泰斯、古拉定、阿拓莫兰、绿汀诺等）、硫普罗宁（凯西莱）抗炎类药物有类激素作用甘草甜素制剂

10、、甘草酸二胺（甘利欣）、复方甘草酸苷（美能）利胆类药物作为甲基提供的前体参与重要生化反应，在肝内有助于防止胆汁淤积或可增加胆汁分泌腺苷蛋氨酸（思美泰）、熊去氧胆酸（优思弗）严重肝功能不全、胆道弯曲梗阻禁用，妊娠、哺乳妇女慎用。生物制剂促进肝细胞再生多用于重症肝炎肝细胞生长因子降酶药物均为合成五味子丙素时的中间体，对细胞色素P450酶活性有明显诱导作用联苯双酯（百赛诺）和双环醇片用维生素及辅酶类能够促进能量代谢，保持代谢所需各种酶的正常活性主要包括各种水溶性维生素，如维生素C、维生素B及辅酶A等脂溶性维生素剂量大时，可能加重肝脏负担，一般不用中草药对急慢性肝病的治疗均有独到之处五味子、茵陈、垂盆

11、草等药物易善复主要成分是磷脂，能促进肝细胞膜的再生修复,防止肝细胞坏死，促使肝脏的脂肪代谢、蛋白质合成及解毒功能恢复正常。常用于脂肪肝及药物或酒精引起的肝损害。 药学监护入院：白细胞计数35.5 109/L；出院：30.5 109/L。头孢他啶粉针1.5g +0.9%氯化钠注射液100ml 静脉续滴 2/日；头孢他啶为半合成的第三代头孢菌素，适用于敏感革兰氏阴性杆菌所至的败血症、下呼吸系感染、腹腔胆系感染、复杂性尿路感染和严重皮肤软组织感染。12月6日（入院第二天）行腹腔穿刺引流术，抽出暗红色血性腹水1800ml，血性腹水考虑可能为肿瘤破裂或腹腔内转移。腹水送检化验结果提示未生长细菌，故排除S

12、BP（自发性细菌性腹膜炎）。血象高而不发热的原因1.肿瘤本身引起2.自发性细菌性腹膜炎（SBP）药学监护主诉：腹胀2月,加重1周。治疗腹水不但可以减轻症状，且可防止在腹水基础上发展的一系列并发症如自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征等。腹水量较大的患者建议使用利尿剂，临床常用的利尿剂有螺内酯和呋塞米。前者为潴钾利尿剂，单独长期大量使用可发生高钾血症；后者为排钾利尿剂，单独应用应同时补钾。故目前主张两药合用，既可增加疗效又可减少不良反应。输注白蛋白或血浆可提高血浆胶体渗透压促进腹水消退。利尿剂：托拉塞米注射液 10mg 静脉注射 1/日；呋塞米片 20MG 口服 3/日；螺内酯片 20MG 口服 3/

13、日；白蛋白：人血白蛋白10g +0.9%氯化钠注射液100ml 静脉续滴药学监护意识恍惚、应答不正确，神志尚清1、肝性脑病：最根本的病因是急性、慢性肝功能障碍或/和门-体分流，使从肠道来的毒性物质不能被肝脏解毒或清除，或通过侧支循环绕过肝脏直接进入体循环，透过血脑屏障到达脑组织中而引起大脑功能紊乱。血氨10.0umol/L 正常范围2、离子紊乱：低钠、低氯、低钙。静脉补充浓氯化钠和葡萄糖酸钙给予纠正。肝腹水患者离子紊乱的原因？长期Na摄入不足、利尿、大量放腹水、腹泻和继发性醛固酮增多导致电解质紊乱。肝腹水患者低钠血症副作用？1、诱发肝性脑病2、诱发肝肾综合征（肝肾综合征的死亡率可达100%）肝腹水患者低钠血症治疗？1、限制