病例分析：一例脑出血术后吸入性肺炎的病例讨论课件

1、一例脑出血术后吸入性肺炎的病例讨论 病情简介基本信息：患者陈某，男，53岁， ID号：4800330。住院天数：35天。主 诉：突发意识不清，左侧肢体不灵活16小时。现病史：患者于2014年6月14日17时30分突发意识不清，言语含混不清，左侧肢体不灵活。无恶心、呕吐，无抽搐，有小便失禁，被急送入当地县医院，查头部CT示右侧基底节出血，予对症治疗，患者意识不清较前加重，躁动不安，不语，左侧肢体不动。家属为求进一步治疗，转来我院，急诊复查头部CT，右侧基底节区脑出血较前增多。以“右基底节出血”为诊断收入神外ICU病房。 急诊在全麻下行右基侧底节区血肿清除术，术后予以抗感染等对症治疗。6月23日复

2、查肺部CT：双肺炎性改变较前加重，6月23日行气管切开术。 2病情简介6月24日，患者因血氧低、呼吸急促转入急诊ICU病房。入科查体：呼吸：31次/分，脉搏：102次/分，指尖血氧饱和度64%，血压100/60mmHg。双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，气管套管固定牢固，通畅良好，呼吸急促，双肺可闻及湿性啰音，腹软，左侧肢体肌力级，右侧肢体肌力级。双侧巴氏征（+）。胸部CT（2014-6-23）右下肺可见片状密度增高影；血气分析（FIO2:50)PH7.48，PCO243mmHg，PO264mmHg，Na+140mmol/L，K+3.7mmol/L，GLU10.0mmol/L，lac2.1mmo

3、l/L，BE8.7mmol/L。既往史：高血压10年，未规律服药，血压波动于150-170/120-130mmHg之间；脑梗塞病史3年。3既往用药史（神经外科监护室）细辛脑粉针，24mg，3/日，静脉注射，2014-06-15至2014-06-18；蛇毒血凝酶注射液，2单位，1/日，肌肉注射，2014-06-15至2014-06-17；托拉塞米注射液，10mg，2/日，静脉注射，2014-06-15至2014-06-18；法莫替丁，20mg,1/日，静脉续滴，2014-06-15至2014-06-18；20%甘露醇注射液，150mL，2/日，静脉输液，2014-06-15至2014-06-24

4、；小牛血去蛋白提取物粉针，0.8g，1/日，静脉续滴，2014-06-15至2014-06-18；丙戊酸钠粉针，0.8g，1/日，静脉输液，2014-06-15至2014-06-18；磷酸肌酸钠粉针，1g，2/日，静脉续滴，2014-06-18至2014-06-23；呋塞米注射液，20mg，静脉注射，2/日，2014-06-18至2014-06-24；法舒地尔注射液，30mg，3/日，静脉续滴，2014-06-18至2014-06-23；硝苯地平控释片，30mg，1/日，口服，2014-06-18至2014-06-24；氨溴索注射液，30mg，3/日，静脉注射，2014-06-18至2014-

5、06-23；依达拉奉注射液，30mg，2/日，静脉续滴，2014-06-18至2014-06-21；吸入用异丙托溴铵，1000ug，4/日，雾化吸入，2014-06-18至2014-06-21；头孢曲松钠粉针，2g，1/日，静脉续滴，2014-06-15至2014-06-23；哌拉西林钠他唑巴坦钠粉针，4.5g，3/日，静脉续滴，2014-06-23至2014-06-24；美罗培南粉针，1g，3/日，静脉续滴，2014-06-24。 4初步诊断 1.右侧基底节区脑出血 2.高血压病级 3.左侧基底节区腔隙性脑梗塞 4.吸入性肺炎 5初始治疗方案抗感染：亚胺培南西司他丁钠粉针，500mg，4/日

6、，静脉输液；脱水降颅内压：甘油果糖氯化钠注射液，250mL，2/日，静脉输液；清除自由基：依达拉奉注射液，30mg，2/日，静脉续滴；营养脑神经：奥拉西坦注射液，4g，1/日，静脉输液；改善微循环：前列地尔注射液，20ug，1/日，静脉输液；平喘：多索茶碱粉针，0.2g，2/日，静脉输液；祛痰：氨溴索注射液，45mg，4/日，静脉输液； 氨溴索注射液，15mg，3/日，雾化吸入；清除炎症介质：血必净注射液，100mL，2/日，静脉输液。 6吸入性肺炎定义：吸入性肺炎，系吸入酸性物质，如动物脂肪、食物、胃内容物以及其他刺激性液体和挥发性的碳氢化合物后，引起的化学性肺炎，严重者可发生呼吸衰竭或呼吸

7、窘迫综合征。常见体征：双肺可闻及湿罗音，可伴有哮鸣音；有时有局限性肺实变。检查：胸部X线示于吸入后12小时即能见到两肺散在不规则片状边缘模糊阴影，肺内病变分布与吸收时体位有关，常见于中下肺野，右肺为多见。7肺部CT（2014-06-17）8肺部CT（2014-06-23）9吸入性肺炎的常见危险因素吞咽困难10%的50岁以上患者主诉吞咽困难。老年人口咽/食管功能紊乱。咳嗽反射减弱咳嗽反射随年龄增长而逐渐减弱。胃食管反流易造成误吸。口腔定植菌负荷量大严重合并症、营养不良、鼻饲等会影响口咽细菌定植。机体防御机制下降呼吸道防御机制、特异性和非特异性体液或细胞免疫对防止微量吸入后感染有重要意义。气管插管

8、拔出后和上气道塌陷呼吸道局部防御功能减弱。10初始用药方案分析1、致病菌：HAP：G-为主；ICU：耐药菌株；吸入性肺炎：G-，G+，厌氧菌，混合感染。2、重症肺炎：白细胞、中性粒细胞百分比、PCT，胸部CT、X射线危重感染患者的最佳治疗策略降阶梯治疗： 是指在起始阶段对患者采用经验性广谱治疗，在得到患者微生物培养结果后，转向窄谱治疗的方案。 在获得可靠的细菌培养和药敏结果后，须及时更换有针对性的窄谱抗菌药物，以降低抗菌药物的过量使用，减少细菌耐药的发生。11碳氢霉烯类药物比较亚胺培南西司他丁美罗培南厄他培南抗菌谱共性抗菌谱广，对G+,G-,厌氧菌及多重耐药菌株均有很强的抗菌活性，对ESBLs

9、稳定，可作为首选。G+肠杆菌+厌氧菌+肠球菌多耐药铜绿假单胞菌+无效嗜麦芽窄食单胞菌天然耐药非典型病原体无效ESBLs稳定，首选t1/21h左右（q8h）4-5h（qd）中枢系统副作用较高（0.3-1.0%）较少（0.1%，用于中枢感染）较少，未推荐用于中枢感染12病情进展亚胺培南/西司他丁钠粉针，500mg，4/日痰培养（6.23）肺炎克雷伯4+ESBLs纤维支气管镜检查、吸痰痰培养（6.28）肺炎克雷伯2+ESBLs，鲍曼不动杆菌2+XDR，铜绿假单胞菌2+加用乳酸环丙沙星，200mg，1/日痰培养：肺炎克雷伯2+ESBLs，鲍曼不动杆菌3+XDR，铜绿假单胞菌3+痰培养：肺炎克雷伯2+E

10、SBLs，鲍曼不动杆菌3+XDR，铜绿假单胞菌2+亚胺培南/西司他丁钠粉针，500mg，3/日13指南推荐意见：碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）可作为ESBL+的选择药物。哌拉西林-他唑巴坦对ESBL+ 的敏感性高，抗菌活性优于头孢哌酮-舒巴坦。14铜绿假单胞菌（PA）绿假单胞菌假单胞菌（PA）是一种革兰阴性杆菌，也是临床最常见的非发酵菌，在自然界广泛分布，可作为正常菌群在人体皮肤表面分离到，还可污染医疗器械甚至消毒液，从而导致医源性感染，是医院获得性感染重要的条件致病菌，具有易定植、易变异和多耐药的特点。发生部位：下呼吸道是院内感染最常见的发生部位，主要包括支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病（CO

11、PD）合并感染和肺炎，由多重耐药PA（MDR-PA）引起的下呼吸道感染病死率高，治疗困难。痰标本分离出的PA是定植菌还是感染菌？15PA 的危险因素皮肤粘膜屏障发生破坏：气管插管、机械通气、严重烧伤、留置胃管；免疫功能低下：中性粒细胞缺乏、实体肿瘤化疗、糖皮质激素治疗、AIDS；菌群失调；慢性结构性肺病：肺囊性纤维化、支气管扩张、COPD；长期住院，尤其是长期住ICU；曾经长期使用三代头孢菌素或者含酶抑制剂青霉素。16 PA 是否需要抗生素治疗有与下呼吸道感染相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变； 宿主因素，如基础疾病、免疫状态、先期抗生素治疗、其他

12、与发病相关的危险因素如机械通气时间等；正在接受非抗PA抗生素治疗的患者如果一度好转，复又加重，在时间上与PA的出现相符合，并排除其他感染如鼻窦炎、尿路感染或导管相关感染等； 从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培养）、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义。如痰培养多次提示 PA 优势生长则具有较大的临床意义。标本涂片镜检：白细胞数、上皮细胞数口腔清洁、深部痰标本17抗假单胞菌抗菌药物抗假单胞菌-内酰胺类氨基糖苷类；抗假单胞菌-内酰胺类抗假单胞菌喹诺酮类；抗假单胞菌喹诺酮类氨基糖苷类1.抗假单胞菌-内酰胺类及酶抑制剂复合制剂：哌拉西林、美洛西林、哌拉西林/他唑巴坦；头孢他定、头孢哌酮、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦；美罗培南、亚胺培南。2.抗假单胞菌喹诺酮类：环丙沙星和左氧氟沙星都具有抗假单