病例分析：胆管炎感染性休克的病例分析课件

1、一例胆管炎感染性休克的病例分析疾病简介1病情简介2小结3脓毒症与感染性休克全身炎症反应综合征(SIRS)：指任何致病因素作用于机体所引起的全身性炎症反应，2项以上体征：体温38或90次/min；呼吸频率20次/min或PaCO212.010/L或0.10。脓毒症：指由感染引起的全身炎症反应，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。感染性休克：指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌流状态或器官功能障碍。低灌流状态：包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等；脓毒症引起的低血压：指收缩压4mmol/L，立即给予液体复苏（30ml/kg），如果低血压不能纠正，加用血管活性药

2、物，维持平均动脉压65mmHg； 持续低血压或血乳酸4mmol/L，液体复苏使CVP8mmHg，ScvO270%。集束化治疗辅助治疗血糖：10mmol/L开始使用胰岛素，上限目标是血糖10mmol/L，而非6.11mmol/L；预防应激性溃疡：质子泵抑制剂而非H2受体阻断剂；预防深静脉血栓：低分子肝素；营养支持：尽早使用胃肠营养，在患者入院前48 小时低热量喂养，入院前7天建议肠内联合肠外营养；肾脏替代疗法。病情简介患者刘某，女，65岁，住院号692869。主 诉：上腹部疼痛伴寒战、高热14小时。现病史：患者7月23日6时左右起床后突然出现上腹部持续性疼痛，稍进食后疼痛加重，呕吐1次，随后出现

3、高热，体温最高达40.2，伴寒战，在外院补液治疗（具体不详），病情无好转，遂来我院急诊就诊。查体：体温：38.1，脉搏：113次/分，呼吸：23次/分，血压：107/58mmHg。辅助检查：WBC 20.5109/L，GR% 92.3%，CRP 104mg/L，PCT 13.29ng/ml；TBIL 53.3umol/L，DBIL 32.6umol/L，ALT 573U/L，AST 1029U/L，血钾2.7mmol/L，钠尿肽834.8pg/ml；CT：双肺间质性改变、主动脉硬化、脂肪肝。诊断为“感染性休克、胆道感染”，急诊行ERCP，明确为胆总管结石、胆囊多发结石、化脓性胆管炎诊断，术后入

4、急诊监护室进一步治疗。过敏史：有阿莫西林、阿司匹林及头孢类抗生素过敏史。 入院诊断：1.感染性休克 2.急性化脓性胆管炎 3.胆总管结石 4.胆囊多发结石 5.梗阻性黄疸 6.肝功能损伤 7.ERCP术后 8.低钾血症 9.高乳酸血症诊断出院诊断：1.感染性休克 2.急性化脓性胆管炎 3.胆总管结石 4.胆囊多发结石 5.梗阻性黄疸 6.肝功能损伤 7.ERCP术后 8.低钾血症 9.高乳酸血症 初始用药方案抗感染亚胺培南西司他丁0.5g，3/日静脉滴注7.23-28抑制胰酶生长抑素粉针3mg，2/日静脉滴注7.23-28乌司他丁粉针30wu，2/日静脉滴注7.23-28平喘祛痰氨溴索注射液1

5、5mg，2/日雾化吸入7.23-28吸入用布地奈德混悬液2mg，2/日雾化吸入7.23-28吸入用复方异丙托溴铵2.5ml，2/日雾化吸入7.23-28氨溴索注射液45mg，3/日静脉滴注7.23-28保肝异甘草酸镁注射液200mg，1/日静脉滴注7.23-28多烯磷脂酰胆碱注射液465mg，1/日静脉滴注7.23-28预防应激性溃疡埃索美拉唑钠粉针40mg，1/日静脉滴注7.23-28升压重酒石酸去甲肾上腺素注射液8mg静脉滴注7.23 胆系统感染致病菌：革兰阴性细菌约占2/3，前位依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌，多合并厌氧菌感染。首选含-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代及四代

6、头孢菌素、单环类药物，静脉给药。 感染性休克：降阶梯治疗。病情进展D2辅助检查：Lac 5.0mmol/L ；WBC 20.5109/L、GR% 92.3%、 PCT 19.65ng/ml、CRP 104mg/L；TBIL 102.7umol/L、DBIL 60.6umol/L；AST 348U/L、ALT 428U/L。用药调整：乳酸钠林格注射液，1000ml，静脉滴注；羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液，500ml，静脉滴注；丁二磺酸腺苷蛋氨酸粉针，0.5g，1/日，静脉滴注。 适用于肝硬化前和肝硬化所致肝内胆汁淤积。液体复苏选择、用量：对于严重全身感染的液体复苏，建议选择晶体液作为初始

7、复苏液体 ；以输注晶体液1000 mL开始，最初46 h 至少30 mL/kg；部分患者可能需要更大更快的输液。胶体：白蛋白；人工胶体：羟乙基淀粉因存在对肾功能和凝血功能的潜在损害而被反对使用。血管活性药物：首选去甲肾上腺素。液体复苏乳酸钠林格：调节体液、电解质及酸碱平衡药。用于代谢性酸中毒或有代谢性酸中毒的脱水患者。 主要组份（每1L中） :乳酸钠3.12g氯化钠6.00g氯化钾0.40g氯化钙(CaCl22H2O)0.27g理论渗透:277mOsm/lpH值:5.0-7.0所用辅料:注射用水。电解质含量:钠131mmol/l钾5.4mmol/l钙1.8mmol/l氯112mmol/l乳酸盐

8、 28mmol/l羟乙基淀粉130/0.4氯化钠 ：血液容量扩充剂，其容量扩充效应和血液稀释效应。主要组分（每1L中） ： 羟乙基淀粉130/0.4 60.00克(摩尔取代度0.38-0.45；平均分子量:130,000)氯化钠 9.00克Na+154mmol/lCl+154mmol/l 其他成份氢氧化钠、盐酸、注射用水理论克分子渗透压308mosm/lpH4.0-5.5滴定酸度1.0mmolNaOH/l病情进展D3辅助检查：血气：Lac 1.6mmol/L;WBC 15.0109/L、GR% 92.8%、CRP 32.7mg/mL；DBIL 44.9umol/L、TBIL 59.2umol/L;AST 91U/L、ALT 259U/L。D5 辅助检查：WBC 9.6109/L、GR% 76.2%;DBIL 16.2um