病案信息检索及统计方法2020课件

1、广州东山宾馆2020年8月18日大纲病案信息的价值体现：可检索与统计首页项目及相关答题模板课堂练习病案统计工作 运用概率论和数理统计的原理、方法，结合病案管理的工作实践，研究医院信息的收集、整理、分析和推理的工作。病案信息检索及统计病案的价值 沉默资料 金矿病案信息检索及统计废纸 检索统计步骤了解检索需求明确检索条件展现检索结果核实统计结论病案信息检索及统计了解检索对象的目的和需求检索近五年的子宫上皮瘤变的病例 检索者：产科医生 检索目的：随访、科研病案信息检索及统计了解检索对象的目的和需求1、病种：主诊？良/恶性？原/继发？2、科室：产科、全院？3、手术：有否有手术病历？4、其他：年龄？日期

2、？入院病情？离院方式？5、结果：导出哪些内容？病案信息检索及统计明确检索条件和进行检索设置确定编码 1、疾病诊断：ICD-102、手术操作：ICD-9-CM-33、病理诊断：ICD-3病案信息检索及统计明确检索条件和进行检索设置检索逻辑运算符（布尔运算）1、AND：逻辑“与”（和，且，并，伴）2、OR ：逻辑“或”（另）3、NOT：逻辑“非”（不含， 不等于 ）病案信息检索及统计明确检索条件和进行检索设置逻辑“与” （必须满足全部条件才可）检索乳腺癌且行手术切除人数 出院诊断编码 = C50 且（逻辑“与” 可省略） 手术与操作编码 = 85.2-85.4病案信息检索及统计明确检索条件和进行检

3、索设置逻辑“与” （必须满足全部条件才可）病案信息检索及统计明确检索条件和进行检索设置逻辑“或”（满足其中一个条件即可）检索全院住院期间手术后裂开的例数 出院诊断编码 =T81.3 或 O90.0- O90.1 （逻辑“或” 不可省略）病案信息检索及统计明确检索条件和进行检索设置逻辑“或”（满足其中一个条件即可）病案信息检索及统计明确检索条件和进行检索设置逻辑“非” （必须不满足条件才可）检索等级医院评审重点病种的成人非产妇出院人数 出院诊断 O00-O99 科室 产科 年龄 = 18岁病案信息检索及统计明确检索条件和进行检索设置逻辑“非” （必须不满足条件才可）病案信息检索及统计执行检索策略

4、并统计自己动手检索，或由工程师运行SQL语句select avg(t.fsum1) 重点疾病(糖尿病)平均住院费用from tpatientvisit t,tdiagnose tdiwhere t.fcydate = 2015/01/01 and t.fprn=tdi.fprn and t.ftimes=tdi.ftimes and tdi.fzdlx=1and tdi.ficdm=E10.0 and tdi.ficdm=E14.9病案信息检索及统计展现检索结果并核查 统计公式要完整表示，避免公式结构缺陷 统计逻辑须清晰明确，避免“和、或、非”混乱 统计字段对应检索条件，避免搭错线病案信息检索

5、及统计分类编码分析和练习题仔细审题判断考点联系实践找出“隐含条件”病案首页项目 ： 统计检索题必考首页项目及相关答题模板4.费用信息 1.患者信息 3.诊治信息2.住院过程信息3.诊治信息病案首页项目 ： 入院途径首页项目及相关答题模板为“1”，指患者“急诊”入院为“2”，指患者“门诊”入院为“3”，指患者“其他医疗机构转入”为“9”，以前面未提及“其他”途径入院病案首页项目 ： 入院病情为“1”首页项目及相关答题模板有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。病案首页项目 ： 入院病情为“2

6、”首页项目及相关答题模板临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。病案首页项目 ： 入院病情为“3”首页项目及相关答题模板情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。病案首页项目 ： 入院病情为“4”首页项目及相关答题模板无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者

7、出现围术期心肌梗死；或新出现在患者身上的院内感染和并发症。病案首页项目 ： 离院方式首页项目及相关答题模板医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。病案首页项目 ： 离院方式首页项目及相关答题模板医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定。死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。其他（代码为

8、9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。病案首页项目 ： 广东省评审检查首页项目及相关答题模板临床路径病例（是否）病例分型（C、D型）手术级别（三、四级）择期手术（是否）是否有出院31天内再住院计划住院总费用：西药类、中药类、耗材类等主导词、首页项目及相关答题模板国际疾病分类技能认证考试（一）题型填空题选择题（不定项选择，多选错选不给分）判断题简答题即理论部分，一般40分值，50分钟主导词、首页项目及相关答题模板国际疾病分类技能认证考试（二）题型编码查找题（注明查找过程）实例编码题（区分主要编码）检索应用题（即统计分析题，用公式表达）即操作部分，一般60分值，100分钟填空题模板国际疾病分类

9、类目E11的分类轴心是（ ） E11是非胰岛素依赖型糖尿病，该类目有10个公共亚目，其分类轴心都是糖尿病的临床表现。 E10-E14是指糖尿病这一“节”，其分类轴心是糖尿病的病因 临床表现选择题（单选或多选）模板医生给病人下了两个诊断，淋巴结肿大，溶血性贫血，下面可用于附加编码的是（ ） A 溶血性贫血 B 溶血性贫血 淋巴结肿大 C 淋巴结肿大 溶血性贫血 D 淋巴结肿大 A选择题（单选或多选）模板某些继发性贫血有星剑号系统，正确的是（ ） A 疟疾性贫血 B 宫颈上皮内瘤变（CIN-III）贫血 C 疟疾性贫血 D 宫颈上皮内瘤变（CIN-III）贫血 B,CB54 D63.8*B54 D

10、63.0*D06.9 M8077/2 D63.0*D48.9 M8077/2 D63.0*关于贫血的分类，错误描述的有（ ） A D50-D54 营养性贫血 B D55-D59 溶血性贫血 C D60-D69 再障及其他贫血 D D55-D69 原发及继发性贫血 A选择题（单选或多选）模板判断题模板 糖尿病并发症的编码通常可以不需要指出糖尿病的性质（ ） X判断题模板 ICD-10有26章，第4章为内分泌、营养和代谢疾病章，属于解剖系统章。 （ ） X简答题模板简述第三章关于主要编码和附加编码的规则 答：首先要确定疾病诊断有几个，属于第三章还是其他章节的。 若是分类于第三章的疾病由于药物或外因

11、（第二十章）所致，应以第三章的编码为主要编码，第二十章的编码作为附加编码；若是由于非第二十章的其他章疾病诊断所致，通常要以其他章疾病为主要编码，第三章为附加编码。查找编码题简要模板幼稚综合征，行垂体腺切开术 综合征 幼稚（垂体） E23.0 穿刺 垂体腺 07.72经核对，疾病编码E23.0，手术操作编码07.72 化疗后骨髓抑制 骨髓 抑制在第一卷中核对编码： 再生障碍性贫血，未特指 修正编码： 药物性再生障碍性贫血 其他抗肿瘤性药的有害反应 D61.1 Y43.3D61.9查找编码题模板查找编码题药物性再生障碍性贫血 选择主导词：贫血 在第三卷索引中查找编码： 贫血 再生障碍性 药物性在第

12、一卷中核对编码： 药物性再生障碍性贫血 D61.1 Y57.9查找编码题成人隐匿性自身免疫性糖尿病 选择主导词：糖尿病 在第三卷索引中查找编码： 糖尿病（性） I 型 ( 1型）在第一卷中核对编码：不伴有并发症E10.9查找编码题糖皮质激素相关性糖尿病 选择主导词：糖尿病 在第三卷索引中查找编码： 糖尿病 类固醇性 恰当使用正确的物质在第一卷中核对编码（切忌遗漏附加编码）： 其他特指的糖尿病 不伴有并发症E13.9，Y42.0（治疗中使用的有害效应）查找编码题垂体柄阻断综合征选择主导词：疾患在第三卷索引中查找编码： 疾患 垂体 特指的 NEC 在第一卷中核对编码： 其他垂体疾患 E23.6查找

13、编码题高胃泌素血症选择主导词：分泌过多在第三卷索引中查找编码： 分泌过多 胃泌素 在第一卷中核对编码：胃泌素分泌异常 高胃泌素血症 E16.4查找编码题胰促胃泌素瘤选择主导词：佐林格-埃利森综合征在第三卷索引中查找编码： 佐林格-埃利森综合征在第一卷中核对编码： 胃泌素分泌异常 佐林格-埃利森综合征 E16.4查找编码题胰促胃泌素瘤（一病三码） M8153/1查肿瘤形态学码：胃泌素瘤 NOS 查肿瘤部位码：其他消化器官动态未定或动态未知的肿瘤 胰 D37.7查找编码题肝豆状核变性（三级医院重点专科病种）选择主导词：肝豆状核变性（变性） 在第三卷索引中查找编码： 肝豆状核变性在第一卷中核对编码：

14、 铜代谢紊乱 门克斯病（卷毛综合征） 威尔逊病 E83.0查找编码题淀粉样变肾病选择主导词：肾炎（肾病，肾小球肾炎）在第三卷索引中查找编码： 肾炎 淀粉样在第一卷中核对编码： 限定于器官的淀粉样变（三级医院综合服务能力重点专科疑难杂症）E85.4 N08.4*查找编码题噬血细胞综合征（肺炎杆菌），行骨髓穿刺活组织检查主导词： 综合征 噬红细胞性，与感染有关 肺炎杆菌，作为分类于他处疾病的原因 穿刺 胸骨的（用于骨髓活组织检查）D76.2B96.141.31 经核对，疾病编码D76.2，附加编码B96.1，手术操作编码41.31 实例编码题（主诊选择并编码）模板实例编码题（根据病例和所给出的诊断

15、，确定主要诊断）患者，女，28岁，有2型糖尿病史，首诊医生以基梅尔施泰因-威尔逊综合征收入肾脏科，同时对糖尿病足和白内障进行了专科会诊。实例编码题（主诊选择并编码）模板答：主要诊断：糖尿病性肾病 附加编码：合并多个并发症 其他诊断： 糖尿病足 糖尿病性白内障E11.7 E11.5 E11.2 N08.3*E11.3 H28.0*2015-2017年主要诊断为淀粉样变肾病，且进行了肾脏穿刺活检的儿童数= 符合检索条件的人数（主要诊断淀粉样变肾病编码为 E85.4 N08.4*；且手术操作肾穿活检编码为 55.23 ；且科室为全院；且出院时间为2015-2017；且患者年龄 18 ）检索应用题（统

16、计分析）模板用公式表示2015-2017年主要诊断为系淀粉样变肾病，且进行了肾脏穿刺活检的儿童。答：主要诊断 = E85.4 N08.4*(淀粉样变肾病编码)手术操作 = 55.23 (肾穿活检编码)科室 =全院出院时间 =2015-2017年年龄 18岁检索应用题（统计分析）模板实例编码题某男性患者，41岁，有糖尿病史，近2月来出现潮热、抑郁、烦躁不安等症状，空腹血糖6.1mmol/L，睾酮5.4nmol/L。出院诊断：2型糖尿病，LOH。请确定主要诊断并编码。 主要诊断：睾丸性腺功能减退症E29.1实例编码题患者，男，88岁，因皮肤淤血再次入院，问诊无此家族史，检验结果显示因子VIII低于

17、正常值，毛细血管脆性试验计有出血点12个，问如何确定确定主要诊断和编码？源于WHO ICD-10题库）出院诊断：遗传性因子VIII缺乏 血管性血友病主要诊断： D68.0遗传性因子VIII缺乏伴血管缺陷实例编码题里奥，男性，42岁，曾患Graves病。近日来情绪波动较大，肌肉软弱无力，时有休克、意识障碍，医生诊断为甲状腺危象。请问此案例如何编码？（源于WHO ICD-10题库）甲状腺危象 和 格雷夫斯病 E05.5 and E05.0用公式表示2017年内分泌科出院病人中1型糖尿病性昏迷患者褥疮发生人数。题型分析（考试可省略这一步骤）： = 符合检索条件的人数（包括编码在内的各个条件：主要诊断

18、、其他诊断、入院病情、科室、出院时间）检索应用题（统计分析）检索应用题（统计分析）答：2017年内分泌科出院病人中1型糖尿病性昏迷患者院内褥疮发生人数主要诊断 =E10.0其他诊断 =L89 入院病情 =4科室 =内分泌科出院时间 =2017年计算糖尿病短期并发症的死亡人数。题型分析（考试可省略这一步骤）：= 符合检索条件的人数（包括编码在内的各个条件：疾病诊断、离院方式、科室）检索应用题（统计分析）检索应用题（统计分析）答：糖尿病短期并发症的死亡人数为疾病诊断（主要及其他诊断） =E10.0，或 E10.1， 或 E11.0，或 E11.1，或 E12.0，或 E12.1，或 E13.0，或

19、 E13.1，或 E14.0，或 E14.1离院方式 =5科室 =全院用公式表示2018年1-3月全院住院期间手术后裂开的例数。题型分析（考试可省略这一步骤）： = 符合检索条件的人数（包括编码在内的各个条件：疾病诊断、出院时间、科室）检索应用题（统计分析）检索应用题（统计分析）答：2018年1-3月全院住院期间手术后裂开的例数为疾病诊断 =T81.3，或 O90.0- O90.1出院时间 =2018年1-3月科室 =全院 用公式表示胎膜早破行阴道分娩的产科人数。 题型分析（考试可省略这一步骤）： = 符合检索条件的人数（包括编码在内的各个条件：主要诊断编码、其他诊断编码、手术操作编码，科室）

20、检索应用题（统计分析）检索应用题（统计分析）答：临床路径胎膜早破行阴道分娩的产科人数为胎膜早破的分娩人数（主要诊断编码= O42；且其他诊断编码=Z37）- 剖宫产人数（主要诊断编码=O42；且其他诊断编码=Z37；且手术与操作编码=74）科室=产科计算临床路径病种乳腺癌的平均住院日。题型分析（考试可省略这一步骤）： = 符合检索条件的人数（包括编码在内的各个条件：主要诊断编码、手术操作编码，统计指标计算公式，科室）检索应用题（统计分析）检索应用题（统计分析）答：（1）临床路径乳腺癌（行手术切除）人数=某住院时间段内乳腺癌且行手术切除（主要诊断编码为 C50，且手术与操作编码为 85.2-85

21、.4）人数，且科室为甲乳外科 （2）平均住院日=乳腺癌（行手术切除）所有病人住院天数之和/临床路径乳腺癌（行手术切除）人数内分泌科要求检索2015-2017年糖尿病患者的出院人数，并统计1型糖尿病占百分比。题型分析（考试可省略这一步骤）： = 符合检索条件的人数（包括编码在内的各个条件：诊断编码、手术操作编码，统计指标计算公式，科室，出院时间）检索应用题（统计分析）检索应用题（统计分析）（1）糖尿病总出院人数=2015-2017年（主要诊断编码及其他诊断编码为 E10.0-E14.9，且科室为内分泌科）出院人数（2）1型糖尿病出院人数=2015-2017年（主要诊断编码及其他诊断编码为 E10

22、.0-E10.9，且科室为内分泌科）出院人数（3） 1型糖尿病占比（%）= 1型糖尿病出院人数 X 100 / 糖尿病总出院人数医院质控科要求检索2017年至2018年第1季度血液内科出院病人中存在院内获得性疾患病例数，并用公式表示粗院感率。题型分析（考试可省略这一步骤）： = 符合检索条件的病例数（包括统计指标计算公式，科室，出院时间）检索应用题（统计分析）检索应用题（统计分析）答：（1）出院时间=2017/01/01 - 2018/03/31 科室=血液内科 入院病情=4（或“无”） （2）血液内科院感率（%）=入院病情为4的出院人数 X 100 / 该科总出院人数疾控部门要求检索2017

23、年全院收治传染性疾病出院病人中死亡人数，并用公式表示病死率。 题型分析（考试可省略这一步骤）： = 符合检索条件的人数（包括主要诊断编码，统计指标计算公式，科室，出院时间）检索应用题（统计分析）检索应用题（统计分析）答：（1）出院时间=2017/01/01 - 2017/12/31 出院诊断编码=A00 B99 科室=全院 离院方式=5（或“死亡”） （2）传染病住院病死率（%）=离院方式为5的出院人数 X 100 / 总出院人数三级医院服务能力要求心内科报告2013-2015年度急性心肌梗死，且采用冠脉造影和心电图诊断的出院病人数，请用公式表示。 题型分析（考试可省略这一步骤）： = 符合检

24、索条件的人数（包括编码在内的各个条件：主要诊断编码、手术操作编码，科室，出院时间）检索应用题（统计分析）检索应用题（统计分析）答：急性心肌梗死，且采用冠脉造影和心电图诊断的出院病人为主要诊断=I21-I22手术操作=88.55-88.57，或89.52 出院时间=2013-2015科室=心内科 用公式表示等级医院评审重点病种脑出血和脑梗死的非产妇出院人数（排除颅脑手术及18岁以下的案例）。题型分析（考试可省略这一步骤）： = 符合检索条件的人数（包括编码在内的各个条件：主要诊断、其他诊断、手术操作，科室，等级医院评审病种隐含条件）检索应用题（统计分析）检索应用题（统计分析）答：脑出血和脑梗死的出院人数为主要诊断=I60 I63其他诊断 O00 O99科室产科，手术与操作编码 01 02年龄 18岁 用公式表示结节性甲状腺肿的2周内再住院例数。题型分析（考试可省略这一步骤）： = 符合检索条件的人数（包括编