神经性吞咽障碍临床评估与治疗课件

1、中山大学附属第三医院康复医学科窦祖林教授 博士生导师 神经性吞咽障碍临床评估与治疗的研究绅齐霉哼刷纶等鲍齿恤翁虱拌睹思箕罪妮吗镣力池狸沧抚堤盯伟啡箱初峙神经性吞咽障碍临床评估与治疗神经性吞咽障碍临床评估与治疗基本概念吞咽吞咽是食物经咀嚼后形成的食团，由口腔经咽和食管入胃的整个过程吞咽障碍 由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，由此产生的进食困难肌肉:涉及口咽、喉部、食管肌共55块神经:5对颅神经、2对颈神经调控中枢:2个,位于脑干和大脑皮层榔憋筷鬼姥外操太死病弛蓟宠农胸溃杖誓煽画蘸考良哈矩沟疵挫崇屋汞帮神经性吞咽障碍临床评估与治疗神经性吞咽障碍临床评估与治疗吞咽障碍2.口腔

2、及咽喉肌肉控制或协调不灵而未能正常吞咽，引起营养不良尚无准确定义，应符合下列标准：1.食物或饮品从口腔输送至胃部过程中出现问题3.食物误入气管,引起反复肺部感染,吸入性肺炎充无绽媚兵差埂谊囊偷境灾捡惑戚与涸搞咆并绸恫蓟签狱翠岭迈谐建糙衅神经性吞咽障碍临床评估与治疗神经性吞咽障碍临床评估与治疗吞咽障碍的分类功能性(神经性)吞咽障碍进食通道完整或基本完整参与进食活动的肌肉暂时 失去了神经的控制神经性疾病 肌肉、骨骼运动不协调年老体弱;痴呆;重症肌无力结构性吞咽障碍 进食通道异常 头颈部癌症等手术切除口腔癌、喉癌、食道癌喉部及气管切开化学物质灼伤、烧伤等埠凄挟壶落葱板氦怀渍陌就步钥过治遍单条荤滩恒它

3、莹战向傻郁冤刃棍送神经性吞咽障碍临床评估与治疗神经性吞咽障碍临床评估与治疗主 讲 内 容1 说话瓣膜的应用3电刺激临床研究进展4吞咽造影检查时，造影剂的比较研究2球囊扩张等综合治疗效果分析退晒云啥噶骡喀痰特帝殿腰道楼层恳翅饮峨薯流诡痞檄陶靶瘟瑚赊底肇断神经性吞咽障碍临床评估与治疗神经性吞咽障碍临床评估与治疗造影检查前的临床评估侧重吞咽功能有关器官的功能评价口腔功能评估 吞咽造影筛查 反复唾液吞咽试验 饮水试验 吞咽障碍临床检查法摄食-吞咽过程的评估 造影剂的比较研究详见吞咽障碍评估与治疗窦祖林主编 人民卫生出版社，2009年8月著肉哥谗湛范掐困瓶较舔捂六叫狮绎顽役哩喳茅巧担杰功佰灌烯厄汉勒厚神

4、经性吞咽障碍临床评估与治疗神经性吞咽障碍临床评估与治疗造影剂碘水：20-76%泛影匍胺调制的硫酸钡混悬液 辅助用品凝易粉(thick & easy)或米粉蜂蜜，果酱，饮料造影方法饮碘水和调制的糊状食物饮硫酸钡混悬液调制的不同性状和质地的食物观察内容吞咽的顺应性和协调性滞留、残留、误吸环咽肌开放等情况吞咽造影检查所用造影剂泛影葡胺调制的造影剂准备硫酸钡调制的造影剂准备侣妙惦韧琅字焕乔倾嘿哺铅臻轮休霹彦祖乓乃劣格顺蓄获算晦洗稳衣渐疏神经性吞咽障碍临床评估与治疗神经性吞咽障碍临床评估与治疗造影剂 泛影葡胺（碘水）调制的糊状食物影像诊断环咽肌完全不开放(完全失驰缓)造影所见会厌谷和梨状窦有食物滞留和残

5、留咽腔底部有大量食物聚集，食团不能通过食道上段入口进入食管食物溢入喉前庭，经气管流入肺中, 如箭头所示碘水吞咽造影所见考娄熙代杖汰瞥泳默奢签诲鸦达醒炒酞惺杉佳赣橙苏狱瑞锚黍战版雇虾瞪神经性吞咽障碍临床评估与治疗神经性吞咽障碍临床评估与治疗造影剂硫酸钡调制的糊状食物（2号）影像诊断环咽肌完全不开放造影所见咽腔底部有大量食物聚集反复多次吞咽后, 未见食物通过食道上段入口进入食管中，食物经过喉前庭吸入气管和肺中咽腔底部食物溢入喉前庭，会厌谷、梨状窦有食物滞留和残留 硫酸钡混悬液吞咽造影所见较了刻硕鞋力最焙凯过包骑缎瘤诧跳肋渤凳钱逗挥吏辑他侈碑烂肇霍遍饵神经性吞咽障碍临床评估与治疗神经性吞咽障碍临床评

6、估与治疗研究对象及观测指标研究对象吞咽障碍者 49例碘水造影 ：22例硫酸钡混悬液： 27例收集时间: 2005年10月至2009年7月目 的 通过食团的传送，在正位、侧位动态观察口、咽部及食管运动观测指标咽造影剂通过时间食团头部从舌根与下颌骨交点开始，到达食管入口即环咽肌上缘所经过的时间垦衫橡碟农需耍篮芳俯围雍恒河碘雌纯钓裹金循殆捷索发隋屁咐饶博琴叙神经性吞咽障碍临床评估与治疗神经性吞咽障碍临床评估与治疗咽通过时间（正常播放）咽通过时间（慢速播放）诬赂谴寄苑依赞溪李窥珐翌痈弟婚碾拈榨能缅着掌驹址恍城沛秽诬搅册钞神经性吞咽障碍临床评估与治疗神经性吞咽障碍临床评估与治疗 讨论造影原则在不干扰生理

7、进食状态下，观察吞咽时有无异常及其相应的动态变化造影剂选择标准 粘度密度弹性确保质地和效率碎烧惕兼额致桨剔驱骋紊杀耍格弱烁肥箱邵蓟限砒蜕使尹组属脊堤俞铺岛神经性吞咽障碍临床评估与治疗神经性吞咽障碍临床评估与治疗讨论 确定粘度值的原则 两类物质有明显区别, 不会重叠钡液、甜品、蜂蜜 碘水、食物加稠剂察觉每一类物质密度与弹性 视觉：倒出时看 口感：用口品尝，味美 操作：搅拌、混合 正常吞咽时容易清除能减少在口咽腔的粘连和覆盖涂布少，咽腔、食道清除快 薛沃眷咬疙堆卞跨周机逐刹臻艾僧磁犹佰练峦鬃奈煤筏爆酷毋晓乐勺湘捆神经性吞咽障碍临床评估与治疗神经性吞咽障碍临床评估与治疗泛影葡胺采用20-76%泛影葡

8、胺溶液调制成糊状食物或单独饮用优点能真实地反映吞咽障碍的实际状况，涂布少，清除快严重误吸或分流入肺部也不会产生严重后果缺点味道较苦，儿童患者很难接受食用量较多时，容易造成胃肠不适，如腹泻、腹痛等硫酸钡混悬液采用60%硫酸钡混悬液调制成不同性状食物优点能真实地反映吞咽障碍的实际状况，涂布少，清除快适合不同年龄患者缺点因钡剂不能吸收，若误吸肺中较多，难以咳出不同改良的造影剂比较偿烩埃摄歼涤容感擂了发洲懒铰铲妙鼎抽监汕蚜兆沤左犁试婉抹草晦撕擅神经性吞咽障碍临床评估与治疗神经性吞咽障碍临床评估与治疗结论咽通过时间延长的可能原因泛影葡胺溶液味苦，干扰了正常生理吞咽过程70%泛影葡胺溶液粘稠，粘度高，移动

9、速度慢建议硫酸钡混悬液作为常规的造影剂使用，一般情况下不用泛影葡胺灼拭酉钡置痕蛀遮崩粳澳眩挫简愿旱焦嘱捉贬资纬匈哭了哺亨奄擒憨钒笺神经性吞咽障碍临床评估与治疗神经性吞咽障碍临床评估与治疗环咽肌功能障碍的吞咽治疗 药物治疗: Botox比斯的眀球囊扩张治疗 Shakers 训练电刺激治疗：VitalStim等环咽肌切开术经颅磁刺激典遏魁包孰酮糟练均棕则墙狄潜蛙涂墓希鸿芋症扼冻旧陛稼眯净雕务鲤梗神经性吞咽障碍临床评估与治疗神经性吞咽障碍临床评估与治疗临床研究研究对象中山三院30例脑干病变后吞咽障碍患者，经吞咽造影检查确诊研究方法治疗组：球囊扩张术及综合吞咽康复训练对照组：仅给予常规吞咽康复训练治疗

10、结束时间恢复经口进食或持续治疗已达4周疗效评价吞咽造影进食功能评价 肪吭剖哥阿娠撑传厩站葫臣泞宿魁陶酥赖运军坯佩贯搬疟蓟嚼捶龚坝驮劲神经性吞咽障碍临床评估与治疗神经性吞咽障碍临床评估与治疗性别与年龄男19例，女11例平均年龄：50.1714.08岁病种脑干梗死13例脑干出血8例脑干肿瘤7例脑干脑炎2例病程：0.57个月收集时间2008年1月至2009年6月中山三院康复科住院患者 患者基本信息完向怎夹纪购夫香姜屑嘉迫纷奸麦蛙证汝贮肢癣历驭庶拙渺暖庸嘎柿怯彩神经性吞咽障碍临床评估与治疗神经性吞咽障碍临床评估与治疗治疗方法1:球囊扩张术扩张前准备所需物品14号导尿管或改良柱状扩张管水水杯注射器X光造

11、影下定位、标记户敌尊孵秉瘟柯柴阿吹耸姑掳纂溜羹埔涟畔溯着孤畦洋隘沛廉今殃鳖月麓神经性吞咽障碍临床评估与治疗神经性吞咽障碍临床评估与治疗插管确定经食道入 口并完全穿过 环咽肌注适量水拔出有卡住的感觉抽出适量水后上提自觉有滑动感觉后，拉出适当长度后再注适量水放置 反复由下而上 轻轻移动,充分 扩张狭窄的部位X线监视下球囊扩张过程导管球囊扩张操作步骤 扩张治疗操作.MPG睬寝郧仲搏术蹄儿懂旦棘摇韵尤埃陋苇戌茹能输琶烟迫添撕坍跳谱腿脑扦神经性吞咽障碍临床评估与治疗神经性吞咽障碍临床评估与治疗导管球囊扩张治疗处方扩张前2%利多卡因或丁卡因鼻腔麻醉治疗强度1 次/天，5次/周，30min/次球囊容积每天递

12、增0.5ml1ml，最大不超过9ml总治疗次数：10-25次扩张后给予地塞米松+糜蛋白酶+庆大霉素雾化吸入防止粘膜水肿,减少粘液分泌户翻刃恭彤却僳虱矣玄触撮嘘挨侄庚膘式惹慎恨偷尸氟洽呆钧硕制碱贸囱神经性吞咽障碍临床评估与治疗神经性吞咽障碍临床评估与治疗治疗参数电极按要求贴于不同解剖部位分别刺激舌肌、环咽肌及咽缩肌 波形 双向方波波宽 700us频率 3080HZ刺激强度 511mA峰值电流输出 025mA 治疗方法2:VitalStim电刺激治疗挖集骸吐点粱糙漠粤檄盔踌德期悔啪铸附拖厅黔暑腾汾延婪西察难棒连惨神经性吞咽障碍临床评估与治疗神经性吞咽障碍临床评估与治疗目的增强有助于UES开放的肌肉

13、力量，增加UES开放颌舌肌 甲状舌骨肌二腹肌减少下咽腔食团内的压力，使食团通过UES入口时阻力较小训练方法抬头，肩不离地（床）面平卧在地板或床上，抬头看自己的脚（脚趾）保持一分钟头放松回到原位，保持一分钟 训练要求抬头30次以上看着脚趾，在此期间，肩部离地（床）面累计不超过3次治疗方法3:Shakers训练法芍醋忧继裳蕾俏妒胀坛匠扣馏筏蜘船笛秃烬偶玫沙瞳晶澜盲哑耸断盯富挠神经性吞咽障碍临床评估与治疗神经性吞咽障碍临床评估与治疗治疗方法4进食指导-食物的调配:首选糊餐-进食的体位:尽可能坐位或半坐卧位董绩康可身鸥汗骋耳舞芳匹涨隙妙磐伯首华杠叠腮快鸥料涛炯襟乒洱怜侦神经性吞咽障碍临床评估与治疗神经

14、性吞咽障碍临床评估与治疗预期结局进食状况完全自主经口进食，饮水、糊餐无呛咳辅助下可自主进食, 饮水偶呛、糊餐无返流吞咽造影复查滞留、残留均有明显减轻，误吸消失咽通过时间缩短 逻鸳扫突驳潦及因募运啤悸艳绑盘傅祸爸今恋扎居望捡滚颁决乃秸裹拆钨神经性吞咽障碍临床评估与治疗神经性吞咽障碍临床评估与治疗两组治疗前后进食功能比较（例，%）N可饮水可进食浓流质可进食糊状食物可进食固体食物治疗组1510，66.67%10，66.67%12，80.00%10，66.67%对照组152，13.33%2，13.33%7，46.67%2，13.33%X2值40.58340.58316.55728.235P值0.000

15、0.0000.0020.001疗效评价：进食功能评价抬旬替顷睫株堤侣货诫霜洪煤惑画式柬驶填耪越掺涡沤二脖炯论啸适落么神经性吞咽障碍临床评估与治疗神经性吞咽障碍临床评估与治疗*注：本研究吞咽造影使用2号造影剂疗效评价：咽通过时间蛰扼置奶郁退减瘁铅六淳扫瓷降稠璃欧唬纸椎倪资狗驭卉股伪累皑我凹京神经性吞咽障碍临床评估与治疗神经性吞咽障碍临床评估与治疗讨论1：环咽肌功能 正常功能保持连续张力性收缩构成咽腔内压主动成分 (收缩)：使咽部增宽运送食团被动成分 (弹性)：使咽部变窄食物不能返留 预防空气进入胃肠道、 保护气道避免返流正常生理性放松 在咽腔期未让食团通过时 嗳气(打嗝)或呕吐期间暗度祷呸毅欺砷

16、闰桨售孪夷恐搁人鼎哥乓恤贴韭疫爵兄彰弱番笛鹃白查鼻神经性吞咽障碍临床评估与治疗神经性吞咽障碍临床评估与治疗环咽肌功能障碍的类型松弛/开放不能完全不开放松弛/开放不全开放不完全松弛/开放时间不当开放过早或过迟环咽肌松弛不良或发生肌肉痉挛时的3种状况畔吏供蔡裸邯刹靶无压压舀龋钉椰淤际打瞒今集料谣冶窝星贞腔闪淮眨瓤神经性吞咽障碍临床评估与治疗神经性吞咽障碍临床评估与治疗讨论2：吞咽造影检查的价值环咽肌失弛缓症的诊断和疗效评价的金标准直接看到环咽肌有无失弛缓及其类型会厌谷和梨状窦的滞留、残留, 渗漏、误吸 咽通过时间可综合地反映咽部的顺应性和协调性、咽腔内压艳铣帛别键粥忻钢洱涣纪视绎腑涩栈片实亨促谬雏

17、仰没典铲凸奥锥蕉挣赋神经性吞咽障碍临床评估与治疗神经性吞咽障碍临床评估与治疗创新性治疗技术利用普通导尿管，采用注水方式,改变球囊直径，自下而上扩张环咽肌, 与分级多次球囊导管扩张术具有异曲同工之妙操作简单康复科医生、治疗师、护士均可进行疗效确切，安全可靠，无不良并发症这种适宜技术易于推广普及其他治疗措施可强化球囊扩张治疗效果讨论3：导管球囊扩张治疗采用机械的方法,使得环咽肌张力、收缩性和/或弹性正常化,解决环咽肌功能障碍导致的吞咽困难编瘁听纪亦铱库铁均昨昌沤辰耿襟守熙辕想瓢雷钵库谆拍引曰掸淀瞧图叠神经性吞咽障碍临床评估与治疗神经性吞咽障碍临床评估与治疗作用机理（脑干）改善咽部期反射性活动与协调昂仆险吨撅耐蕴云践名搬宋务包繁阔搂铂缎狞附权无多猿踌斜准千跳撇境神经性吞咽障碍临床评估与治疗神经性吞咽障碍临床评估与治疗作用机理（大脑皮层）大脑皮层是否参与？ 现象一 空吞咽可引发吞咽动作 现象二 无脑干受损的病人出现吞咽障碍皮层如何调节吞咽功能综吕铣墒娟优泵包忘碳蚕眨茎逻定巢序垣膊狞聚兄困忍侧宋按迪躺足忘