浅析恶性肿瘤的诊治

1、浅析恶性肿瘤( xng zhng li)的诊治 昆明市中医医院 肿瘤科共六十三页什么(shn me)是肿瘤？ 肿瘤是机体已经发育成熟或正在发育过程中的正常组织细胞在致癌因素和促癌因素的长期刺激作用下，发生基因突变导致过度增生或异常(ychng)分化而形成的机体新生物，它丧失了正常组织细胞所具有的生长方式，从而表现出其生长自主性、局部浸润性和远处转移性。从分子水平看，肿瘤表现为核酸与蛋白质代谢的异常(ychng)。从细胞水平看，肿瘤是一种生长失控、分化异常(ychng)的细胞增殖病。共六十三页 恶性肿瘤是对人类健康(jinkng)和生命威胁最大的一类疾病，它和心血管疾病已成为医学上的两大难关，构

2、成死亡原因的头两位。恶性肿瘤( xng zhng li)共六十三页肿瘤(zhngli)的一般类型 良性和恶性肿瘤 恶性肿瘤：细胞在组织学分化程度与起源组织有 明显的差异，成浸润性生长，已出现远处转移和播散(b sn) 的肿瘤。特点：生长迅速，多伴有全身症状，与周围 组织分界不清，无包膜。 良性肿瘤：细胞在组织学分化程度与起源组织相 似，呈局限性生长，而不是远处转移和播散的肿瘤。 特点：生长缓慢，临床症状以局部表现为主，肿瘤组 织多有包膜将其与周围组织分开。在各种因素作用 下，可以演变为恶性。共六十三页肿瘤(zhngli)的一般类型 交界性肿瘤：介于良性和恶性之间，良性向恶性演变也呈渐进性。另外

3、，主观上难以区别良恶性的肿瘤也称为交界性肿瘤。 癌前期病变：指有可能转变为癌，但不一定转变为癌的若干疾病。常见的癌前期病变有：着色杏干皮病、家族性大肠息肉病、慢性(mn xng)萎缩性胃炎伴肠化生、巨大的慢性(mn xng)胃溃疡等。共六十三页肿瘤(zhngli)的诊断1.病理学诊断 2.影像诊断 3.免疫诊断(检测(jin c)肿瘤标志物,放射免疫显像诊断) 共六十三页肿瘤(zhngli)的命名恶性肿瘤可按其组织学起源不同分为癌和肉瘤。 癌：起源于上皮组织。多发生于老年人，以淋巴转移为主，晚期才出现血道转移； 肉瘤：起源于间叶组织。生长速度快，多发生于青少年且早期即有血道转移。 部分肿瘤(z

4、hngli)起源复杂，医学上常用人名或习惯性命名表示。如：神经母细胞瘤、白血病，其中有良性的，也有恶性的。共六十三页肿瘤(zhngli)诊断的规范书写 大部分的诊断以病理诊断作为标准，除原发性肝癌外。病理学不明确时，一般诊断为XX肿块待查。诊断书写(shxi)原则： 部位+分化程度+病理类型+分期（TNM分期在前）+转移部位 举例：子宫内膜癌术后 T1N0M1 期 腹膜转移共六十三页肿瘤(zhngli)的三级预防概况一级预防：针对肿瘤病因(bngyn)，包括发现肿瘤发生的原因，并针对病因(bngyn)采取有效措施。二级预防：早期诊断，通过早发现早诊断来提高治愈率和生存率，措施为人群普查、自查等

5、。三级预防：临床治疗、康复治疗、临终关怀。共六十三页 常见癌症的十大危险(wixin)信号 体表或浅表处的肿块逐渐增大，如乳腺、皮肤。持续性消化异常(ychng)，或食后腹部饱胀感。吞咽食物时，胸骨后不适感乃至哽噎感。持续性咳嗽或痰中带血耳鸣、听力减退，鼻咽分泌物带血月经期外或绝经期后的不规则阴道流血，特别是接触性流血大便潜血、便血、尿血经久不愈的溃疡黑痣、疣短期内增大，色泽加深，脱毛，痒，破溃等现象原因不明的体重减轻共六十三页癌症(i zhn)絕症晚期(wnq)癌症末期癌症共六十三页 著名(zhmng)的三个 1/3 三分之一的癌症可以预防其发生； 三分之一的癌症可以通过早期发现而治愈； 三

6、分之一虽已不能治愈，但仍可通过有效治疗，提高生活质量，延长(ynchng)生存时间。 不论癌症的早期发现或预防，关键措施是提高人们对癌症的认识，普及有关癌症防治知识。共六十三页 恶性肿瘤( xng zhng li)的治疗现状13共六十三页恶性肿瘤( xng zhng li)的治疗现状14共六十三页1、手术治疗：是早期癌症治疗的主要方法，约60%的癌症以手术为主要治疗手段，外科手术日趋完善、成熟。2、放射治疗：用高能量x射线或射线来杀伤癌细胞。放射治疗在机制研究、设备和疗效方面均有明显进步(jnb)，加速器的广泛使用、适形调强放疗技术的开展，使放疗的适应症增加、疗效提高而对正常组织的损伤减少。治

7、疗(zhlio)手段共六十三页3、化学治疗：指运用化学药物治疗癌症，是肿瘤诊疗中发展最快的一个领域，大量针对不同靶点的新药应用于临床，药物作用机制及药代动力学研究的进展，也使临床给药途径与方式更加适合于杀伤肿瘤细胞、保护正常组织。4、生物免疫治疗：生物免疫治疗在近年(jn nin)内蓬勃兴起，尽管其技术本身有待改善、疗效有待提高，但已经看到了希望。 治疗(zhlio)手段共六十三页5、分子靶向治疗：近年分子靶向治疗发展迅速，对部分(b fen)肿瘤的治疗取得了可喜的成效。6、中医中药治疗：祖国医学在肿瘤的治疗方面有其独特之处，对放化疗患者的减毒增效，提高肿瘤患者的生活质量取得了较好的效果。治疗

8、(zhlio)手段共六十三页常用靶向治疗(zhlio)药物吉非替尼（IRESSA易瑞沙) 、厄罗替尼（特罗凯） 肺癌贝伐单抗肺癌、大肠癌、肾癌利妥昔单抗（美罗华）CD20阳性(yngxng)的B细胞淋巴瘤曲妥珠单抗（赫赛汀）Her-2高表达的乳腺癌索拉非尼肾癌、肝癌伊马替尼慢性粒细胞白血病、表达CD117胃肠间质细胞瘤西妥昔单抗头颈部癌、大肠癌共六十三页分期(fn q)（TNM分期(fn q)）分期的目的： 1.指导临床医生制定治疗计划； 2.正确判断预后； 3.客观评价(pngji)疗效； 4.有利于交流； 5.有助于对癌症的继续研究。共六十三页病人(bngrn)生活质量评价ECOG(美国东

9、部肿瘤协作组) 评分Karnofsky活动自如，能无约束地进行发病前全部活动 0 100 90一切正常，无不适或病征能进行正常活动，有轻微病征 体力活动受影响，但不用卧床，并能进行较轻或坐着做的工作，如轻的家务，办公室工作。 1 80 70勉强可进行正常活动，有一些症状或体征生活自理，但不能维持正常活动或工作 不用卧床，生活亦能自理，但不能进行任何工作活动，白天过半时间仍可行走坐立 2 60 50偶尔需要扶助，但大多数时间可自理需要人帮助或医疗护理 生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐椅 3 40 30生活不能自理，需要特别护理和帮助生活严重不能自理；需住院，但无死亡危险 完全失去活动力，完

10、全不能自理，强迫卧床或坐椅 4 20 10病重；需住院积极支持治疗病危，临近死亡 死亡5 0死亡共六十三页对于(duy)癌症患者，我们能做什么？ 撒拉纳克湖畔的铭言有时去治愈 常常(chngchng)去帮助 总是去安慰 T共六十三页怎样(znyng)去帮助？了解癌症对病人造成(zo chn)的危害提供患者所需信息目标:缓解症状,提高生活质量共六十三页怎样(znyng)去安慰?准备与病人共度难关使病人感到没有被放弃使家属感到尽了全力(qunl) 无痛是人与生具来的基本状态，基本权利，基本需求。 控制疼痛让癌痛患者活得有尊严！共六十三页疼痛(tngtng) 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，

11、伴有实质的或潜在的组织损伤。 是人类最常见的痛苦(tngk)之一，是癌症患者最难忍受的症状之一。 共六十三页 2001年2月，澳大利亚悉尼召开的第二届亚太地区疼痛控制会议（APSPC），学者们提出“消除疼痛是患者的基本人权” 2002年第10届国际(guj)疼痛大会（IASP）达成共识：1、疼痛是继体温、脉搏、呼吸、血压后第五大生命体征2、慢性疼痛是一种疾病疼痛(tngtng)共六十三页 癌症疼痛(tngtng)的原因原因比例 举例肿瘤侵犯70-80%癌肿压迫，软组织浸润肿瘤治疗相关8-10%手术，放化疗后损伤肿瘤相关6-8%便秘，褥苍与肿瘤及治疗无关6-8%关节炎，动脉瘤，末梢神经痛共六十三

12、页 科学(kxu)评估癌性疼痛 是充分镇痛的开始共六十三页 疼痛(tngtng)评估三要素评估依据：相信病人的疼痛主诉(zh s)评估方法：病人自我评估为主评估态度：动态评估疼痛共六十三页目前常用的评估疼痛(tngtng)的四种疼痛(tngtng)分级法1、根据主诉疼痛程度分级法（VRS） 0级 ：无痛 1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受 干扰。 2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受 到干扰。 3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严 重干扰 ，可伴有植物神经紊乱(wnlun)或被动体位。共六十三页无痛疼痛(tngtng)影响睡眠无法(w

13、f)入睡剧痛轻度中度重度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 102、数字评分晚上我会疼醒？疼痛使我彻夜难眠！共六十三页3、目测(m c)模拟法（VAS，划线法） “请标出您认为的疼痛程度”无痛 最剧烈疼痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛（0） 轻度(qn d)（1-3） 中度（4-6） 重度（7-10）共六十三页4、疼痛(tngtng)强度评分Wong-Baker 脸谱法解释每一张脸孔代表(dibio)所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表(dibio)其疼痛程度的表情Wong-Baker 脸适用于3岁及以上人群共六十三页癌症(i zhn)疼痛的治疗 药物治疗是控制癌痛

14、的主要手段。选择理想药物并正确使用，可以使90%以上(yshng)的癌痛病人无痛。共六十三页疼痛治疗的目标：有效(yuxio)安全缓解癌痛24小时爆发性疼痛(tngtng)频率 3次24小时爆发性疼痛频率 3次患者疼痛评分 3分24小时内需要解救药物3次目标共六十三页WHO癌症镇痛三阶梯(jit)原则非阿片类药物辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则：1、按阶梯给药2、口服无创给药3、按时(nsh)给药4、个体化5、注意具体细节共六十三页一线(yxin)药物二线(r xin)药物或当疼痛控制不佳时难治性疼痛椎管内使用阿片类

15、可乐定 局麻药选择性神经阻滞神经毁损术氯胺酮完全镇静阿片类持续性疼痛持续释放（长效）突发性疼痛即释（短效） NSAIDs辅助性药物扑热息痛阿司匹林辅助性药物改良后的癌痛阶梯治疗方案 共六十三页遵循(zn xn)三阶梯治疗原则-1口服给药能口服的尽量口服：随着剂型的发展，不能口服的有更多的无创给药方式可以选择 警惕“一律使用(shyng)PCA泵给药或一律使用度冷丁”的做法 口服癌痛治疗的首选给药途径共六十三页不同(b tn)无创给药途径的比较-1口服给药的特点：口服是最易被普遍接受的给药方式药物吸收影响因素相对较少，如：胃肠蠕动(rdng)，消化道PH值等吸收完全调整剂量方便经济、方便、患者依

16、从性强但有首过效应专家通常建议：首选，能口服的尽量口服共六十三页不同(b tn)无创给药途径的比较-2直肠给药的特点：首过效应很少吸收影响因素有：直肠内有无粪便，药物在直肠中的位置等吸收较完全剂量调整(tiozhng)较容易但一些患者无法接受专家通常建议：无法口服的患者或儿童的选择共六十三页不同(b tn)无创给药途径的比较-3舌下给药的特点：没有首过效应药物吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响药物吸收较完全专家建议：由于舌下给药的药物吸收特点，专家通常建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期(chngq)治疗的需要。共六十三页不同无创给药途径(tjng)的比较-4经皮肤给药的特点：无首过效应有

17、药物吸收影响因素，如：皮下脂肪的厚薄、外界温度/湿度，体温变化等。对患者(hunzh)生活习惯有影响专家通常建议：不能口服时的一种选择共六十三页 NSAID镇痛药物日用(ryng)剂量上限药名剂量 日限量阿司匹林 5001000mg/46h6g 对乙酰氨基酚 6501000mg/6h 2g 布洛芬400500mg/6h 3.2g 双氯芬酸 25100mg/6h 舒林酸150200mg/12h 400mg 非诺洛芬 200400g/46h 3.2g意施丁2575mg/12h200mg共六十三页短效阿片类药物的滴定 口服(kuf)即释阿片（NCCN）疼痛评分4或疼痛未控制的患者(hunzh)（未达

18、到疼痛控制的目标）*未使用过阿片类药物的患者包括那些并非每天长期使用阿片类镇痛药物的患者*阿片类药物耐受的患者包括每天长期使用阿片类镇痛药物的患者剂量增加50-100%在初始24小时内按需给予当前有效剂量如果23个剂量周期后，疗效不佳，考虑静脉滴定或进行后续疼痛的处理和治疗重复相同剂量后续疼痛的处理和治疗 未使用过阿片类药物的患者*阿片类药物耐受的患者*初始剂量后续剂量计算前24小时所需口服总量给予总量的10-20%口服515 mg即释硫酸吗啡或等效药物给药60 分钟后再评估疗效和副作用疼痛评分未变或增加疼痛评分降至46疼痛评分降至03共六十三页短效阿片类药物的滴定 阿片(pin)静脉推注（N

19、CCN）疼痛评分4或疼痛未控制的患者（未达到(d do)疼痛控制的目标）*未使用过阿片类药物的患者包括那些并非每天长期使用阿片类镇痛药物的患者*阿片类药物耐受的患者包括每天长期使用阿片类镇痛药物的患者剂量增加50-100%在初始24小时内按需给予当前有效剂量如果23个剂量周期后疗效不佳，考虑后续疼痛的处理和治疗重复相同剂量未使用阿片类药物的患者阿片类药物耐受的患者初始剂量后续剂量计算前24小时所需总量，转换为等效的静脉用总剂量，给予总量的10-20%静脉给予25 mg硫酸吗啡或等效药物给药15分钟后再评估疗效和副作用疼痛评分未变或增加疼痛评分降至46疼痛评分降至03共六十三页剂量(jling)

20、滴定需要熟练掌握的数据（一）共六十三页剂量(jling)滴定需要熟练掌握的数据（二）吗啡的半衰期是3.5-4小时解救量（全天(qun tin)总量10%-20%）静脉注射15分钟时评估皮下注射30分钟时评估口服60分钟时评估共六十三页三大阿片类药物(yow)之间的剂量转换硫酸吗啡缓释片（毫克/12小时）芬太尼透皮贴剂（微克/小时）羟考酮缓释片（毫克/12小时）302515-20605030-401.2008 NCCN 成人(chng rn)癌痛临床实践指南 羟考酮是吗啡镇痛强度的1.5-2倍共六十三页案例(n l)分析 XXX，男，53岁，以“直肠癌治疗后3年，右下肢酸麻痛1周”为主诉步行入院

21、。 患者3年前于外院诊断为“直肠癌”，予行手术治疗和术后化疗。 入院前1周出现(chxin)腰骶部及右下肢酸麻痛，症状反复，夜间略明显，影响休息。 入院前30分钟出现腰骶部剧烈疼痛。 本次入院后，完善辅助检查，诊断考虑：“直肠癌根治术后、化疗后腰骶部骨转移” 。共六十三页癌痛评估(pn )部位：腰骶部性质：酸麻痛程度：剧痛，NRS 8分持续性缓解方式：无放射痛：无癌痛特点共六十三页吗啡剂量(jling)滴定过程时 间滴 定 过 程入院时经过癌痛评估， 疼痛评分为8分，属于重度疼痛，确定口服盐酸吗啡初始剂量为10mg。第1个60分钟疼痛没有变化，疼痛评分仍为8分，给予增加剂量100%，即给予盐酸

22、吗啡20mg口服。第2个60分钟疼痛有所好转，疼痛评分为6分，降为中度疼痛，给予盐酸吗啡20mg继续滴定。第3个60分钟疼痛进一步好转，疼痛评分为3分，降为轻度疼痛，以后每隔2-3个小时进行癌痛再评估。第6个60分钟疼痛评分降为2分，止痛效果满意。连续观察24小时。共六十三页治疗(zhlio)效果患者自觉舒适疼痛评分维持于2分以下没有明显的毒副反应(fnyng)对疼痛治疗满意连续观察24小时：共六十三页疼痛不可避免，痛苦(tngk)可以选择！共六十三页晚期癌症患者的生活质量(zhling)研究生活质量研究在肿瘤临床研究中的三大作用：评价癌症患者及其癌症疼痛的治疗(zhlio)效果，进行治疗(zhlio)方法的选择；有利于抗癌药物、镇痛药物、止吐药物的筛选与评价；有助于了解癌症患者治疗后的远期生存状态。共六十三页肿瘤(zhngli)组织肿瘤(zhngli)组织肿瘤患者的代谢特点共六十三页蒋朱明 蔡威 P466营养不良肿瘤(zhngli)患者存活期是无营养不良的1/2共六十三页蒋朱明 蔡威 P464-P46587%的消化道肿瘤患者(hunzh)发生恶液质共六十三页晚期(wnq)癌症恶液质的预测癌性恶液质是恶性肿瘤病人死亡的常见原因之一； 1022的