缺血性卒中和短暂性脑缺血发作的二级预防课件

1、缺血性卒中和TIA二级预防中血压、血脂、血糖管理和抗血小板药物的应用（学习指南）吉林大学第二医院神经内科于挺敏我国是全球卒中的第一大国中国3个城市的卒中发病率Stroke. 2006;37:63-68我国每年新发脑卒中200万人 ，卒中死亡人数165万人World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. /cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/每年因卒中死亡的人数（万）3个国家每年卒中死亡人数中国 印度 俄罗斯 年龄校正的发病率（/10万人年）北京 长沙 上海 0204060

2、8010012014016005010015020076.11501351657751中国卒中再发率高，二级预防有待改进中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较 房颤 高血压 心肌梗死 糖尿病 高脂血症 卒中史/TIA史 吸烟地区中国加拿大构成比（） 高 危 因 素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0 家族史肥胖缺乏运动糖尿病房颤高血脂高龄吸烟高血压脑血管疾病具有多种危险因素动脉粥样硬化缺血性卒中的预防危险因素的干预一级预防抗血小板药物治疗危险因

3、素的干预二级预防血压的干预 高血压是脑卒中和TIA的主要危险因素，无论收缩压还是舒张压升高均与脑卒中和TIA的发生密切相关。中国近年来由于社会经济的快速发展和人们生活方式的变化，高血压的患病率有明显增长的趋势。 中国高血压防治指南指出，血压与脑卒中发病危险呈对数线性关系，基线收缩压每增加10mmHg,脑卒中发病相对危险增加49%；舒张压每增加5mmHg,脑卒中危险增加46%。近十几年来循证医学研究证实了在脑卒中和TIA二级预防中抗高血压治疗可使患者获益。一项系统评价（包括7项已发表的RCT）显示，抗高血压药治疗能使所有复发性脑卒中、非致死性脑卒中、心肌梗死和所有血管事件显著减少，致死性脑卒中和

4、血管性死亡的降低尽管不显著，但也呈下降趋势。 综上，缺血性脑卒中和TIA应进行抗高血压治疗以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险。具体目标及方法 在参考年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到140/90mmHg，理想应达130/80mmHg。 建议选择单药或联合用药，具体用药的选择和联合方案应个体化。一些荟萃研究显示，在减少卒中事件方面，钙拮抗剂较利尿剂或受体阻滞剂能更好的减少脑卒中事件。血脂异常的干预胆固醇与卒中以往资料并非一致提示总胆固醇的升高与卒中正相关。后来发现，问题出在实验设计上。实验入选人群多为冠心病患者，青年人多，高血压少，卒中发病率低；而卒中人群年龄高，

5、高血压多，卒中复发率高。去除干扰因素发现： 1. 胆固醇升高与缺血性卒中相关。 2. 在冠心病人群中，平均胆固醇水平升高，缺血性卒中的危险也增加， 3. 总胆固醇每增加1mmol/L，缺血性卒中的危险性增加25%。降低胆固醇水平的综合治疗降低胆固醇的有效疗法包括: 1.治疗性生活方式的改变 2. 使用他汀类药物他汀的作用机制可竟争性抑制细胞内胆固醇合成早期过程中限速酶的活性，上调细胞表面LDL-C受体，加速LDL分解，可抑制VLDL的合成。他汀的作用（1）预防全身性动脉粥样硬化的进展及相 关血管事件的发生。 （2）他汀调脂作用以外的保护作用。他汀类药物预防缺血性卒中/TIA中国专家共识及201

6、0年二级预防指南其它缺血性卒中或TIA（不包括CE）缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：糖尿病 冠心病代谢综合征持续吸烟缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据临床描述强化降脂2.1mmol/L（80mg/dl）极高危(II)强化降脂立即启动标准降脂2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目标值他汀治疗方案启动他汀的LDL-C危险分层极高危(I)极高危(II)高危2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%40%中华内科杂志. 2008;47(10)动脉粥样硬化斑块基于SPARCL研究的证据，对于非心源性栓塞的缺血

7、性卒中患者，他汀治疗不必考虑卒中亚型的不同 其它缺血性卒中或TIA（不包括CE）缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据脑动脉粥样硬化易损斑块证据临床描述强化降脂2.1mmol/L（80mg/dl）极高危(II)强化降脂立即启动标准降脂2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目标值他汀治疗方案启动他汀的LDL-C危险分层极高危(I)极高危(II)高危2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%40%他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议. 中华内科杂志. 2007

8、;46(1):81-82.介入或CEA动脉粥样硬化斑块卒中的危险分层及他汀治疗目标值有缺血性卒中或TIA的患者，应尽早完善血脂检查，基线LDL-C2.6mmol/L(100mg/dL)者，建议他汀类药物治疗，将LDL-C降至2.6mmol/L(100mg/dL)以下,并定期监测血脂水平。伴有多种危险因素的缺血性卒中/TIA的极高危患者（伴有冠心病/糖尿病/不能戒断吸烟/代谢综合症之一者）,应将LDL-C降至2.07mmol/L(80mg/dL)，并定期监测血脂水平。对于有确切的大动脉粥样硬化易损斑块证据,或有动脉-动脉栓塞证据的缺血性卒中或TIA患者,无论血脂水平是否升高，推荐强化他汀治疗（L

9、DL-C80mg/dl或LDL-C下降幅度40%以上）。他汀是否应该长期应用？Yes！长期应用是否导致LDL-C过低？ No！长期应用剂量是否应该调整？ ？理论上，证据提示病人从易损斑块变成稳定斑块，可以考虑按照新分层调整剂量但是，动脉粥样硬化是长期、慢性：逆转是理想的，现实是残酷的！目前证据：除非从依从性考虑，一般不减量，绝对不能停止。即使其他方法可维持靶LDL-C值以下Because常见疑问的解答：他汀类药物的安全性1.目前已应用20多年，长期使用他汀类药是安全的。2.现有药物将LDL-C水平降致 1.8-2.1mmol/L是安全的。3.现有他汀在肌肉和肝脏安全性上无差异。4.贝特类中，非

10、诺贝特可能对他汀代谢的影响小，必要时可考虑合用。他汀类药物与脑出血的风险 早年流行病学研究显示胆固醇水平与人群脑出血的发病呈负相关，但目前尚缺乏证据肯定低胆固醇与脑出血危险性增加有关。几项大型临床试验或荟萃分析的结果如下：1.纳入14项他汀试验共90056例患者的胆固醇治疗试验协作组（CTT）荟萃分析显示： LDL-C每降低1mmol/L，所有卒中发生率都下降， 出血性卒 中下降值无统计学意义。2.心脏保护研究（HPS）亚组分析表明: 他汀类降低血脂的同时不增加出血性卒中的发病风险，反而对 脑出血有减少趋势。3.冠心病患者治疗新目标（TNT）研究显示: LDL-C最高组和最低组（2.7mmol

11、/L和1.7mmol/L），出血 性卒中发病率相当。他汀类药物与脑出血的风险尽管SPARCL研究中出血性卒中有所增加，但他汀类药物增加出血危险的结论仍缺乏足够证据。临床医生在开展他汀降脂治疗的同时，不必过分担心脑出血风险。但对于接受他汀治疗的脑出血高风险个体，应积极控制与脑出血相关的危险因素，最大限度地降低出血风险，即：权衡风险/获益比。他汀的其他副作用 肝毒性：肝酶升高是他汀类药物的类效应，用药开始的4-8周内监测肝功，以后6-12月复查1次，如超过正常上限的3倍应停药观察。他汀的其他副作用肌肉毒性：随着血中他汀浓度的增加，肌病和横纹肌溶解的发生危险相应增加，表现出剂量相关性，故在用药过程中

12、应询问病人有无肌痛、乏力，监测CK，如肌酸激酶（CK）超过正常上限5倍时，应减量或停药，如出现不能耐受的肌肉相关症状，则无论CK高低均应停药，待症状消退后，权衡利弊决定是否重新使用。他汀的其他副作用 应了解用药前的肝酶水平和高危肌肉损害者（老年女性、瘦弱体形、合并有多种疾病等）CK的基线水平。完善卒中治疗从管理血糖开始吉林大学第二医院神经科于挺敏中国是全球糖尿病的第二大国2010年糖尿病患者人数（万）/content/global-burdenIDF 2010年数据显示：全球34400万糖尿病患者，47200万IGT患者中国：66%卒中急性期患者合并高血糖章成国，曾桄伦，张国华等。中华神经科杂

13、志, 2008, 12:824-827.中国广州佛山急性脑血管疾病住院患者糖代谢异常的情况n=557美国：卒中恢复期合并高血糖比例更高:77%美国卒中恢复期血糖异常流行病学研究n216Ivey FM, et al. Cerebrovasc Dis 2006;22:368371.Baird TA, et al. Stroke 2003, 34:22082214.卒中合并高血糖增加最终梗死体积评估卒中后持续性高血糖与梗死灶增大和不良临床结局的关系，n=25，对72h血糖值、MRI梗死体积及NIHSS、mSR评分进行分析。最终梗死体积变化：急性期梗死体积与最终梗死体积的差异高血糖加重卒中病情，延缓恢

14、复入院时NIHSS评分NIHSS评分：评价卒中的严重程度mRS 评分：评定神经功能恢复情况出院时mRS评分0-1分比例（%）Matz K, et al. Diabetes Care, 2006, 29:792-797.P 0.001P 0.001奥地利卒中急性期患者糖代谢异常流行病学调查，连续入选286人，有238人纳入分析。结果显示：糖尿病导致卒中预后不良。P0.001卒中合并高血糖容易并发感染Matz K, et al. Diabetes Care, 2006, 29:792-797.奥地利卒中急性期患者糖代谢异常流行病学调查，连续入选286人，有238人纳入分析。结果显示：糖尿病导致感染

15、发生率明显增加。Diabetes Care,2004, 27:201207.高血糖增加卒中死亡风险对UKPDS研究中597例心梗患者进行分析，结果显示：HbA1c每升高1mmol/L，心梗死亡风险增加17%，卒中死亡风险升高37%。HbA1c每升高1mmol/L死亡的HRUKPDS 66P=0.0144P=0.0071餐后血糖升高增加卒中死亡危险Diabetologia. 2008 July; 51(7): 11231126. 白宫前瞻性队列研究，近2万例患者，最长随访38年，结果显示：餐后2h血糖每增加1mmol/L，卒中死亡危险将增加17%。餐后2小时血糖每升高1mmol/L卒中风险HR未

16、调整相关危险因素已调整相关危险因素对照高血糖是卒中复发的独立危险因素5年内卒中复发危险比（HR）Wilterdink JL, Easto JD. Arch Neurol, 1992, 49(8):857863. 回顾性分析，以确定脑血管动脉粥样硬化的临床表现能否预测卒中的发生率。分析显示：合并糖尿病时卒中复发风险是非糖尿病患者的2倍。完善卒中治疗，从管理血糖开始卒中与血糖关系密切两点OGTT，轻松诊断糖代谢异常 糖代谢异常: 糖尿病前期 空腹血糖受损(IFG) 糖耐量减低（IGT) 糖尿病(DM) 在缺血性卒中，IGT占糖代谢异常的50%以上， 故仅检查IFG将遗漏所有IGT者 糖代谢异常的诊

17、断标准OGTT2小时血糖（mmol/L）7.06.17.8IFG糖尿病空腹血糖 （mmol/L）11.1IGTIFG+IGT中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2007版）. 中华医学杂志, 2008, 88(18):1227-1245.ADA指南中 IFG的切点是5.6mmol/L ，我国指南中为6.1mmol/L。American Diabetes Association. Diabetes Care, 2010, 33:S11-S61.5.6糖尿病的诊断标准中国2型糖尿病防治指南2007年糖尿病诊断标准中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2007版）. 中华医

18、学杂志, 2008, 88(18):1227-1245. 缺血性卒中/短暂性脑缺血发作血糖管理 -“中国专家共识”R: Risk factors managements：多重危险因素管理E: Early detection：早期筛查A: All-sides glucose control：全面血糖控制C: Combination rationality：合理配伍H: Hypoglycemia prevention ：预防低血糖REACH原则R：多重危险因素管理糖尿病人常合并高血压，血脂异常。 糖尿病合并高血压： 原因：1型糖尿病：引起肾脏病变-高血压 2型糖尿病：常与高血压等并存 积极控制糖尿

19、病病人的高血压，可有效预防卒中发生 目标值：130/80mmHg, 建议用药：ACEI or ARB 糖尿病合并血脂异常 卒中合并糖尿病患者的血脂异常使预后恶化 强化降低胆固醇预防卒中研究（SPARCL）亚组分 析卒中合并糖尿病患者采用他汀强化降脂可以更长 获益 有明确卒中病史的糖尿病患者，在生活方式干预的基础上，无论血脂水平如何，都建议使用他汀类降脂药，把LDL-C控制在70mg/dl（1.8mmol/L）。 如果采用最大耐受剂量的他汀类药物进行治疗不能达到上述治疗目标，则应把基线LDL-C降低30%-40%。R：多重危险因素管理ADA推荐：E：早期筛查 对于既往无糖代谢异常（包括糖尿病和糖

20、尿病前期）病史的缺血性卒中/TIA患者常规口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）检查，以尽早筛查出糖耐量异常以及负荷后高血糖，进行早期干预。“中国专家共识”建议：国人高血糖以餐后高血糖为主单纯空腹高血糖单纯餐后高血糖空腹及餐后血糖均高糖尿病J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286-292. 单纯 IFG单纯 IGTIFG+IGTIGR为了解中国成人糖尿病和IGR流行病学特征，在1998-2001年间陆续入选上海5,628例成年人。糖尿病患病率为6.87%，IGR为8.53%。不行OGTT将漏诊49%的糖尿病和75%

21、的IGR。人群比例 (%)正常血糖空腹血糖受损糖耐量低减2型糖尿病020406080100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院漏诊漏诊OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院020406080100漏诊漏诊人群比例 (%)欧洲心脏调查对25个国家近5千例冠心病患者进行血糖筛查。 漏诊2/3中国心脏调查入选3513例冠心病患者。漏诊80不行OGTT将漏诊大量糖代谢异常患者European Heart Journal (2004) 25, 18801890.Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.中国：

22、不进行OGTT将漏诊大量高血糖章成国，曾桄伦，张国华等。中华神经科杂志, 2008, 12:824-827.中国卒中患者若不进行OGTT而只检测空腹血糖，将漏诊89%的IGR和14%的糖尿病。非OGTT诊断糖尿病OGTT诊断糖尿病IGT+IFGIFGIGT糖尿病史糖代谢异常分布情况n=557ESC/EASD联合指南推荐：OGTT是CVD患者糖代谢异常筛查的必要方法推荐等级级别无糖尿病史但有心血管疾病的患者应当进行OGTTB潜在2型糖尿病的初步筛查，最有效诊断方法可根据无创的危险因素积分方法，和在有高危险因素的人群中结合OGTT的方法AEuropean Heart Journal .2007 (

23、28):88136.WHO/IDF推荐：OGTT是目前糖耐量减低的唯一诊断方法OGTT是唯一的确诊IGT人群的方法 FPG在6.1-6.9mmol/L的个体应该进行OGTT以确诊糖耐量状态Definition and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Intermediate Hyperglycemia: Report of a WHO/IDF Consultation 简化OGTT试验：方便易行03060120180分钟1985年世界卫生组织（WHO）糖尿病专家委员会对OGTT进行了简化仅检测空腹和75g葡萄糖负荷后2小时血糖 World Health O

24、rgan Tech Rep Ser. 1985;727:1-113.A：全面血糖控制 HbA1c：1.评价既往3个月空腹和餐后高血糖的指标 2.目前监测长期血糖控制是否达标的观察值。 3.甚至有人认为在缺乏明确的高血糖时，如果 重复检查 HbA1c6.5%即可诊断糖尿病。 2004年：woerle等的研究显示，空腹血糖达标者仅64% 的人HbA1c7%，而餐后血糖达标者94%的人 HbA1c达到这一指标。 因此，应同等关注空腹血糖、餐后血糖和HbA1cC：合理配伍低血糖风险： 1.二甲双胍与磺脲类合用：二者降糖作用都很强， 2.a-糖苷酶抑制剂减少糖的吸收和碳水化合物的消 耗，控制餐后高血糖理

25、想，但要注意胃肠道反应 3.曲格列酮可以减弱阿托伐他汀的降脂作用 4.-受体阻滞剂可掩盖出汗、心率快等低血糖反应 5.激素影响糖代谢H：预防低血糖正常人血糖2.8mmol/L为低血糖糖尿病患者血糖3.9mmol/L为低血糖糖尿病者血糖的调节能力差，更易出现低血糖 预防措施 1.降糖药应从小剂量开始，渐增加量。 2.并要根据进食量，运动量调整降糖药。 3.酒精能直接导致低血糖，糖尿病者应避免酗酒 和空腹饮酒。缺血性卒中/TIA血糖管理的中国专家共识缺血性卒中/TIA患者多合并糖代谢异常，高血糖对缺血性卒中/TIA的发生、发展和预后有不良影响，应提高对缺血性卒中/TIA患者血糖管理的重视。既往无糖

26、代谢异常（包括糖尿病和糖尿病前期）病史的缺血性卒中/TIA患者初诊时应常规检测空腹血糖（FPG）。对于FPG7mmol/L的患者在病情稳定后应常规行OGTT检查。现有证据表明，对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和/药物干预能够减少大血管事件。缺血性卒中/TIA患者在降糖治疗的同时，应充分考虑患者自身的情况和药物安全性，制定个体化的血糖控制目标，避免低血糖的发生，更要警惕低血糖事件带来的危害。卒中患者降糖的同时应对患者的其他危险因素（血压、血脂等）进行综合管理，合理配伍，避免药物间相互作用。推 荐：血糖管理流程图卒中急性期卒中急性期后入院测随机血糖10mmom/L胰岛素治疗 8.3mmom/L

27、定期检测血糖糖尿病有糖尿病病史无糖尿病病史测FPG 7.0mmom/L 7.0mmom/L*OGTT血糖正常IGTIFG生活方式干预+药物治疗生活方式干预生活方式干预必要时药物干预*无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确诊断10mmom/L抗血小板药物的应用2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南2个指南： 中国 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷75mg/d、阿司匹林50-325mg/d都可作为首选（I类推荐，A级证据）。美国 阿司匹林50-325mg/d单药、联合阿士匹灵25mg与缓释双嘧达莫200mgbid、氯吡格雷75mg/d 都可用作起始治疗； 应根据患者的危险因素、花费、

28、耐受性和其他因素来个体化选择抗血小板药物。（I类推荐，A级证据）常用抗血小板药物及作用环节环氧酶抑制剂：阿司匹林二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂：噻氯匹定、氯吡格雷、血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa受体抑制剂：阿昔单抗、替罗非班、磷酸二脂酶抑制剂：双嘧达莫、西洛他唑。血栓烷合成酶抑制剂：奥扎格雷常用抗血小板药物作用环节阿司匹林阿昔单抗双嘧达莫氯吡格雷西洛他唑替洛非班奥扎格雷常用抗血小板药物作用环节1.Hankey GJ,et al. Lancet Neurol,2010; 9: 27384ASA2010 Lancet最新荟萃分析显示，阿斯匹林至少减少卒中和其他主要血管事件13%！抗血小板药物-

29、大型研究结果展示长期使用，持续获益利于阿司匹林 利于安慰剂 RR（95CI） 危险降低全因死亡 0.75 (0.71-0.81) 25心血管死亡 0.62 (0.55-0.71) 38冠心病死亡 0.62 (0.51-0.75) 38卒中死亡 0.62 (0.48-0.80) 38前瞻性观察24年显示阿司匹林长期使用，持续获益0 0.5 1Long-term Aspirin Use and Mortality in Women，ARCH INTERN MED/VOL 167, MAR 26, 2007，5622007年一项长达24年（截至到2004年） 79439例3055岁美国注册健康女护士

30、，问卷调查，随访24年He J, et al. JAMA 1998;280:19305 14阿司匹林的获益远远大于风险心血管事件/每1000名患者121086420总死亡率心血管性死亡心梗总卒中缺血性卒中出血获益风险16个试验55,462名患者以及108次出血性卒中发作进行了分析。阿司匹林平均剂量273mg/day，平均治疗时间37个月 危险降低(%)血管事件(%) 阿司匹林 对照阿司匹林剂量( mg/d)23 216.012.9所有剂量13 819.417.37532 615.210.975 15026 314.811.5160 32519 317.214.5500 1500 0 0.5 1

31、.0 1.5 2.0有利于阿司匹林 不利于阿司匹林治疗获益 P.0001Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.阿司匹林长期应用最佳剂量是75-150mg/dATC荟萃分析1. Ringleb PA et al. Stroke 2004; 35: 528532.*MI, 缺血性脑卒中或血管性死亡;治疗时间平均持续 1.6 年5.8%10.2%5.3%8.8%0246810所有 CAPRIE 患者 (n=19,099)严重急性事件既往史（MI或缺血性卒中）(n=4496)事件率年* (%)ASA氯吡格雷12p=0.0

32、43RRR 8.7%RRR 14.9%p=0.045CAPRIE:氯吡格雷对有血管事件高危患者的疗效进一步加强Verro et al. Stroke 2008; 39: 13581363.0.010.030.100.321.003.50Risk Ratio (95% CI)Favours aspirin+ dipyridamoleFavours aspirin0.77 (0.67-0.89)0.79 (0.61-1.01)0.74 (0.60-0.91)0.83 (0.55-1.26)0.98 (0.50-1.91)0.27 (0.03-2.37)0.64 (0.15-2.72)Relativ

33、e Risk (95% CI)Caneschi*Guiraud-ChaumeilAICLAACCSGESPS-2ESPRITSummary* Data for stroke alone endpoint only阿司匹林+双嘧达莫减少非致死性卒中风险优于单用阿司匹林ASA+双嘧达莫与氯吡格雷用于卒中早期疗效相当，但ASA+双嘧达莫有更多患者因头痛而停药！90天停止服药 因不良反应停药(大多数因头痛)患者例数（n）1.Bath PMW, et al.Stroke.2010;41（4）:732-8 2. Sacco RL, et al. N Engl J Med. 2008;359:1238-12

34、51 PRoFESS急性缺血性卒中亚组纳入1360例发病72h患者，平均NIHSS=2.8 一级终点：波立维和阿司匹林+缓释双嘧达莫复方制剂(ASA+ER-DP)30天死亡和神经功能缺损结局无显著差异 波立维组用药依从性优于ASA+ER-DP，头痛发生率低，ASA+ER-DP组有36例因不良反应（大多数因头痛）而停药，波立维组仅有3例因不良反应而停药ASA+ER-DP氯吡格雷随机分组的患者1018110151卒中后的时间中位数15.015.0=10 天39.6%40.0%72h6.6%6.8%TOAST 分类大动脉粥样硬化28.8%28.3%心源性栓塞1.8%1.8%小动脉阻塞(腔隙性卒中la

35、cune)52.0%52.1%其它明确病因的急性卒中2.0%2.1%病因未明的卒中15.4%15.6%PRoFESS发病75岁2高血压1糖尿病1既往心肌梗死1其他心血管病（除心肌梗死和房颤）1周围血管病1吸烟1除本次事件之外的既往TIA或缺血性卒中173 “从二级预防的角度看，对脑卒中患者进行科学的危险分层尤为重要，比如，采用Essen脑卒中危险评分。”2010中国卒中指南74Essen3分的高危患者年卒中复发率显著高于Essen6ESSENESSEN6的卒中极高危患者比例较低(仅96位患者，占1.4%)，未纳入卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病 易损

36、斑块或动脉-动脉栓塞1210864200123456ESSEN波立维 75mg阿司匹林 325mg波立维优于阿司匹林卒中事件率/年(%)ESSEN评分对中国卒中患者的预测效度ESSEN3的高危患者，其卒中事件与联合血管事件的复发高于3分的患者比例（%）不同ESSEN评分对卒中复发/联合血管事件的预测价值 AUC卒中复发 0.571 (0.559-0.584)联合血管事件0.575 (0.564-0.586)阿斯匹林抵抗原因：药物间相互作用：主要包括奈普生、布洛芬及其他非选择性NSAIDs，此类药物可与阿斯匹林竞争结合环氧合酶丝氨酸530位。增加剂量，避开药物时间，换药。药物剂量过低、阿斯匹林对血栓素的生物合成不敏感、前列腺素过氧化物和酶1基因多态性相关。氯吡格雷抵抗原因：基因多态性：与CYP2C19*2多态性相关药物间相互作用：奥美拉唑与氯吡格雷竞争CYP2C19胰岛素抵抗氯吡格雷和PPI 体外研究显示，PPI可抑制细胞素氧化镁P450（CYP）同工酶2CY19的活性，而后者正是氯吡格雷代谢活性形式所必需关键物质，因而