经方辨治皮肤病思路(105张幻灯片)课件

1、经方辨治皮肤病思路经方辨治皮肤病思路欲取经方治皮病，伤寒仲景未言明。若能窥得长沙趣，取道六经功效宏。先辨六经定主向，阴阳表里虚实清。次寻方证最难对，沥血呕心功乃成。尚有病机繁且变，病合病并常相行。局皮整体勿相忘，整体得调疹得平。无证奈何难辨识，须责四诊未曾精。通神最是圆机法，独运匠心效可惊。一、欲取经方治皮病， 伤寒仲景未言明。“浸淫疮，黄连粉主之。”“蚀于下部则咽干，苦参汤主之。”“蚀于肛者，雄黄熏之。”“妇人阴寒，温阴中坐药，蛇床子散主之。”“少阴脉滑而数者，阴中即生疮，阴中蚀疮烂者，狼牙汤洗之。”二、若能窥得长沙趣， 取道六经功效宏。六经实质？自古以来，众说纷纭，莫衷一是。恽铁樵伤寒论研

2、究： “伤寒论第一重要之处为六经，而第一难解之处亦为六经，凡谈伤寒者无不于此致力，凡注伤寒者亦无不于此致力。” “我辈于六经不了了，在最初时尚耿耿于心，稍久渐渐淡忘。及为人治病稍久，则不复措意。岂但不措意，亦竟忘其所以，自以为了解。偶值后辈问难，方且多为遁辞曲说，卒至人我皆堕五里雾中。此即所谓良医不能以其术授人也。此中情形，不可谓非自欺欺人！”伤寒论中本无“六经”之名。宋朱肱在其类证活人书中首次将伤寒论三阴三阳称为“六经” 。“六经”为对三阴三阳（太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴）的概括。素问至真要大论：“愿闻阴阳之三何谓？岐伯曰：气有多少用也。”六经实质，大致有以下学说：1、经络说：宋朱肱

3、（类证活人书）提出以经络循行之路辨六经病证。2、脏腑说：清钱潢（伤寒溯源集）对六经病以脏腑、三焦进行阐发。3、气化说：清张志聪（伤寒论集注）以内经的“开阖枢”和“标本中见”的气化理论，来解释六经。4、六部说：明方有执伤寒论条辨）把人体分成六部以解六经。5、地面说：清柯韵伯（伤寒来苏集）认为“仲景之六经，是经六个地面”。6、其它：祝味菊阶段说、陆渊雷症候群说、俞根初形层说、何廉臣三焦说，以及现代的病理层次说、阴阳胜复说、综合体质说、系统说等，不下数十种解说法。六经与八纲八纲：阴阳、表里、寒热、虚实清江笔花：“凡人之病，不外乎阴阳。而阴阳之分，总不离乎表里、虚实、寒热六字尽之。夫里为阴，表为阳；虚

4、为阴，实为阳；寒为阴，热为阳。良医之救人，不过辨此阴阳而已；庸医之杀人，不过错此阴阳而已。”（ 表里虚实寒热辨）明方隅医林绳墨卷一伤寒又论： “抑尝考之仲景治伤寒著三百九十七法，一百一十三方，观其问难，明分经络施治之序，缓急之宜，无不反复辨论，首尾贯赅，如日月之并明，山石之不移也。虽后世千方万论，终难违越矩度。然究其大要，无出乎表里、虚实、阴阳、寒热八者而已。若能究其的，则三百九十七法，撩然手胸中也。”此首将伤寒六经归入八纲辨证的范畴。李可： “病可以有千种万种，病机则不出六经八纲之范围。” “伤寒六经辨证之法，统病机而执万病之牛耳，则万病无所遁形” （李可老中医急危重症疑难病经验专辑）胡熙恕

5、：“六经来自八纲，六经辨证是八纲辨证的具体实施”胡氏认为：伤寒论六经实质： 病性：阴、阳（寒、热、虚、实） 病位：表、里、半表半里 表：表阳、表阴 里：里阳、里阴 半表半里：半表半里阳、半表半里阴 （注意：病位病邪反应部位病灶）三个病位，每个病位各有阴阳之病性，三而二之为六，此六经之由来。三、先辨六经定主向， 阴阳表里虚实清。六经提纲是辨清六经之重要依据。 太阳病脉浮，头项强痛而恶寒。 阳明病胃家实；身热，汗自出，不恶寒反恶热。 少阳病口苦、咽干、目眩。 太阴病腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。 少阴病脉微细，但欲寐。 厥阴病消渴，气上撞心，心中疼热，饥不欲食，食则吐蛔。四、次寻方证最难对

6、， 沥血呕心功乃成。张仲景：“病皆与方相应者，乃服之。”孙思邈：“今以方证同条，比类相附，须有检讨，仓卒易知。”柯琴：“仲景之方因证而设，非因经而设，见此证便与此方，是仲景活法。”徐灵胎：“此书非仲景依经立方之书”、“不类经而类方”、“见症施治，与仲景意，无不吻合”。吉益东洞：“伤寒论惟方与证耳。”刘渡舟：（方证）“乃是伤寒论的核心，也是打开大门的一把钥匙。”胡熙恕：“方证是辨证论治的尖端。”伤寒论六经辨证的根本，就在于辨方证，抓住了方证，就等于抓住了六经辨证的精髓。如何辨方证？辨方证关键在于抓主证。抓主证，要与“主诉”进行区别。 主证：是指决定全局而占主导地位的证候。 主诉：是病人来诊时最主

7、要、最痛苦的症状和体征及发病时间。有时主诉和主证是重叠的，但更多情况下，特别是对皮肤病的辩证中，主诉和主证并不重叠。 伤寒论条文中对主证有高度的概括 ，所以必须熟悉伤寒论条文，达到熟烂于胸，脱口而出，才能指导临床辨证论治。 太阳病桂枝汤方证慢性荨麻疹谭xx，女性，21岁。初诊09年7月13日。荨麻疹2月。外院中西药治疗未改善。仍每日起风团，瘙痒。怕冷恶风，时汗出，口中和，伴嗳气，舌淡润，苔白，脉浮缓。桂枝10g，白芍10g，大枣30g，炙草6g，路路通15g，防风10g，苍术10g，茯苓15g，生姜10g。4剂。风团瘙痒减，仍嗳气。去路路通、防风，加厚朴10g，陈皮10g，炒枳壳5g。5剂。嗳

8、气好很多，风团瘙痒稍反复，去茯苓，加荆芥10g，防风10g，白蒺藜15g。5剂。风团瘙痒基本不作，再予7剂巩固。桂枝汤的辨证要点1治一切太阳表虚证之基本方。伤寒论第13条：“太阳病，头痛、发热，汗出、恶风，桂枝汤主之。”该条文明确概括了桂枝汤证的主证，即头痛、发热，汗出、恶风。柯韵伯曾非常肯定地说：“凡头痛发热，恶风恶寒，其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，诚得用此发汗如所云头痛发热，恶寒恶风，鼻鸣干呕等病，但见一证便是，不必悉具，惟以脉弱自汗为主耳”。可见，即使桂枝汤主证，亦非一一悉具方始用之，其中最关键的辨证“眼目”，在自汗、脉弱二症上。于桂枝汤基础上的一切加减用法，亦无

9、不以此为准。桂枝汤的辨证要点2在此方证基础上，若兼见项背强几几者，为桂枝加葛根汤证（详见桂枝加葛根汤条）；若兼表虚更甚、黄汗者，为桂枝加黄芪汤证（详见桂枝加黄芪汤条）；若兼气上冲剧烈者，为桂枝加桂汤证；若兼腹满时痛者，为桂枝加芍药汤证，等等。凡二十余加减方证，均由桂枝汤化裁而出。故柯氏盛赞此方“为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方”。临床只要抓住桂枝汤证“眼目”，各兼证均可加减而变化无穷。桂枝汤在皮肤病中应用体会1各种发热性皮肤病，包括感染性发热如病毒疹、水痘、带状疱疹等，非感染性发热如荨麻疹、系统性红斑狼疮等，若出现恶风、汗出、脉浮弱者，有适证应用之机会。桂枝汤在皮肤病中应用

10、体会2常用于某些过敏性皮肤病，如荨麻疹、湿疹、皮炎等。其中以慢性荨麻疹多适应，常有遇风即发作或加重的特点，伴汗出、脉弱等太阳表虚见症；若兼见四逆、面色苍白或萎黄、疲倦、舌体偏胖大、苔白润、白腻等，此太阴血虚水盛，当合用当归芍药散，其效甚佳。桂枝汤在皮肤病中应用体会3治疗各种局限性汗证如手足多汗、全身性汗证如自汗、盗汗等属太阳表虚者亦有很好的效果。此汗证必以虚弱体质、恶风、脉弱为特点。须与桂枝加黄芪汤、桂枝加附子汤、二加龙骨汤等常用治汗证方相鉴别。简言之，四方证均有虚弱体质、恶风、脉弱之特点，但桂枝加黄芪汤表虚证更甚，有易于浮肿之倾向（但若出现明显浮肿虚肥、舌胖润体质，则已转为防己黄芪汤证）；桂

11、枝加附子汤不仅表虚，且陷入阴证，表现为四逆、肢冷形寒更明显；二加龙骨汤兼有虚热外浮之表现，如出现夜间燥热、盗汗、失眠、疲倦更甚等表现。桂枝汤在皮肤病中应用体会4合方运用机会很多，常与麻黄汤合方成桂枝麻黄各半汤、与小柴胡汤合方成柴胡桂枝汤；亦可与五苓散合方治水饮偏甚者；与四物汤合方治兼血虚者；与桃红四物汤合方治兼血虚血瘀者；与当归芍药散合方治兼血虚水盛者等等。阳明病白虎汤方证李某，女性52岁。2006年8月3日初诊。全身起红斑疹风团瘙痒1天来诊。发病前因猫抓伤，打狂犬疫苗针后出现。现全身泛发红斑疹，风团，瘙痒，皮肤灼热而赤。口干，小便黄，舌暗红，苔白，脉弦滑稍数。予白虎汤加味：生石膏30g，知母

12、15g，甘草10g，生地20g，丹皮10g，赤芍15g，金银花10g，连翘10g，淡竹叶10g，苍术10g，红花5g，2剂。外用炉甘石洗剂外擦。二诊，药后皮疹全部消失，瘙痒轻微。舌暗红，苔白，脉沉弦。前方知母减为10g，红花增为10g，继服3剂而愈。白虎汤的辨证要点1阳明热证，阳明里热炽盛，但尚未结成腑实，表现为表里俱热的各症候，如高热、自汗出、心烦、口渴、脉滑数有力等。其中以发热（或恶热）、汗出、烦渴为其辨证“眼目”。白虎汤的辨证要点2若出现大汗、大烦渴不解、脉洪大者，当及时加入人参，即为白虎加人参汤方证。白虎汤热盛津液耗损尚不严重，若津液耗损甚者，不仅伤津，而且耗气，加人参甘寒养胃，益气生

13、津（神农本草经谓人参“味甘，微寒”）。此二方证之区别要点。白虎汤的辨证要点3若见白虎汤诸症，又见微恶风、脉浮，或见身疼、骨节烦痛等太阳表证，可用白虎加桂枝汤。白虎汤在皮肤病中应用体会1本方在皮肤科中应用非常广泛，加减药味用治多种红斑丘疹或发热性皮肤病，疗效良好。如荨麻疹、药疹、湿疹剧痒、日晒伤、植物-日光性皮炎、烧烫伤、麻疹、丹毒、红皮病、银屑病、红斑狼疮、皮肌炎等各种皮肤病急性发作时，本方有适用之。白虎汤在皮肤病中应用体会2急性发作之皮肤病疹色鲜红弥漫，多见血分之热，本方多与清热凉血药合并使用；又常兼夹合并风邪、湿邪等，亦常与疏风药、利湿药等合并加减。少阳病小柴胡汤方证成人水痘高热案李xx，

14、女性，20岁。2006年1月13日晚初诊。发热4天，身起水疱2天。外院诊断成人水痘，给予清开灵静滴及西药治疗未效。发热升至39.5，由急诊转来诊治。现见：头面、躯干、四肢散发多量丘疹、水疱，部分结痂。精神差，疲乏困倦，时寒热，汗出，头晕，咽痛咽干，口干苦，纳少，二便可。舌淡红，苔薄白，脉弦细数。予小柴胡汤加味（免煎颗粒，换算成饮片剂量）：柴胡24g，法夏12g，党参10g，大枣10g，生石膏60g，桔梗12g，炙甘草6g，生姜6g，1剂。嘱病人当即开水冲服，门诊留观。1小时后再诊，发热减退，测T38.6，患者自觉精神好转，头晕、咽干咽痛稍减。继予前方1剂，嘱次日煎服。次日再诊，发热已退，测T3

15、6.7，诸症均减。前方略作调整，再服4剂而愈。小柴胡汤的辨证要点1应着重领会小柴胡汤方证病机。伤寒论第97条：“血弱、气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之”即小柴胡汤方证病机。由于“血弱、气尽，腠理开”，正气抗力不济，邪气已突破太阳表之藩篱而入里。但正气又并非过于虚衰，乃奋力抗邪，正邪分争，而停留于半表半里之少阳部位，形成少阳证。此时，不宜用太阳之汗法、亦不宜用阳明之清法与下法，只能以扶正祛邪之和解法，此宜小柴胡汤主之（故小柴胡汤亦称“三禁汤”，乃禁汗、吐、下三法之谓）。徐灵胎谓“小柴胡汤

16、之妙在人参”，一语道出小柴胡汤病机关键。小柴胡汤的辨证要点2抓住小柴胡汤四大主证，往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。此为小柴胡汤方证辨证之眼目。往来寒热，即恶寒和发热交替出现。胸胁苦满，即胸胁苦于满之意。其义有二，一谓他觉的证候，一谓自觉的证候 。嘿嘿不欲饮食，即精神默默、郁闷，情绪低落状，而无食欲。心烦喜呕，指心中烦躁而时时欲呕。以上四大主证，可以全见，则辨证不难。然 “有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，具体临床运用时，有时常使用排除法，譬如排除三阴证，再排除太阳证、阳明证，最后确定少阳小柴胡汤证。小柴胡汤的辨证要点3小柴胡汤证有其特定之体质，在应用于内伤杂病时，抓住小柴胡汤证之

17、体质特征，可扩大小柴胡汤应用范围。矢数道明氏：“本方有其适应体质，故能改善其特有体质。即身体一般较瘦或筋骨质，所谓易患结核病之倾向，其特征为脉既有力，腹壁又紧张，胸胁苦满，上腹角狭窄，为本方证特有之疾患，用本方能改善其体质用于体质改善时，不宜局限于往来寒热、呕吐等，胸胁苦满症状不甚明显者，亦可用之”。 小柴胡汤在皮肤病中应用体会1各种发热性皮肤病，疗效确切。包括病毒、细菌等感染性发热性皮肤病，如水痘、麻疹、风疹、手足口病、带状疱疹、丹毒、蜂窝织炎、痈、疖等；其它如荨麻疹、湿疹、血管炎类如急性发热性嗜中性皮病、荨麻疹性血管炎、白塞氏病等，以及红皮病、脓疱型银屑病、SLE等病程中出现的发热，都有适

18、证使用的机会。辨证要点为往来寒热、口苦、心烦喜呕、食欲不振、胸胁苦满、舌苔白等；若现口舌干燥，为兼入阳明，可加石膏。若兼太阳表邪未解而汗出、恶风、肢节疼痛者，小柴胡汤合用桂枝汤，即柴胡桂枝汤；若兼恶寒、无汗，小柴胡汤合用葛根汤之机会多；注意方中各药剂量比例，柴胡量应大，且柴胡与人参、甘草之比为8:3的比例关系，解热效果才好。小柴胡汤在皮肤病中应用体会2对于反复发作之变态反应性皮肤病如荨麻疹、湿疹皮炎等，小柴胡汤常有使用之机会。各种病毒疣类皮肤病如扁平疣、寻常疣、传染性软疣、尖锐湿疣等常依证用之效佳。依据少阳经循行部位之考虑，如颈、腋部、阴部、股沟部位之癣、湿疹、带状疱疹、大汗腺炎、毛囊炎、痈、

19、疖等均有使用之机会。小柴胡汤在皮肤病中应用体会3凡各类皮肤病，依据小柴胡汤之体质特征，能扩大小柴胡汤适应范围。小儿现小柴胡汤证体质者尤多，其体质特征为：体质消瘦、筋骨质，易感冒、咽痛、扁桃体发炎，常扪及两侧颈淋巴结肿大，头汗多、鼻根部发青、食纳不佳、咽干、口苦、好动、脾气大、睡眠不熟、大便偏干等等。遇此体质给予小柴胡汤加减，多能奏效。 小柴胡汤在皮肤病中应用体会4柴胡剂的合方机会很多，如兼有太阳表证者，可合方麻黄剂、桂枝剂等；兼有阳明里证者，可合方白虎汤、承气汤、小陷胸汤、茵陈蒿汤等；兼有少阴证者，可合方麻附辛汤等；兼有太阴证者，可合方四逆、理中等；兼有水饮证者，可合方苓桂枣甘汤、五苓散、猪苓

20、汤等；兼有瘀血证者，可合方当归芍药散、桂枝茯苓丸等。亦多与时方合并使用，如合方四物汤、升降散、平胃散、越鞠丸、藿香正气散等。柴胡剂的运用及其合方运用得心应手否，决定了运用经方辨治皮肤病的能力。故当于此处多下功夫。太阴病理中汤方证带状疱疹刘xx，女性70岁。09年5月31日初诊。右胸背部带状疱疹4月。现无皮疹，遗留疼痛甚。胃时胀，大便不干但困难，眠尚可，舌体大淡暗边齿印，苔薄白脉沉细缓。夜尿2-4次，慢性胃炎、高血脂史。予附子理中汤加减：熟附子30g，党参30g，白术90g，干姜30g，炙甘草30g，砂仁15g，苡米30g。6剂。疼痛减轻，汗多，大便正常。加牡蛎30g，全虫6g，珍珠母30g。1

21、4剂。疼痛明显减，吹冷风疼痛稍作，胃痛，牙痛，眼困，舌体胖大苔白脉沉细弱。改白术20g，党参20g，牡蛎15g，去珍珠母，加龙骨15g，肉桂5g，茯苓15g，苍术10g。4剂。疼痛很轻微，胃痛消，因牙痛明显，加细辛15g，骨碎补30g。4剂。牙痛明显好转，胸背疼痛基本消失，再服7剂巩固而愈。理中汤的辩证要点1、太阴里虚寒证，见下利淸稀、腹痛喜温喜按、心下痞；或口泛清涎、四肢不温。2、舌淡苔白、脉弱。理中汤在皮肤病中的应用体会1、不论何种皮肤病，凡见太阴里虚寒见症，可考虑本方证。多见于一些慢性迁延性皮肤病，皮损无甚进展，亦不消退，正气不足，虚寒内生，无以抗邪愈病；或虽皮病新发，然太阴里虚寒之体，

22、使病随之同化而成里虚寒之病机。二者皆当以本方为治。2、临床常见慢性湿疹、皮炎、带状疱疹后遗神经痛等，甚或痤疮、干燥综合征等均有适应本方之机会。少阴病麻黄附子细辛汤方证急性荨麻疹李xx，男性，40余岁。全身发团瘙痒。急诊与地塞米松针，钙剂，氯雷他定等治疗后风团消退。但次日风团再作，现全身泛发，大片红色风团瘙痒。发热，T38.2度，恶寒，无汗，肩背酸痛，疲倦甚，欲寐，口干口淡，舌淡暗苔白，脉浮细无力。麻黄5g，细辛3g，熟附子20g，茯苓30g，白术20g，赤芍10g，生姜10g。2剂。药后微汗，寒热退，精神好转，肩背酸痛减，口微干，胃纳稍增，风团减少瘙痒减。舌淡暗减，略红，苔白，脉浮弦略紧。予麻

23、桂各半汤，麻黄6g，桂枝10g，杏仁15g，白芍10g，大枣30g，甘草9g，荆芥5g，蝉衣6g，生姜9g。4剂。风团瘙痒消。麻附辛汤的辨证要点1少阴表证兼寒饮。即既见太阳表实证之恶寒、无汗，又见少阴阳衰、寒饮在里之但欲寐、脉沉。麻附辛汤的辨证要点2须与麻黄附子甘草汤方证鉴别，后者是少阴表证的正证，即见恶寒、无汗、脉微细、但欲寐。脉微细者，所见更虚，故加甘草以扶正补虚；而本方证兼有寒饮在里。金匮要略曰：脉得诸沉，当责有水。寒饮者，实也。故去扶正补虚之甘草，而加散寒逐饮之细辛。麻附辛汤在皮肤病中的应用体会1老年体弱者患带状疱疹，尤其是头面部、三叉神经部位之带状疱疹初起，疼痛剧烈，若见寒热、无汗，

24、而精神萎顿疲倦，但欲寐，舌苔润滑、水滑，脉沉细、沉弱者，本方主之，止痛效果极佳。若兼头眩、身体沉重、小便不利、舌体胖大者，此里饮盛，经验上合用真武汤机会尤多。麻附辛汤在皮肤病中的应用体会2顽固性带状疱疹后遗神经痛，若见沉寒痼冷、寒饮内盛者，宜以本方开少阴之表，温阳散寒，振奋颓衰，给邪以出路。其他如荨麻疹、湿疹、银屑病、硬皮病、雷诺氏病、扁平疣等，均有适证使用之机会。要在识证，而不为局部皮损所囿。厥阴病柴胡桂枝干姜汤方证痤疮区xx，女性，32岁。面部痤疮反复。感上半身燥热，下半身怕冷，睡眠差，乏力，大便稀。舌偏胖大，质淡红，苔白，脉弦细。柴胡15g，桂枝10g，干姜10g，黄芩10g，牡蛎15g

25、，龙骨15g，花粉10g，炙甘草6g。5剂。药后上半身燥热下半身怕冷好转，昨日发热T38.2度，伴头痛腹痛腰痛，今日发热已退，月经至，色暗，现腰痛。舌体大质暗，苔白，脉细弦。前方合当归芍药散：柴胡15g，桂枝10g，干姜10g，黄芩10g，牡蛎15g，龙骨15g，花粉10g，炙甘草6g，当归10g，川芎5g，白术10g，茯苓10g，泽泻10g，白芍15g，木香10g，川断10g，苡米15g。4剂。上热下寒好很多，面部皮疹减，腰痛消。去川断，木香，苡米，加仙灵脾15g，菟丝子20g。7剂。药后皮疹好很多，继服巩固。柴桂姜汤的辨证要点1此方之六经归属，以前多半归为少阳病，然以少阳病考量其方义，则“

26、始终不得要领而委决不下”（刘渡舟语，刘渡舟伤寒临证指要）。陈慎吾曾一语中的：“少阳病又兼阴证机转者，用之最恰”。按胡熙恕对六经实质研究认为，少阳病之阴转，当在厥阴。胡氏弟子冯世伦教授认为：本方乃治疗半表半里阴证即厥阴病。柴桂姜汤的辨证要点2本方以治胸胁满微结而表现为上热下寒者，上热者，往来寒热、但头汗出、心烦、口渴诸症；下寒者，恶风、疲倦、小便不利、大便溏泻诸症。即使无胸胁满微结，亦可以上热下寒诸症而选择本方证。柴桂姜汤在皮肤病中应用体会不论何种皮肤病、何种皮损，凡见里虚寒证又见上热表现者，可考虑本方证。常与当归芍药散合方机会多。现之女性痤疮患者使用本方证机会较多，面部之痤疮、粉刺可以看作上热

27、之表现。系统性红斑狼疮经长期激素治疗，常表现出本方证，临床对证用之，可迅速使皮损消退，改善症状。其它如荨麻疹、慢性湿疹等均有适用机会。五、尚有病机繁且变， 病合病并常相行。因临床上病机复杂多变，更多见的是合病与并病。出现合病与并病时，宜两方证、甚则三方证合方而治。仲景先例：柴胡桂枝汤、桂枝二越婢一汤、白虎桂枝汤等。临床中更多的是合方的运用。合方运用，极大地拓展了经方的适应范围。经方与经方合用。经方亦可与后世时方合用。经方与时方，不是平行的关系，也不是对立的关系，而是源与流的关系，经方是源，时方是流。 刘渡舟氏曾说：“伤寒论为方书之祖，比做母亲是方之源，而时方如同子孙，乃是方之流也。有源才能有流

28、，有流才能取之不尽，用之不竭 把经方、时方有机而又恰如其分的形成古今接轨，既开创伤寒学科向前发展的新方向，也是方剂学的一大进步，实为中医药学的发展开拓了新途径” （刘渡舟伤寒临证指要） 。合方举例1荨麻疹： 桂枝汤合麻黄汤、合五苓散、合真武汤、合当归芍药散、合四物汤等； 小柴胡汤合桂枝汤、合桂枝加龙骨牡蛎汤、合五苓散、合茵陈蒿汤、合当归芍药散、合桂枝茯苓丸、合藿香正气散、合升降散等； 四逆散、大柴胡汤合桂枝茯苓丸、合茵陈蒿汤、合平胃散等； 当归芍药散合桂枝汤、合桂枝加龙骨牡蛎汤、合麻桂各半汤等。合方举例2带状疱疹： 小柴胡汤合五苓散、合麻附辛汤、合桂枝汤、合小陷胸汤等； 大柴胡汤合桂枝茯苓丸、

29、合茵陈蒿汤等； 真武汤合芍药甘草汤、合桔梗汤、合五苓散、合麻附辛汤、合瓜蒌薤白半夏汤、合乌头桂枝汤、合瓜红草方等。少阳阳明少阴合病小柴胡汤合麻黄附子细辛汤带状疱疹梁xx，女性，62岁。发热1天看急诊，T38.5度，伴咳嗽，无痰，无鼻塞流涕，有咽干痛，头痛，恶寒，查：神清，咽充血+，双扁不大，右肋下可及红色斑疹，丘疱疹，成团。遂转皮肤科就诊。现T38.5度，恶寒无汗，疲倦欲寐，胃纳欠佳，口干苦，右腰腹大片红斑及带状成簇水疱，疼痛甚，舌略红偏暗苔薄，脉沉细稍数。麻黄5g，熟附子15g，细辛6g，柴胡20g，黄芩10g，法夏10g，党参10g，大枣20g，桔梗15g，石膏30g，炙甘草6g，生姜10

30、g。2剂。云南白药、紫金锭、点舌丸混匀醋调外敷。药后发热已退，疼痛减轻，局部水疱部分干涸，纳仍欠佳。改予瓜红草方加味：瓜蒌30g，红花5g，桔梗20g，苍术10g，茯苓10g，白芍30g，炙甘草10g。4剂。药后疼痛减轻大半，水疱已结痂。加量白芍45g，桔梗30g，炙甘草15g。5剂。疼痛已轻微，稍痒。加熟附子30g，全虫6g，5剂。愈。三阳合病小柴胡汤合葛根汤方证银屑病红皮病高热案彭xx，男性，57岁。反复全身红斑脱屑十年余，加重并发热2周于07年10月10日以银屑病红皮病诊断入我院。查血象、血小板高。辩证为火毒夹湿夹瘀，犀角地黄汤加减：水牛角30g，生地20g，丹皮15g，玄参20g，鱼腥

31、草20g，银花15g，麦冬15g，土茯苓25g，紫草10g，竹叶10g，连翘15g，赤芍15g,公英20g，甘草5g。西药骁悉、阿维A胶囊等治疗。患者仍高热，T38.439.5。查：头面全身弥漫性红斑、肿胀，大量叶片状脱屑，足背足踝轻微水肿，高热，T39.0，时寒热，一直无汗，口稍干，不多饮，小便稍黄，前两周外院天天用灌肠法退热致大便稀，现两日未行，精神可，高热时稍感体倦，纳尚可，肤温高，扪之灼热。舌体稍大，淡红略暗，苔中白厚，脉弦数，重按略减。此三阳合病，高热而恶寒、无汗，邪在太阳之表实；口干、脉数，已入阳明；体倦、脉弦，邪在少阳。故予小柴胡汤合葛根汤加减（免煎颗粒剂，换算成饮片量）：柴胡3

32、0g，黄芩10g，党参10g，法夏12g，麻黄9g，桂枝12g，赤芍10g，葛根30g，石膏60g，紫草10g，蜂房30g，土茯苓30g，大枣10g，炙甘草6g，生姜9g。1剂。处方1剂，晚8时40分服药，至11时，体温即降至37.5，次晨T36.7，体温正常。且全身红斑迅速而明显地减退变淡，面部红斑基本消退，肿胀明显减轻。连续两周的高热皮疹不退，以中药1剂而热退疹减，且未再反复。此方证对应，如桴应鼓。2009年1月2日病人再发红皮病收住我院，自5日至15日高热不退。查：头面全身弥漫性红斑、肿胀、脱屑，足肿，每日晚79点开始发热，伴恶寒重，需加厚被覆盖，至夜间1112点发热达到39 以上，恶寒

33、渐减，医生给予布洛芬后汗出热退，每日均如此。稍感体倦，纳可，舌略暗红，苔中白厚，脉弦细数无力。仍处方以小柴胡汤合葛根汤加味。嘱在病人出现恶寒发热时服药。但主管医生未遵嘱，故当晚仍发高热。次晚病人再次恶寒高热，立即予小柴胡汤合葛根汤加味：柴胡30g，黄芩10g，党参10g，葛根20g，麻黄12g，桂枝12g，白芍10g，法夏12g，苍术10g，白术10g，淮山20g，砂仁6g，土茯苓30g，蜂房15g，生姜9g，大枣10g，炙甘草9g。服后热退疹减，未再反复。小柴胡汤合葛根汤应用体会：小柴胡汤合用葛根汤治疗高热，不论内儿科之感冒、支气管炎、肺炎，或皮科的病毒疹、药疹、丹毒、红皮病等，适证使用之机

34、会尤多，临床屡用屡验，堪称经典合方，不可等闲视之。辨证主要抓住：发热恶寒、无汗，舌面有津不干，无烦躁，口苦，咽干，脉象多见弦或弦细。若烦躁而渴入阳明，加生石膏；咽痛，加桔梗。使用小柴胡汤与葛根汤合方时，有几点值得注意： 一是必须在病人正发寒热时服药，若在两次发热间隙服用，效果不佳甚或无效。 二是对于已误用过寒凉药物，表邪郁闭甚深的病例，非大剂量麻黄解表难以得畅汗热退。 三是应辩清楚有汗还是无汗。六、局皮整体勿相忘， 整体得调疹得平。坚持整体辨证，不能仅仅局限于皮损。古人云：“见痰非治痰，见血非治血，识得个中趣，方为医中杰”“见皮非治皮”。 1、当整体证非常明显时，不能被局部皮损牵着鼻子走。 2

35、、透过局部皮疹看到内在病机本质。 3、整体症状与局部皮疹看似毫无联系，实则内在联系非常密切。1、当整体证非常明显时，不能被局部皮损牵着鼻子走。局部：风团灼热似风热？整体：阳虚水饮更显彰！荨麻疹案欧xx，女性，52岁。慢性荨麻疹反复2月于06年1月20日来诊。前医先后予开瑞坦等抗过敏及中药汤剂治疗，控制不佳。至1月19日，风团发至遍身，瘙痒剧烈。急诊给予地塞米松针等抗过敏治疗。当晚稍缓，次日又甚。现遍身风团，色红灼热，瘙痒剧烈。患者素来怕冷，每至经期背冷。面色倦怠无华，面轻度浮肿，疲劳甚，手足冷，舌淡暗，苔白润，脉沉细稍数。此非热证，乃阳虚里寒，内有水饮，太阳太阴合病。故为疏真武汤4剂：白术10

36、g，熟附子5g，茯苓15g，白芍10g，干姜5g，生姜2片。药后风团瘙痒全消，且怕冷疲劳诸症明显减轻。守方继服9剂巩固。3月1日以它症来诊时，风团一直未发，且精神焕发，面部光泽许多。真武汤辨证要点表现以阳虚与水饮内盛两端，如形寒畏冷、面晄无华、倦怠欲寐、身重乏力、面浮肢肿、四肢沉重、小便不利、舌淡暗、舌体胖大、苔白厚、或白滑润等。真武汤在皮肤病中的应用体会1本方皮肤科应用非常广泛。临床辨证时，不论皮疹如何，但见以下之突出症候如：如形寒畏冷、面晄无华、倦怠欲寐、身重乏力、面浮肢肿、四肢沉重、小便不利、舌淡暗、舌体胖大、苔白厚、或白滑润等，均当考虑为阳虚水盛之真武汤证。不必因疹色鲜红、或肌肤灼热、

37、或疼痛剧烈而有所顾虑，不敢用此温热之剂。待阳气来复，“离照当空，阴霾四散”，不治皮疹而皮疹自消，且畏冷、乏力诸症亦解。真武汤在皮肤病中的应用体会2临床更多见于本方证基础上，表现如：口干、不恶寒反恶热、喜吹空调、背热、口鼻如冒火等貌似火热之症状，亦皆阳虚浮阳不敛之象，但当温之、潜之，导龙入海，引火归元，以本方配伍龙、牡、磁石之属为是。 真武汤在皮肤病中的应用体会3以附子止痛为目的，常用于带状疱疹后遗神经痛、银屑病关节炎的治疗。附子量必须大，常可用至100g以上，止痛效果极好，或再加乌头，其效更显。2、透过局部皮疹看到内在病机本质。局部现象：皮疹干燥灼热凉血润燥？内在本质：水饮夹热上冲发散水邪！面

38、部皮炎案：张xx，女性，32岁。09年6月17日初诊。面部红斑疹反复6年。多方治疗未效。红斑伴灼热、干燥、细屑、瘙痒。手足冷，怕冷。舌体胖大，苔薄腻，脉沉细。常腰酸，痛经，口干，大便干。予苓甘五味姜辛夏杏加大黄汤：茯苓15g，五味子5g，干姜5g，细辛3g，法夏10g，杏仁10g，酒大黄3g，苡米30g，炙甘草6g。7剂。面部灼热干燥好很多，仍瘙痒，手足冷好很多，口干，舌体稍大苔薄脉沉细。继服7剂。好很多，稍起小红斑疹，灼热感瘙痒减。改予潜阳丹合封髓丹加减：熟附子20g，牡蛎30g，龙骨30g，生龟板10g，知母10g，黄柏10g，砂仁10g，槐花15g，干姜5g，甘草10g。7剂。药后皮疹瘙

39、痒基本消失。苓甘五味姜辛夏杏加大黄汤辨证要点太阴病里虚寒证，无表证，咳而胸满、咯痰清稀，伴呕逆、浮肿、面赤、大便难。舌体胖大、舌质淡，舌苔白滑，脉沉弦。苓甘五味姜辛夏杏加大黄汤在皮肤病中的应用体会1发于面部的皮肤病如痤疮、脂溢性皮炎、接触性皮炎、湿疹、光化性皮炎等，若既见面部红斑、有热上冲之面部烘热、干燥、脱屑，又见舌体胖大、舌淡、苔白润或水滑等水饮内停之象，不论久暂，可考虑此方，有迅速缓解之效。苓甘五味姜辛夏杏加大黄汤在皮肤病中的应用体会2特别是上述之面部皮炎久经治疗毫无效果，反而皮肤越来越干、越来越敏感，任何外用药物均抵抗，尤其是长期使用类固醇激素外擦导致的激素依赖性皮炎等，医生治疗极为棘

40、手。此类皮炎常常表现面部灼热干燥、脱屑、刺痛刺痒。若见舌体胖大、舌苔白滑、或白润、白厚腻等，此方有捷效。3、整体症状与局部皮疹看似毫无联系，实则内在联系非常密切。无联系：心下痞、腹泻胃肠病有联系：心下痞、腹泻泻心汤证结节性痒疹案：何xx，男，63岁。09年3月27日初诊。躯干四肢散发暗红色结节性丘疹，瘙痒10余年。半球形隆起，瘙痒剧烈，夜间瘙痒难寐，胃纳欠佳，心下痞胀，饮食不慎及腹泻，时大便干。舌暗红苔白，脉弦。予半夏泻心汤加味：法夏10g，黄连3g，黄芩10g，党参10g，干姜9g，大枣30g，炙甘草9g，全虫7g，威灵仙10g，枳壳10g，白鲜皮30g。7剂。外用消炎止痒霜。药后瘙痒明显减

41、轻，心下痞减轻，感胸闷，手麻，舌暗红苔白脉弦。加厚朴10g，白鲜皮改用15g，改用枳实10g。5剂。瘙痒减，心下痞胸闷消。加皂角刺10g。瘙痒基本消失，胃纳很好。再予10剂巩固之。半夏泻心汤辨证要点1、厥阴病，即半表半里的阴证，表现为上热下寒、寒热错杂证。原治小柴胡汤证因误下而之痞证。邪在少阳，法当和解，然误用下法，则中气受损而陷入阴证（太阴）。少阳而陷入阴证，以胡氏之观点，乃半表半里之阴证，当为厥阴。此本方属厥阴病方证之由来。2、辨证之最大眼目在“心下痞”，即痞满不适，嗳气，其次为恶心、呕吐，纳少，或腹中雷鸣、下利、大便多臭；因饮停胃中，故常见胃内振水音；舌苔多薄黄腻或黄白。半夏泻心汤在皮肤

42、病中应用体会1本方于痤疮、脂溢性皮炎、酒渣鼻适用之机会较多。痤疮面部丘疹、脓疱、结节，为上热之表现，而又表现脾胃虚弱，常便稀、心下痞、嗳气者，可考虑用之。根据症情常合用小柴胡汤、温胆汤、或当归芍药散、附子泻心汤。半夏泻心汤在皮肤病中应用体会2其它皮肤病如荨麻疹、湿疹、结节性痒疹、神经性皮炎等均有适用之机会。上述皮肤病中若兼见上热下寒之呕而肠鸣、心下痞硬、或下利时。不妨抛开皮病而先治此证，有时可收不治皮而皮病自愈的效果。此中关键，在于对整体观念的动态把握，即某个时空辨证点上出现某方证，但当选其适宜之方，而不为病名所囿。 七、无证奈何难辨识， 须责四诊未曾精。皮肤病由于多以局部皮疹不适来诊，有些皮

43、肤病如扁平疣、寻常疣、痤疮、唇炎、局部的湿疹、皮炎等，常常全身症状缺如，中医辨证颇感为难，似乎陷入“无症（证）可辨”之境地，很容易先入为主地使用套方套药来应付。如考虑扁平疣、寻常疣为病毒感染而用板兰根、大青叶、蒲公英等清热解毒；认为痤疮就是肺风粉刺而径用枇杷清肺饮清肺胃热；湿疹、皮炎有渗液瘙痒则自然利湿、止痒。此种辨证思路咋一看似乎顺理成章，其实违背了中医辨证论治的基本精神。中医理论认为：“有诸内，必形诸外”。人之得病，必有其内在阴阳失衡之处，而内在阴阳的失衡，必然形彰于外，为医者所察知。察知之法，不离望、闻、问、切，四诊而合参。 四诊不用，仅凭主观用药，是不可与谈辨证识证； 四诊已用，却察而

44、不知，视而不见，当责四诊不精； 四诊已察知，然症候纷繁复杂无从下手，是对症候信息分析处理的能力不强。 所以，必须努力掌握好四诊技能，重视四诊收集到的信息，重视对症候信息分析处理的能力，对于皮肤病的辩证大有裨益。方证体质辨识方证体质的辨识非常重要。所谓方证体质，是通过四诊合参，从体质方面对方证的界定。方证体质的辨识，对于正确理解经方方证很有帮助，也能有效指导临床。方证体质辨识举例1防己黄芪汤体质：虚胖肌肤松软洁白之人；多用于中年后之悠闲妇女，胖而易倦，身体过重之人（虚弱肥胖体质）。防风通圣散体质：适用于肥胖卒中体质者，对于食毒、水毒、风毒等一切自家中毒物郁滞盛实者（强壮肥胖体质）。 （矢数道明临

45、床应用汉方处方解说）方证体质辨识举例2当归芍药散体质：以阴虚体质之虚证瘀血（血虚）与水毒为其目标。第一呈血色不佳，颜面色绝不红润。因此不仅贫血色白而且苍老，总是带有灰垢之象，其色不艳。肌肤干燥不润，皮下兼有水气，故血液循环不良，肌肤松弛（虚弱美人体质）。桂枝茯苓丸体质：多用于妇女，其体质比较强壮，所谓实证颜面多红者，腹部大体充实（女中丈夫体质）。 （矢数道明临床应用汉方处方解说）方证体质辨识举例3小柴胡汤体质：患者体型中等或偏瘦，面色微暗黄，或青黄色，或青白色，缺乏光泽。肌肉比较紧，舌质不淡胖，舌苔正常或偏干。患者主诉以自觉症状为多，对气温变化反应敏感，情绪波动较大，食欲易受情绪的影响。女性月

46、经周期不准，经前多见胸闷乳房胀痛结块等。 （黄煌经方的魅力）方证体质临床应用举例痤疮案刘xx，女，27岁。问诊知面部痤疮反复2年，外院给予中西药治疗仍反复发作。近1月皮疹加重。现望诊面部散在白头粉刺及偏暗红色丘疹、部分脓疱及小结节，面稍油腻，余皆无明显不适。但望诊见其皮肤白皙，面色苍白无华，略显浮肿灰滞，触诊手足冷，手汗，闻其语声不高，望舌略暗红，舌体偏胖大，边齿印，苔白润，切诊脉细，略弦。四诊合参，可知其为当归芍药散之血虚水盛体质，给予当归芍药散加减：当归10g，赤芍10g，川芎5g，茯苓15g，白术15g，泽泻15g，桔梗15g，生苡仁30g，白芷15g，7剂。药后脓疱减少，暗红丘疹颜色减

47、淡，前方调整继服14剂，面部痤疮基本消失。当归芍药散辨证要点1、太阴病之血虚水盛证。本方可看成半个四物汤与半个五苓散之合方，四物汤养血活血、五苓散利水，合之则养血活血利水。故凡举血虚血瘀而夹水饮者皆适应本方。2、本方与当归散之鉴别在于，后者为当归芍药散去茯苓、泽泻，减白术、芍药用量而加黄芩而成，故治当归芍药散证腹痛较轻、无明显兼夹水饮，又兼见烦热者。当归芍药散在皮肤病中使用体会1本方适用之皮肤病种非常多，举凡辨证上符合血虚水盛特点之皮肤病，皆可以本方为基础加减变化。常见很多青年女性患者，多属血虚水盛之体质，其主要特征是：整体体质均偏弱，虽肤色白嫩但欠光彩，面色偏浮肿而无华，苍白或萎黄；较怕冷，

48、手足易冷，常嫌空调温度过低；或常有头晕、心慌；或月经不调，前后不定期，或经量偏少、偏多而色淡，或痛经；舌多胖大、边齿印、苔白润、白腻等。此类体质，若单就其荨麻疹起鲜红色风团瘙痒，或面部痤疮之红色丘疹、脓疱而谓肺胃有热，给予清热之寒凉药，常常导致患者体质更加虚寒，或头晕、或腹泻、或经来延迟、或痛经加重，此仅顾局部不顾整体之误也！此时不论皮疹如何，必用当归芍药散养血利水为是。当归芍药散在皮肤病中使用体会2最常用于痤疮、脂溢性皮炎、黄褐斑、荨麻疹、湿疹、银屑病、玫瑰糠疹、皮肤血管炎、过敏性紫癜、结节性红斑、红斑狼疮、疣类等诸多病种。当归芍药散在皮肤病中使用体会3本方与其它经方、时方合方使用，内容非常

49、丰富，如：治疗痤疮之合方：单独用当归芍药散治疗痤疮，见效较缓，临床若能熟练据证加减变化，效果甚佳。一般可加白芷、桔梗、生苡仁以散结、排脓；白头或丘疹为主，可加荆芥、防风、枳壳以疏表散结；初起鲜红色丘疹、脓疱、结节疼痛明显者，可加排脓汤、排脓散以排脓消肿止痛；结节、囊肿为多者，可加百部、昆布、海藻、牡蛎、夏枯草等软坚散结；丘疹、结节、囊肿瘀黯，时出脓血水者，可再加丹参、红花、莪术、蜈蚣等活血破瘀、通络散结，并少佐麻黄有透毒外出之妙；丘疹、结节明显，油腻偏甚者，可合用当归贝母苦参丸以清热燥湿散结；嗜食肥甘厚味而油腻甚、毛孔粗大者，可加神曲、山楂、麦芽、槟榔以消食导滞祛脂；舌苔厚腻，疹色污秽，胃纳不适，可加二陈