结缔组织病相关的间质性肺疾病诊断和治疗学习课件

1、结缔组织病相关间质性肺疾病的诊断和治疗镇江市第一人民医院严玉兰 概述1 病因、发病机制、分型2 临床表现、鉴别诊断3 诊断和常用的检查方法4 治疗5 目录 结缔组织病相关间质性肺疾病(CTD-ILD)结缔组织病(CTD)是一组以全身血管和结缔组织的慢性非感染性炎症为病理基础的自身免疫性 疾 病，可 累 及 全 身 各 组 织 器官，肺 脏 受 损 时 可 出 现 间 质 性 肺 疾 病 （ILD）、肺 动 脉 高 压、胸 膜 炎等,其 中 以ILD 最常 见，称 为 结 缔 组 织 病 相 关 间 质 性 肺 疾 病(CTD-ILD)。 定义：近 年 来, ILD 发 病 率 逐 年 升高,大

2、 约1 ，ILD 可 由 引 起,不 同CTD 中ILD 的 发 生 率 不 同 （ 表 ）有文献显示，CTD-ILD 患者的平均年龄约为 51 岁，女性患者约占 65% 发病率： CTD-ILD已确诊为某种结缔组织病有呼吸道的症状或体征，比如咳嗽、咳痰、胸闷憋喘，肺部听诊有 Vecrol 啰音等胸片或者胸部 CT 显示肺间质浸润或网格结节影；排除肺部感染、环境暴露、吸入性肺炎、肺出血、肺水肿、药物毒性作用、肿瘤等疾病目前尚无统一的 CTD-ILD 诊断标准，目前国内外大多数学者认可的诊断标准如下：02病因、发病机制、分型病因、发病机制2.1结缔组织病（CTD）是以结缔组织水肿、纤维蛋白变性等

3、改变为病理基础的一类疾病，因为肺的间质和胸膜含有丰富的结缔组织主要为血管及胶原等，所以 CTD经常使肺部受损。目前CTD-ILD 的病因及发病机制尚不明确 ，免疫、药 物、遗 传、环 境 等 因 素 均 可 引 起 CTD-ILD,目前认为可能是由于疾病早期免疫损伤介导的肺部损伤和炎症反应，致多种细胞因子，如转化生长因子 （ ）、 过 氧 化 物 酶 体 增 殖 物 激 活 受 体（ ） 等和炎 症 介 质 释 放， 共 同 作 用 于 成 纤 维 细胞， 随病情进展， 成纤维细胞活化、 异常增生， 大量细胞外胶原 沉 积， 肺 泡 结 构 破 坏， 不 可 逆 肺 纤 维 化 形成。结缔组织

4、病相关间质性肺疾病(CTD-ILD)分型2.2CTD-ILD 非特异性间质性肺炎( NSIP)普通型间质性肺炎( uIP)机化性肺炎( 0P)淋巴细胞性间质性肺炎( LIP) 脱屑性间质性肺炎( DIP)弥漫性肺泡损伤( DAD)间质性肺炎病理分型2.3 010203 各型发病特点SSc-ILD(系统性硬化病间质性肺病 ） SSc-ILD 的发病率为，通常起病隐匿，进展缓慢，中位生存期年。 最 常 见 的 病 理 类 型 为 和 ，前 者 更 常见， 最常见 表 现 为 双 下 肺 和 胸 膜 下 的 磨 玻 璃影及网格 影，还 可 出 现 支 气 管 扩 张 及 蜂 窝 肺 等, 在 中 发

5、 病 率 高， 往 往 起 病 隐 匿，并发 及胃 食 管 反 流 影 响 患 者 预 后。病 理 类 型以 最多见，治疗以激 素 和 免 疫 抑 制 剂 为 主， 预后相对较好RA-ILD（类风湿性关节炎间质性肺病 ） RA-ILD 患者起病较隐匿，发展缓慢,最常见症状为呼吸困难和干咳 晚期可见杵状指，双下肺可闻及 啰音。组织病理学类型以 为主，诊 断 后 年 生 存 率， 少数表现 为 ，预 后 相 对 较 好。 临床表现缺乏特异性， 预后差， 对有高危因素的 患者应及尽早完善 检查并动态监测肺功 能， 传 统 的 激 素 和 免 疫 抑 制 剂 是 目前主要 的 治 疗 手 段， 新 型

6、 抗 纤 维 化 药 物 及 细胞因子拮 抗 剂 治 疗 为 的 治 疗 开 辟 了 新 途径PM/DM-ILD(多发性肌炎/皮肌炎间质性肺病 ) PM/DM 最常见的肺部表现是因咽部肌肉无力引起的 吸 入 性 肺 炎， 发 病 率 为 患者早于肌炎之前出现。 发 病 率 高 ,病 理 类 型 多样， 预后最差，病情一般进展迅速，建议早期应用激素联合免疫抑制剂2.4 0405各型发病特点SS-ILD（干燥综合征间质性肺病） SS-ILD 发 病 率 约 ， 年 生 存 率 为。 在 早 期 以 小叶间隔增厚及 磨 玻 璃 影 为 主， 晚 期 多 为 网 格 影 及 蜂窝样变，具有周边分布及下

7、肺分布的特点，而囊肿影在 中 更 常 见， 中 部 分 患 者 可 合 并 淋 巴瘤，肺部淋巴瘤约占其中且与 在影像学上,有相似之处，应注意鉴别。 SLE-ILD(系统性红斑狼疮间质性肺病) SILE-ILD 发病以男性多见， 发病率约。 最 常 见 的 肺 部 表现为胸腔积液合并心包 积 液， 急 性 肺 损 伤 包 括 肺出血、狼疮肺炎、肺水肿， 而慢性 及肺纤维 化 少见， 在 中急性狼疮肺炎（ ）不常见，表现为急性呼 吸 困 难、高 热、咳 嗽,常 伴 弥 漫 性 肺 泡 出 血（ ），约 半 数 患 者 需 要 机 械 通 气 支 持， 病 死 率 。06MCTD-ILD（混合性结缔

8、组织病间质性肺病 ） 大 多 数MCTD-ILD 患 者 没 有 呼吸道症状， 但是肺功能及 可发现异常，以上患者 下降，约患者有限制性通气功能障碍，主要表现为双肺下叶小叶间隔增厚和磨 玻 璃 影，与 相 似，预 后 较 稍 好。2.403临床表现13.1 临床表现 呼吸系统临床表现：与特发性间质性肺炎（IIP）相似，开始时大部分患者有咳嗽症状，未合并感染时通常为干咳，出现渐进性呼吸困难，但都不具特异性。若合并感染，可出现咳痰、发热、寒战、胸痛，合并支气管扩张患者可出现咯血。肺部体征包括听诊时双肺底可闻及吸气末爆裂音，病变进展时可向上累及至肺尖，感染时可有干湿啰音。因患者缺氧可出现紫绀，低氧血

9、症。RA-ILD 患者可有杵状指，其他类型 CTD-ILD 杵状指少见。若合并肺动脉高压、胸腔积液、心力衰竭等，可有相应体征。 23.2 临床表现全身系统临床表现：不同类型 CTD 全身系统表现有所不同。RA 患者常表现为对称性关节肿痛，晨起后关节僵硬，严重时导致关节畸形。SLE 患者的特征性表现为颊部蝶形红斑，容易引起肾脏疾患。SS 患者常有口干、眼干症状，部分患者出现龋齿或牙齿脱落。DM/PM患者表现为对称性四肢近端无力，皮疹，可伴肌痛，皮肌炎患者可出现 Gottron 征、披肩征等典型表现。SSc 患者以皮肤增厚和纤维化为主要表现，也常有雷诺现象，OS、MCTD 患者常有多种结缔组织病的

10、表现鉴别诊断 的影像特点是肺内密度増高影分布范围较广且多变与同等程度影像表现的感染性肺炎相比，患者的咳嗽症状相对较控，褒量较少，一般不咳黄色粘调姨，一旦出现明显的咳嗽和黄疾，则提示合并细茵感染。严重的肺感染与急性狼疮肺炎的影像学表现相似，但后者临床上起病急，有发热、咳嗽、呼吸困难等症状，血白细胞升高，红细胞沉降率加快，经抗生素治疗无效，而经肾上腺皮质激素治疗可明显好转，但是短期内可发生反复，需经血培养、疲培养、支气管肺泡灌洗液涂片培养或支气管肺活检除外细菌感染 可在影像上观察到患者少见的异常表现，如支气管扩张（）、实变（）、淋己结肿大（）、胸膜异常（-）和主要分布在胸膜下区域或小叶间隔旁的直径

11、mm的结节。中的大结节可能为坏死性（类风湿）结节。而当小叶中也性结节位于胸膜下和支气管周围，直径为，偶尔可超过，可考虑为滤泡性细支气管炎。 1、系统性红斑狼疮 2、类风湿关节炎 3、多肌炎皮肌炎 当合并肺内病变出现磨玻璃影或肺肉实变时，需除外肺部感染，影像学常无法 鉴别，需结合临床进行综合判断.鉴别诊断 4、干燥综合征 大多数的患者为女性，当其胸部表现为弥慢性的囊状影或胸腔积液时，则强烈提示合并的可能，且本病常合并肺间质性病变和其他气道异常。朗格汉斯细胞组织细胞増生症多见于男性，且其囊状影多呈不规则外形，以中上肺分布为主，下肺尤其是肋脯角区基本正常。当ILD表现为磨玻璃影和网格影时，与PF、I

12、L、和常难以鉴别，更多的研究应致于此。 5、系统性硬化症 当合并IL的影像表现为肺间质性病变时，常与、特发性和等难鉴别。但是相对于患者，本病的蜂窝肺改变相对少见且多呈局灶性。影像学检查发现食管扩张是诊断本病的重要线索。04诊断和常用的检查方法4.1早期 绝 大 多 数 表 现 为 双 肺 基 底部磨玻璃影， 之后出现结节状影及网格条索影， 晚期表现为蜂窝 状 影，常伴肺容积减少， 但 线 诊 断 效 能 低，约有 4%-10%的患者初期胸片可表现为正常，因此胸部 X 线在 CTD-ILD 的诊断价值不高。 逐 渐 被 胸 部 所取代。胸部 线4.2 Raghu 等人曾提出利用胸部高分辨 CT（

13、HRCT）诊断 ILD 的特异性可达 90%。胸部高分辨 CT 能更清楚地显示肺实质和间质的结构，因此是诊断 CTD-ILD 的重要方法。CTD-ILD 患者胸部 HRCT 的表现为：网状阴影；线状阴影，小叶间隔肥厚；磨玻璃影；蜂窝肺；牵拉性支气管扩张，还可表现为胸膜增厚、小结节、肺气肿等。 征象与病变部位的病理改变有一定联系， 有助于不同类型 ILD 的鉴别， 能对病变的严重程度 和 累 及 范 围 作 出 定 性 和 半 定 量 的 衡 量，其敏感性高达以上， 特异性可达， 被认为是诊断ILD的首选检查。 SSc-ILD 以磨玻璃影和细网格状影多见，蜂窝样囊腔少见; RA-ILD 则以网格

14、状影、 磨玻璃影和蜂窝样囊腔多见;PM/DM-ILD 中常见实变影和胸膜下弧线影; pSS-ILD 多以磨玻璃影合并牵拉性支气管扩张为特征，常伴薄壁囊肿。 各型CTD-ILD的HRCT特征各型CTD-ILD的HRCT特征各型CTD-ILD的HRCT特征4.3多数 CTD-ILD 在出现临床症状或影像学改变之前即可出现肺功能异常。限制性通气 功 能 障 碍 和 弥 散 功 能 障 碍 是 CTD-ILD 患 者 肺功能的特征性改变， 部分也可出现小气道功能异常，通常一氧 化 碳 弥 散 量（ ） 下 降 被 认 为 是 的早期标志肺功能检查4.4支管肺泡灌洗液（ ） 检查 反映肺部炎症及免疫 反

15、 应， 可 用 于 病 原 学 诊 断、 疗 效 和 预 后 评估、 除外肿瘤等， 研究发现 的 以淋巴细胞比例增高为主， 部分可伴中性粒细胞增高， 的以中性粒细胞比例增高为主， 同时可伴嗜酸粒细胞比例增高。支管肺泡灌洗液(BALF) 检查4.5组织病理是ILD诊断的金标准， 可准确进行病理分型并排除感染、 肿瘤等其他病因， 但为有创性检查， 经多种检查手段仍不能确诊者， 必要时采用肺活检.肺活检4.6在 CTD-ILD 活动期， 血沉、 反应 蛋 白（ ） 等 炎 症 指 标 有 不 同 程 度 的 升 高， 某些特 异 性 抗 体 阳 性 （ 如 抗 、 抗 、 、 抗 抗体 等） 不 仅

16、 提 示 CTD 合 并 的 概 率 高，还能提示预后。目前研究认为， 血清 水平也是一种与ILD 发生相关性极强的生物标志物。血清学指标5治疗治疗1糖皮质激素 尽管糖皮质激素有许多副作用，但因其有强大的抗炎及免疫抑制作用，仍广泛用于结缔组织病的治疗。有报道显示糖皮质激素对于 OP 和 LIP 效果较好对 UIP 效差。病情较轻的患者可给予泼尼松治疗，起始剂量为 0.51mg/（kgd），如果患者病情改善，则可缓慢减量，半年1 年后减至约 10mg 维持剂量。对于病情较重的患者，综合评估其身体状况，若能耐受可试验性给予大剂量激素冲击治疗，甲泼尼龙 500mg1000mg，治疗 3 天后逐渐减量

17、免疫抑制剂 常用的免疫抑制剂有环磷酰胺（CTX）、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯等。免疫抑制剂通常与激素联合应用。有研究显示，硫唑嘌呤与高剂量激素联合应用可提高生存率，但仍需进一步研究2治疗3 抗纤维化药物 吡非尼酮为是一种羟基吡啶低分子量化合物，通过调节 TGF- 1T 和炎症因子发挥作用，抑制成纤维细胞的活性，抑制细胞增殖及胶原合成，在实验动物中已证实吡非尼酮有抑制纤维化的作用。 细胞因子调节治疗 肿瘤坏死因子-（TNF-）阻滞剂如英利西单抗可以用于对甲氨蝶呤耐受的 RA 患者，但是价格较昂贵。有研究发现干扰素和有抗纤维化的作用，转化生长因子-（TGF-） 拮抗剂通过阻断 TGF-的作用可抑制肺纤维化发展。 4注意： 治疗原发病的同时，要注意减少并发症的发生，改善肺部通气与氧合。此外，由于CTD-ILD 患者长期使用激素或免疫抑制剂，也可出现骨质疏松症、消化性溃疡、骨髓抑制等并