综合医院抑郁焦虑的联络会诊与治疗(72张幻灯片)课件

1、B综合医院抑郁焦虑的联络会诊与治疗 综合医院抑郁、焦虑的现状 神经科相关疾病伴发抑郁焦虑的联络会诊在综合医院门诊就诊的病人群体比例构成国内大型综合性医院门诊病人调查研究表明 ： 1/3为躯体疾病 1/3为心身疾病 1/3为心理情绪问题/精神障碍综合性医院不同疾病患者伴发抑郁症的比例脑血管意外 20 40 %帕金森病 40 %冠心病 40 %心肌梗塞 45 %高血压 20%恶性肿瘤住院病人 42 % 门诊病人33 %类风湿性关节炎42 %肾病透析 18 53 %糖尿病 33 %甲状腺功能减退 12 45 %柯兴氏综合症19 36 %功能性胃肠病 50 %外科手术后22 32 %老年住院病人36

2、% 门诊病人24 %( WPA / PTD , 1997)综合医院抑郁症的现状躯体疾病： 17%30%的严重躯体疾病人群存在严重的心理和情绪障碍，比如：癌症、肾衰透析病人、白血病、慢性肝炎（干扰素治疗）、严重心、脑血管疾病疾病发作后和康复期、严重创伤后及其康复期等。 疾病本身带来的巨大精神压力、身体功能损害或丧失、强烈的死亡恐惧，以及沉重的经济负荷，常常伴发抑郁和焦虑。伴发功能性躯体综合征。 躯体疾病人群因为伴发抑郁焦虑，躯体症状常常加重表达，或者导致原发疾病的病情加重或恶化。综合医院抑郁症的现状心身疾病： 心理、社会因素在发生、发展过程中起重要作用的器质性躯体疾病，比如：原发性高血压、II型

3、糖尿病、冠心病、哮喘、溃疡、甲亢等高压力人群 慢性应激亚健康心理生理紊乱心身疾病情绪压抑困扰 心理压力（精神压力）/ 负性情绪的淤积 下丘脑 - 垂体 肾上腺轴 压力相关激素：皮质醇In 2002, 11% of women and over 5% of men were takingantidepressants in the United States (Stagnitti, 2005).综合医院心理情绪问题的现状心理/精神障碍： 心理障碍为什么到综合医院就诊？ 心身医学研究证明：心理因素通过情绪因素为媒介，可以影响植物神经、神经-内分泌和免疫功能，从而引起有关脏器的功能活动亢进或抑制，导

4、致器官的生理功能障碍。 抑郁障碍，包括焦虑、恐惧、强迫、疑病、躯体形式障碍等神经症，癔症，应激相关障碍，上述心理障碍（不包括精神分裂症等严重精神疾病）常常表现为各种生理功能障碍，即病人感受到躯体不适和躯体症状，到综合医院就诊，如神经内科、消化内科、循环内科、中医科等，特殊情况还有风湿科、骨科、内分泌科。德国：在通科医生的诊所中，10%50%的病人为神经症德国的神经症，包括心理生理障碍和人格障碍在内，总发病率： 12%-26% ，其中半数为各种生理功能障碍心理情绪问题的表现形式（心理/精神障碍）抑郁焦虑心理应激相关障碍恐惧强迫疑病躯体化障碍癔症（分离、转换障碍）9焦虑、抑郁和躯体症状相互伴随1.

5、 Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-712. Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013抑郁过度担忧神经系统症状 (头晕、震颤) 大汗口干坐立不安呼吸急促 焦虑抑郁心境没有快乐感自卑自责无价值感罪恶感自杀观念睡眠障碍食欲改

6、变心血管系统消化系症状疲倦各种疼痛月经紊乱性功能障碍躯体症状Depression: A Systemic IllnessEmotional1 情绪1. Depressed mood (抑郁心境)2. Anhedonia (快感缺失)Hopelessness (无助感)3. Low self-esteem (自悲)4. Impaired memory (记忆损害) Difficulty concentrating (注意集中障碍)5. Anxiety mood (焦虑) Anger/irritabilitymood (易怒,易激动惹)6. Suicidal ideation (自杀观念)Soma

7、tic2 身体Headache (头痛)7. Fatigue (疲劳)8. Disturbed sleep (睡眠障碍)Dizziness (头晕)Painful physical symptoms (疼痛)Gastrointestinal (GI) complaints (胃肠症状)Sexual dysfunction (性功能障碍)Menstrual problems (月经障碍)9. weight gain / loss (体重增加/减轻)1.DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000;349-356

8、. 2.Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.抑郁症: 一个全身性疾病与心理情绪问题有关的躯体症状（生理功能障碍、 心身障碍、心理生理反应）神经系统功能障碍症状群： 头痛、头晕、耳鸣、脑鸣；记忆力下降、注意力不集中 肢体麻木、颤抖、疲乏无力、感觉异常 疼痛、瘙痒、针刺感 睡眠障碍，包括入睡困难、睡眠不实、多梦，易惊醒和早醒 肌肉酸痛，特别是颈背部的肌肉疼痛、腰背痛 消化系统功能障碍症状群：食欲减退、胀气、餐后不适、反酸、嗳气 恶心、呕吐、咽部异物感、腹痛、便秘、腹泻循环、呼吸系统功能障碍症状群： 心脏神经症（惊恐障碍）：心慌、心跳、胸闷、

9、气短、憋气感、心前区不适、胸闷、胸痛、胸部压榨感、呼吸困难、咳嗽其它植物神经功能紊乱和内分泌、免疫症状群： 尿频、尿急、尿痛；发冷、发热、出汗、颤抖；口干、口苦、咽部异物感；内分泌失调；免疫功能改变； 医学不能解释症状（MUS）人群的概念内涵和诊断MUS并非一个单一的概念，而是涵概广泛，涉及到不同的临床诊断分类系统，包括几个相互重叠的领域： 在以内科为代表的临床诊断分类体系中，MUS被定义为各种功能性躯体综合征（Functional somatic syndrome，FSS），或者被称为功能性症状（Functional symptoms），强调躯体的生理功能紊乱是导致出现各种躯体症状的原因。中

10、枢致敏综合征（Central Sensitization）在精神疾病的诊断分类体系中，MUS被称作躯体形式障碍或躯体化障碍（Somatization），即存在涉及不同系统的，多样化的，医学不能解释的躯体症状，即功能性症状，其实质就是心理压力和精神困扰通过躯体来表达。在精神疾病的诊断分类体系中，属于各种精神障碍，比如抑郁、焦虑、分离、转换、应激相关障碍等伴发的各种躯体症状，意味着躯体症状和精神困扰、心理压力之间存在同源性。 功能性躯体综合征 中枢致敏综合征3、MUS的内科诊断体系功能性躯体综合征 FSS所有内科的下属分科都至少存在一种FSS，并根据各种生理功能紊乱所属的系统来进行命名： 消化内科

11、：功能性胃肠病：肠易激惹综合征、功能性消化不良、恶心 、神经性呕吐、功能性腹胀、功能性腹痛、便秘循环内科：有不典型胸痛或非心源性胸痛、心脏神经症神经内科：紧张头痛、偏头痛、慢性疼痛障碍 （颈背痛、腰背痛）、肌张力协调障碍、特发性震颤、血管迷走性晕厥、不宁腿呼吸内科：过度换气综合征、神经性咳嗽风湿免疫科：纤维性肌痛、慢性疲劳综合征（疲劳、疼痛、虚弱）其它科系：妇科的慢性盆腔痛、外阴痛、经前期综合征；男性科的慢性盆腔痛（III型前列腺炎）、膀胱过度活动症、口腔科的颞下颌关节功能障碍和非典型面痛、灼口综合征，耳鼻喉的癔球综合征 、神经病理性疼痛 总之，功能性躯体综合征在临床学科非常常见 心理情绪问题

12、（抑郁焦虑）的心理-生理联系心理压力（精神压力）/ 负性情绪的淤积应激反应:下丘脑 - 垂体 肾上腺轴 应激（压力）相关激素：皮质醇中枢突触间隙5-HT、NE 、DA代谢异常 抑郁、焦虑等情绪，以及各种功能性躯体综合征单胺类缺乏假说：中枢神经系统5-HT、 NE、DA功能降低，导致抑郁、以及抑郁相关症状（焦虑、失眠、抑郁的心理和躯体症状）。抑郁焦虑障碍患者外周的NE功能可能增高（交感神经兴奋）。药理：提高中枢5-HT、 NE功能的药物既能治疗抑郁、又能够治疗焦虑。改善植物神经功能。抑郁焦虑的生物机制5-HT和NE在突触间隙的水平: 健康人 vs. 抑郁症抑郁症健康人NE5-HT5-HT 再摄取

13、载体NE再摄取载体Theoretical Representation5-HT和NE介导主要功能很多功能在一定程度上由两者共同调节：包括抑郁的核心症状，如情绪和焦虑，以及疼痛冲动性食欲攻击焦虑易激惹认知心境情绪警觉精力动机快感5HTNEDAHealy D and McMonagle T, J. Psychopharmacology 1997; 11(s4):S25-S31.了解“三大”单胺系统:5-HT，NE，DAMood, emotion,cognitive functionMotivationSexAppetiteAggressionAnxietyIrritabilityVigilance

14、ImpulsivityDriveNorepinephrine (NE)Serotonin (5-HT)Dopamine与情绪调节相关的中枢神经递质 疼痛调节、胃肠功能调节Healy D, McMonagle T. J Psychopharmacol. 1997;11(4 suppl):S25-S31.多巴胺去甲肾上腺素5-羟色胺PainPainPain如何根据症状选择合适的药物治疗方案？不同症状背后的递质变化Healy D and McMonagle T, J. Psychopharmacology 1997; 11(s4):S25-S31.5-HT5-HTNEDA5-HTNEDA5-HTNE

15、DA5-HT5-HTNEDANEDANEDA疲劳冷漠/兴趣丧失抑郁情绪体重/胃口改变睡眠障碍运动精神性迟滞犹豫不决(执行障碍)无价值感、自罪感自杀意念不同的抑郁症状由不同递质调控，患者的不同症状反映出不同递质系统的失衡常见抑郁症症状和相应递质Pain (somatic symptoms) (69%) 疼痛 5-HT, NEAnxiety (4660%) 焦虑 5-HT, NEIrritability (3466%) 易激惹 5-HT，NE，DAInsomnia (44 %) 失眠 5-HT，NE，DAFatigue (38%) 疲乏 NE，DACognitive impairment (30%

16、) 认知功能障碍 NE ，DAKurian, et al. Expert Rev Neurother. 2009 Jul;9(7):975-84.5-HT径路中缝核Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)前额叶皮质心境基底核强迫静坐不能/激越边缘系统焦虑下丘脑食欲/过食睡眠中枢失眠脊髓性功能脑干呕吐中枢 恶心 呕吐消化道胃痉挛/腹泻去甲肾上腺素投射径路Locus Coeruleus蓝斑Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)1 receptor抑郁前额叶 12 receptor前额 2注意等

17、认知功能边缘系统情绪激越精力小脑震颤脊髓血压心脏 （交感神经）心悸膀胱（交感神经）尿频、尿潴留综合医院抑郁心理情绪问题的现状国内大型综合性医院门诊病人调查研究表明 ： 1/3为躯体疾病： 1/3为心身疾病 1/3为心理障碍：功能性躯体综合征：功能性胃肠病 医学不能解释症状人群，难以解释的躯体症状 抑郁、焦虑、躯体化障碍、癔症 心身医学：心身障碍（心理生理疾患） 所以，综合医院需要接受心理干预的病人群体非常庞大，住院病人以严重躯体疾病和心身疾病人群为主，门诊就诊人群则包含了大量心理/精神障碍。心理情绪问题（功能性躯体综合征）的药物治疗充分了解各种抗抑郁药物的作用机制（正、副作用）： 权衡躯体和精

18、神症状的比重，合理的合并用药，药物作用机制互补 SSRIs: 左洛复、百忧解、赛乐特、喜普妙 、来士普 SNRI:文拉法辛、度洛西汀 NaSSA：瑞美隆（米氮平） SARI：曲唑酮 抗抑郁药物的增效剂：非典型抗精神病药物（如奥氮平、奎硫平）作用于 DA系统，中枢抑制作用，特别是协同治疗呕吐、腹泻等胃肠功能紊乱，以及各种慢性疼痛障碍，药理机制相当于多潘立酮。“ 必利” 镇静、抗焦虑药物：苯二氮卓类；受体阻滞剂充分了解功能性躯体综合征的病理-生理机制： 交感功能亢进症状群（5-HT综合征）、副交感功能亢进症状群 功能性胃肠病（如肠激惹、神经性呕吐、腹胀）的机制和治疗 慢性疼痛（瘙痒）的机制和临床治

19、疗 综合医院抑郁、焦虑的现状 神经科相关疾病伴发抑郁焦虑的联络会诊综合性医院不同疾病患者伴发抑郁症的比例脑血管意外 20 40 %帕金森病 40 %冠心病 40 %心肌梗塞 45 %高血压 20%恶性肿瘤住院病人 42 % 门诊病人33 %类风湿性关节炎42 %肾病透析 18 53 %糖尿病 33 %甲状腺功能减退 12 45 %柯兴氏综合症19 36 %功能性胃肠病 50 %外科手术后22 32 %老年住院病人36 % 门诊病人24 %( WPA / PTD , 1997)文献：Immune suppression and immune activation in depression（Re

20、view）Blume Joshua, Brain, Behavior, and Immunity 25 (2011) 221229抑郁与冠心病、糖尿病、中风、癌症、HIV等很多慢性疾病共病。抑郁既是上述慢性疾病的触发因素,又常常是结果，它们之间呈双向关系，而免疫失调是其中一个很重要的生物过程。抑郁免疫慢性疾病30年的心理-神经-免疫学研究表明，一方面，应激抑郁导致免疫抑制（NKCC降低，淋巴细胞增生受损）；另一方面，抑郁导致免疫激活（CRP,IL-6,TNFa，PGE2增高）。支持抑郁的免疫机制病因学证据：抑郁病人炎性细胞因子增高；累积应用前炎症细胞因子治疗时会导致抑郁；抑郁与MS,类风湿关节

21、炎RA等自身免疫疾病高度共患；DM,CAD等疾病的免疫激活机制，以及它们与抑郁的高度关联。抑郁与类风湿关节炎RA经常共患，有很多重叠的症状：睡眠障碍、疼痛、疲乏，提示二者都是免疫相关疾病存在免疫激活与免疫抑制的疾病：癌症、类风湿关节炎、抑郁症慢性炎症相关疾病：肥胖、糖尿病、关节炎、哮喘、神经退行性疾病、抑郁症、癌症 心内科患者抑郁症发病率高抑郁症患病率(%)JAMA, January 24/31, 2007Vol 297, No. 4对于心血管疾病和抑郁症的关注越来越高心血管疾病与抑郁双心医学对于心血管疾病和抑郁症共病的关注越来越高自从 20世纪 90年代初以来，已有研究报导住院的冠心病（CH

22、D）患者合并 重性抑郁 的发病率在 17% 和 27% 之间1 多数研究显示抑郁症对于心血管病的预后会造成负面影响因为不稳定性心绞痛或心肌梗死而住院的患者中，合并抑郁症的患者死于心脏病的风险升高几乎两倍2临床对照研究表明抗抑郁治疗能够减轻 CHD患者的抑郁症状SADHART研究提供了舍曲林治疗近期因急性冠状动脉综合征住院的患者的安全性证据11.JAMA 2002;288:701-709 文献：Depression as an aetiologic and prognostic factor in coronary heart disease: a meta-analysis of 6362 e

23、vents among 146538 articipants in 54 observational studies. Nicholson A, et al., Eur Heart J 2006;27:27632774. 重性抑郁是冠状动脉疾病 (CHD)发病率和死亡率增加的独立危险因素。冠心病人如果伴发抑郁情绪，会大大增加心血管不良预后的可能性 。血小板活性增加和血管内皮功能异常是导致抑郁症增加心血管发病风险的可能途径Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trial (SADHEART) Group. Sertraline tre

24、atment of major depression in patients with acute MI or unstable angina. Glassman AH, JAMA 2002;288:701709.ENRICHD Investigators. Effects of antidepressant medication on morbidity and mortality in depressed patients after myocardial infarction. Taylor CB, Arch Gen Psychiatry 2005;62:792798.CREATE In

25、vestigators. Effects of citalopram and interpersonal psychotherapy on depression in patients with coronary artery disease: the Canadian Cardiac Randomized Evaluation of Antidepressant and Psychotherapy Efficacy (CREATE) trial. Lesprance F, JAMA 2007;297:367379.目前临床中，SSRIs已经成为冠心病人（CHD）伴发抑郁的最主要用药，上述研究

26、都揭示了SSRIs的有效性和安全性。 文献：Meta-Analysis of SSRI in Patients With Depression and Coronary Heart Disease Carmine Pizzi, The American Journal of Cardiology 2011;107:972979Meta-Analysis 结果：全部2461病例荟萃分析结果， SSRIs显著降低了CHD的复发率(44%)和死亡率(24%),提示SSRIs的安全性，以及促进心血管良好预后。建议急性冠脉综合征病人，CHD稳定期的病人，如果发生抑郁， SSRIs可以考虑作为常规用药治疗

27、。全部2461病例荟萃分析结果， SSRIs治疗抑郁与安慰剂对比显著有效。总结：心血管疾病伴发伴抑郁焦虑患者的抗抑郁药物治疗显著改善患者抑郁焦虑症状，提高生活质量不良反应少，较少的药物相互作用，安全性、耐受性好，治疗非典型胸痛，心脏神经症治疗各种功能性躯体综合症，包括食欲下降、口干、震颤、胃肠功能紊乱、睡眠障碍等自主神经功能紊乱症状群调节自主神经功能紊乱，稳定自主神经功能免疫调节作用，降低炎症性反应调节血小板和血管内皮功能心血管保护作用，神经保护作用老年人安全，合用药安全国外资料表明心血管病人常常合并抗抑郁药物治疗文献一：Depression in Parkinson Disease:Curr

28、ent Understanding and Treatment（Review） Chen pei-hao， International Journal of Gerontology | December 2008 | Vol 2 | PD是一种常见的神经退行性疾病，超过60岁的老年人群发病率1%，PD中最常伴发的精神障碍就是抑郁（）， 报道发病率.790% ,标化为。具有更多的神经症状，加重以及广泛化的神经退行性改变。尽管高发，但仍没有统一的治疗标准，大多数没有得到治疗，在接受抗抑郁药物治疗的病例中，仍有的抑郁没有完全治愈，说明治疗的不充分，以及疗效不够好。的抗抑郁药物治疗存在三个关键问题：1

29、、抗抑郁药是否增加，或者导致症状；2、病人应用抗抑郁药物是否安全；3、病人如何选择合适的抗抑郁药物，特别是还有其它合并疾病的时候。 文献一：Depression in Parkinson Disease:Current Understanding and Treatment（Review） Chen pei-hao， International Journal of Gerontology | December 2008 | Vol 2 | 的诊断：重度抑郁并不多见，轻度抑郁、心境恶劣和亚临床症状抑郁病人常见。的病因：神经退行性改变，特别是中脑边缘区域的DA、5-HT、NE三种神经递质代谢障碍

30、 ，共病机制假说；PD作为心理应激导致的反应性抑郁假说；两种机制的共同作用。的治疗：早期疗效优于晚期治疗。早期DA受体激动剂合并抗抑郁药物治疗优于任何一种单一治疗。抗抑郁药物治疗改善PD症状。PD和伴 夜间睡眠障碍的治疗：睡眠障碍、不宁腿、快眼动睡眠障碍、伴发精神症状幻觉等的睡眠障碍膀胱功能障碍的治疗：伴发心血管疾病的治疗：合并疼痛的治疗：伴发精神症状的治疗： 卒中后抑郁脑血管疾病发生后临床上除脑卒中的各种躯体症状外，出现的以情绪低落、活动机能减退、思维迟滞为主要特征的一类情感障碍性疾病。属于继发性抑郁精神病学归属为器质性心境障碍。卒中后患者的情绪变化卒中后患者情绪变化急性期慢性期卒中后情绪变

31、化对患者健康相关生活质量的影响卒中后急性期常见情绪反应极度悲伤（ 72 ） ，情绪失控（ 56 ） ，缺乏适应性（ 44 ） ，对周围环境的心理退缩（ 40 ） ，哭泣 （27%），否认疾病状态（ 24 ） ，消极（ 24 ） ，攻击性（ 11 ） William Feinberg Lecture. Stroke. 2003;34:1046-1050.卒中后慢性期和延迟性情绪反应卒中后抑郁：比较常见，约占中风患者的40%；轻性抑郁障碍与重性抑郁障碍比例相当William Feinberg Lecture. Stroke. 2003;34:1046-1050.卒中后抑郁的患病率国外荟萃分析卒中后

32、抑郁的患病率：33% (急性期 36%, 中期 32%, 和长期 34%)1国内报道卒中后2周时抑郁发生率28.1%2可能与调查工具、评定时间、诊断标准不同有关Hackett ML, et al. Stroke. 2005; 36： 133040.Yuan HW, et al. PLOS One. 2012 ; 7(10): e46906Robinson RG et al. Stroke 1987; 18:837-843.不同卒中人群的抑郁发生率DESTRO研究：36%的卒中患者合并抑郁症在意大利53个中心进行的DESTRO调查中，1064名卒中的患者中36%有卒中后抑郁，其中80.16%发生

33、在卒中后3个月内Paolucci S. J Neurol. 2006; 253 : 556562.80.16%的卒中患者抑郁症发生在卒中后3个月内Ohira T, et al. Stroke.2001;32:903-908.SDS评分的卒中和卒中亚组的相对危险度和95%可信区间SDS评分的三分位3031-3435风险人数332257295随访人-年348126842925卒中总数 案例数192030 调整年龄/性别RR（95%CI）1.01.3（0.7-2.4）2.0（1.1-3.6） 多变量*调整RR（95%CI）1.01.2（0.6-2.2）1.9（1.1-3.5）缺血性脑卒中 案例数91

34、020 调整年龄/性别RR（95%CI）1.01.4（0.6-3.4）3.0（1.3-6.6） 多变量*调整RR（95%CI）1.01.1（0.4-2.7）2.7（1.2-6.0）出血性脑卒中 案例数695 调整年龄/性别RR（95%CI）1.01.8（0.6-5.0）0.9（0.3-3.1） 多变量*调整RR（95%CI）1.01.7（0.6-4.8）0.9（0.3-3.1）*多因素调整包括体质指数、收缩压、总胆固醇、饮酒、吸烟、使用抗高血压药物、糖尿病抑郁是中风发病的独立风险因素 卒中后抑郁增加了患者的一年内复发风险Yuan HW, et al. PLOS One. 2012 ; 7(10): e46906抑郁是卒中后患者死亡的独立风险因素Williams L, et al. Am J Ps