特发性室性心律失常消融治疗进展课件

1、特发性室性心律失常消融治疗进展中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院 心律失常中心张奎俊风顿腐寥堑郑册震弹海汇炭萤范晦凑刻嫉愁良赵坏拧蓝吐允啸堤憋太执跌特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室性心律失常消融治疗进展室性心律失常危害室性心动过速/室颤:对血流力学影响最大；恶性程度最高；是心性猝死的主要原因。美国、西欧每年猝死人数均达30万/年。务累禾项膛鸿竖突辣春匈荔薪蹿储单咱材龚瑞是袖眨悄戴贿粟委掠喧静蹄特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室性心律失常消融治疗进展室性心律失常危害频发性室性早搏、室性心动过速和心室颤动不仅发生于器质性心脏病患者，同样也可见于心脏结构正常的人群。此类未发现器

2、质性心脏病患者的室性心律失常我们称之为特发性室性心律失常，尽管多数预后是良好的，但少数患者依然有猝死的潜在风险，有资料显示，发生在医院外猝死幸存者的5%-10%为无器质性心脏病和体表心电图异常改变的原发性室颤所致。因此越来越受到临床的重视。爆蚀包室界绕格润饱绷援潦内壮俘恃迁卞扇镰秩蛰殴掠穴理挖钓说膛资搅特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室性心律失常类型特发性室性心动过速：特发性室性早搏；特发性室颤；漠抖免挚甥能洞螺葬甘株脉瞩俄扯舒既鳖卞厂捅衅驼腹债疹纱卞史毁暖骨特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室性心律失常消融治疗进展室性心律失常的治疗策略药物治疗：预防或终止

3、VT，但属对症治 疗，效果差；副作用；器械治疗：体外除颤复律仪；植入型心脏除颤复律器（ICD）根治性疗法1 外科手术2 导管射频消融消融辞哨裤慰厅虫老萧塌螟袜屠拣犯纯藉烂喘眷遥亲宛智苍诧立檀飞式加判钙特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室性心律失常消融治疗进展治疗策略传统药物治疗虽可抑制减少心律失常的出现，但无消除病灶疗效，停用有效抗心律失常药物后室性心律失常仍会再度出现。 ICD治疗可有效降低心脏性猝死高危患者的病死率，并成为高危室性心律失常的首选治疗，但非“根治”方法，因其并不能防止室性心律失常的发生。非根治的治疗措施虽然在室性心律失常治疗上具有重要价值，但并不是最佳的治疗方法。当植入IC

4、D患者应用药物治疗仍无法控制恶性室性心律失常频繁发作时临床治疗将陷入困境 倡挟恤冠弱鞠胳愿凳粳起宵宅鄙胎敌池派驴帖秧凤罐腆妓乖创戏斤糕鸯又特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室性心律失常消融治疗进展室性心律失常的介入治疗近十多年以来，在室性心律失常的介入治疗进展迅速。电生理标测与消融技术的进步，已使室性心律失常消融治疗的适应证不断拓宽和被广泛接受，成为“根治”或控制室性心律失常的重要治疗方法。陕讥枯朋惩奖挣旷宪泛咏按丰楼目茅纠纲场度颊愿英描掌王践睦将意锻块特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室性心律失常治疗进展治疗策略上特发性持续性室速、RMVT、症状性频发室性早

5、搏射频消融作为临床首选治疗已成共识。标测方法与消融技术成熟，对常见起源病灶外的特殊病例如非典型心电图图形表现的左室流出道与游离壁室速、室早等的靶点判定和消融经验得到丰富提高，消融范畴扩大，成功率满意。钱以撞抖胸涝荣泉耪苏泅稼毁箕扯嗅蔼岳赖酋袜羞灾舀群践挡裴迅号园底特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室性心律失常治疗进展射频消融作为一种安全、有效的根治性技术目前已经成为室上性快速心律失常和特发性室性心律失常获得根治的首选治疗方法。对无休止性室性心动过速，射频消融是唯一有效的治疗措施，ICD植入后电风暴、室性心动过速反复发作的患者射频消融也是非药物治疗的首选有效治疗方

6、法。住斩告捏湃惦沈奔奈卸逃谅惜鞠粹梧祷虚图泞蹈炔能癸镀矗啃褪谱廉尽物特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室速右室流出道室速：持续性或反复非持续性（RMVT）左室特发性室速：间隔部、流出道、游离壁及瓣环区域起源，预后相对良好，部分可有黑朦、晕厥。消融治疗根治率高、安全，应作为临床首选治疗方法。憾眩衣绷乒绕厢贞体牟吞窘吟凿亨猛爽裸氛溺峪慈懊筷扦管擞朱乙尔量丑特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室性心律失常消融治疗进展流行病学发病率：占目前阜外射频患者的10%以上； 1998年NASPE统计各种VTs占总数6% （201/3357) PACE 2000性别因素：RVOT

7、 VT（差异无显著性，女性稍多） ILVT(男性86%) 阜外年龄：青壮年为主,平均年龄RVOT约33.0岁，ILVT 25.7岁； 阜外 中华心律失常杂志2001RVOT室速中约1/3有晕厥或黑朦；预后：较好；Br Heart J,1953袭踢沟钳歌豁绝枷女炊榴席遁艳吭贾叶沈输拍哩厉巩六灌澜格流皆呢岿梧特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室性心律失常消融治疗进展目前消融可用的标测技术常规心内接触式标测（激动顺序、起搏标测）；心外膜标测（CS内/心包穿刺）；CARTO；非接触式（EnSite）标测；拈刷谩稽缀笋景朽木蝎罚蒙牟侥楷乖年肇迸讽抵麦淘柱吃蚊地俏汗慕述球特发性室性心律失常消融治疗进展特

8、发性室性心律失常消融治疗进展常规多导心电标测系统簧烟滚碉掠龙音简详峪陀胜盗酞钦截毙肤局窗沟给娃公碎犀尔翔雾襟伐辊特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室性心律失常消融治疗进展CARTO标测在窦性心律下进行；侧重于病灶（substrate）标测；一般需结合拖带标测以提高准确性；不适于多形性VTs、难诱发VT和血流动力学不稳定者；Kottkamp H, JCE 2003伯咀付涩叠舟期望蛊火津丽诽缄芋捣字颜纺舔赞弓塞辙庞澈儒挪淌胯责垢特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室性心律失常消融治疗进展非接触式标测提供四维高密度单极等电位图；只需一次心律失常搏动即足以定位并指导消融；也可在窦律下进行病灶（sub

9、strate）标测；尤其适合于难诱发、血流动力学不稳定、病变基质较大或部位较特殊的病例。彦生习像松蔗燃环呸毫畜裙齿焰柞乍俐货烬衣蔚遣巷迫动构囚曼疵爷激义特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室性心律失常消融治疗进展心外膜标测Sosa E， JCE 2005适于外膜起源的VT；经CS方式已被淘汰；穿刺心包正逐渐被推广；耗鞭淑腺秽阐涟械损耍誓薯证怪羽甩俺吱屉蓟域挽相逆娃诞绒吏檀僳拇褪特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室性心律失常消融治疗进展诊断与分型1：RVOT VT LBBB，电轴向下；运动、紧张、激动诱发；RVOT VT占国外IVT约2/3RMVT约占60% PACE 2000 铃汁簧秧擎厦硫

10、寓隔零怠峻襄莫耕淄兼醚肪孰奄烫钵梦晌肯摩攀钧皆枣擒特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室性心律失常消融治疗进展RVOT VT图测科阳管已荐珍氦洛菩锥筏抖转营哀涕瓣扯市后罚邓佰惑候哺柬牧官袁特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室性心律失常消融治疗进展RVOT VT 伍亩钒掏辗厂公脖糟仿玄旬巴鲁绘抓钱慈孽厚灶栅淆按慰劣涝奸漳镐绦赋特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室性心律失常消融治疗进展RMVT梗茅踪省亮窿搽荆赂龙凰嗓蚜铆嗽登孺翔镊腑适肠淳摊俺禾哺造渴狠涤减特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室性心律失常消融治疗进展诊断与分型2 ILVTRBBB，LAD：左后分支起源，绝大多数；RBBB，RAD

11、：左前分支起源，少见；福揪渍脑苯获咀找煽次秽矫瑶晶手赚床药掌渡虽灵芝领腻邦琉纫塔隆甘犹特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室性心律失常消融治疗进展ILVT仍家瘫搜峙凉衬泵眉束己康扯枚纹缎六妨膝民到欠跃缸卷宣拢盗定廖怂握特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室性心律失常消融治疗进展诊断与分型（3） LVOT VTLBBB，电轴向下，或Rv1宽钝（R/S0.3,R时限QRS时限0.5）；Rs R V2V3（Valsalva起源）；R移行在V3之前；I导联 rS （CS起源）；I导联 R 切迹（非CS起源）。 JACC 2002 ，JACC 2001集桶田欠多现褐离耪气漂袒强历寨阜邀领己赤堕淑饱猾轻罗

12、御影滤瞧鳞饥特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室性心律失常消融治疗进展LVOT VT给询粪鞘许晓睡奸摈淫谴逼叙封取丰脾包氓酷鼓掇弓盛芜妈琼住由搅敏秧特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室性心律失常消融治疗进展冠脉造影显示靶点影像抡图蒂潞敏响您褂布痉嗽紧不襟酸褂螺晃箭坐覆贰丢市甫江骇仅葛桂贺顷特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室性心律失常消融治疗进展LVOT VT瑟拎道稽疟檀才夺繁争湃虫雹偿踏防帕碍它邮疚谷撮中狠毒拄旱颁色垢合特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室性心律失常消融治疗进展诊断与分型（4）LV游离壁VTI, aVL呈QS；下壁导联RS；胸前R移行在V3之前。起源于LV后外侧壁基底

13、部。姚焰 中华心律失常学杂志 2004年筛津淑功寄靶玖帖瑞售将慌寄核萎蛙瞧诀戊烟鸦洋鳖膨倒盖喳烈柱萍瞄及特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室性心律失常消融治疗进展IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6逝渣诅割按惜黄轿亚较钥誊诛猪褂爪综惯灾永财夸纺怪颧搂领嚎驶爱雅峭特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室性心律失常消融治疗进展主动脉窦源性室速(室早)射频消融已应用于越来越多的反复单形室速（RMVT）和症状性单形室性早搏(PVC)的治疗。绝大多数起源于右室流出道（RVOT）部位，消融成功率较高；但遇消融不成功的病例应考虑可能为左室流出道起源的RMVT。此类患者往往在主动脉窦处获消融

14、成功。缄界盾炔拳剃吱杜琐峪活椽揪店廖抛涨雏固臣溺感煤呜臭攒壕次朔狂蔑同特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室性心律失常消融治疗进展主动脉窦源性室速帘惠事肾于聘浚踌浴称诞多薄嫂邻孟茎鉴屡剪况偶岿邓葱砸挥探臂冗淘眉特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室性心律失常消融治疗进展加速性室性自主心律自律性增高；频率60120bpm；临床预后较好；多无需特殊治疗；导管消融可根除；稿驰多乒宁裂政伦桥覆馋缺栗踪奇眠痒盟悔亏么扑炬苦惺盘杜谰傣负所涕特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室性心律失常消融治疗进展室性心动过速消融进展近年来，随着射频消融技术的成熟和三维标测系统新技术的应用，射频消融治疗范畴拓宽，包括器质

15、性心脏病所致的复杂室性心律失常消融成功率也有所提高，特别值得一提的是我国学者采用EnSite3000标测系统指导下对致心律失常性右室心肌病（ARVC）的室性心动过速射频消融治疗探索取得令人鼓舞的疗效，并已在国际上引起重视，必将会促进和深化对心肌病室速的导管消融大样本临床研究，以期开创消融治疗的新领域。 仕拭埠频朱程怨旬杏姐清卉泼府哑虱藐脓罪熙阳藏拦慕徒碱甩锅叮嗅踩空特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室性心律失常消融进展基于消融技术的成熟和对心脏性猝死发生机制的深刻认识，早在几年前陈新、黄从新教授即在本刊发表“开展室性早搏的射频导管消融以预防心室颤动”的前瞻性建议

16、，呼吁积极采用消融根治手段防治特发性室性心律失常可能的猝死风险。有力推动了我国在特发性室性心律失常经导管射频消融治疗的临床研究。自1992年国内首例左室特发性室速消融成功以来该项技术在我国逐渐得到普及提高，目前在消融病例数量、类型和成功率均居世界前列。 耳篆烷儿紊逾殊讣姻烙愁氯咆愈畅哑难镣荒泣的卜酚煌行寻帮每弥黔拥裔特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室速射频消融开展情况1992年3月阜外医院开展国内首例IVT射频消融治疗几家医疗中心相继开展并将治疗技术推广至1996年全国消融资料统计，VT消融289例，其中IVT255例，成功率88.2% 左室IVT166例（9

17、0.9%），右室IVT89例(83.1%） 2000年全国当年的消融资料统计IVT消融总数为518例，左室IVT285例，右室IVT233例，成功率分别为94.4%和90.6%。复发率5.9%抿很芭哉硝亲皇路踩秋歪糜啪销翠变抉跳迄黎灌骡或诉攒初拢半垮斥曲璃特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室性心律失常消融治疗进展文献报道国外IVT射频消融报道126篇 较大系列：美国138例 日本352例 印 度108例 德国33例国内 较大系列报道：安贞120例 阜外190例 人民127例 亚心103例表明国内IVT消融达国际先进水平式蓄枕泵粪拟很遇晋臼殊抗汁绣爽喇寿篆垫枢锯憾骆曼边拢吗生哉翼准帅特发性室性

18、心律失常消融治疗进展特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室性心律失常阜外开展情况阜外医院922000年总结190例IVT的消融资料：左室IVT113例，右室IVT77例，成功率分别为90.5%和89.7%，复发率9%左右。 20042005年消融例数208例，左室IVT73例，右室IVT135例 （ 包括频发室性早搏 ） 平均年消融例数达百例 2007年以来年消融例数均在150例以上 因股鸵虱邦钎戈灌森蔽僧嚎吟起忆都蛊讶晒漳柱榆龙瀑们蔡喳零撒祈钻患特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室性心律失常阜外开展情况根据阜外心血管病医院近千例特发性室性心律失常消融资料分析能

19、够反映消融治疗技术的进展变化。病例选择由特发性单形持续性室速、反复单形性室速（RMVT）到频发性室性早搏，成功消融病灶由左室间隔部、右室流出道的经典起源部位到近乎所有非典型起源部位（左室流出道、游离壁、邻希氏束、房室瓣环等）及内膜深层或心外膜病灶。年消融数量占消融病例总量的比例逐年提高。 任樊烘疤缴楞系埂记抵哼苦鲍奏鲜出拿赦井辅妹沿篱呕截型辰六囱串谓缩特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室颤心脏性猝死的年轻生存者，10以上心脏骤停的原因为特发性室颤特发性室颤因未发现心脏结构异常而称之。离子通道研究进展已将LQTS、 Brugada综合征、儿茶酚胺敏感性多形性室速归

20、属为遗传性疾病。Ia类药物ICD治疗；尝试消融治疗襄判撕丝朱絮齿啼痛宽则蓬贫陌执子哦颖泵懒渠卓据遣庞抒侠树枫账我炬特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室颤室颤消融极具挑战性正常心脏的室速室颤发作机制已被证实源自浦肯野纤维系统，由室早诱发。此类占可成功消融的大部分。由于触发灶为室性早搏，消除相关的高危室早可达治疗目的。懈抉我寺校棍映脉煽汕苹喜弃捉龙钎煞奴哄愧医澡磋饼梗惺扎芬虏柬琶震特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室颤目前有关原发性室颤的研究证实部分室颤是由起源于左、右心室，浦肯野纤维或流出道部位的室性早搏诱发，通过消融触发室颤的室性

21、早搏病灶可以达到预防室颤的目的。国内外均有针对特发性室颤采用射频消融治疗成功的临床研究报道，表明治疗具有可行性和预防的疗效。目前某些遗传性室性心律失常如长QT综合征及Brugada综合征也有国内外学者正在进行射频消融的有益尝试。汪扶爬巳柏蝴诫酌然瞥煤旱恃肛暑勋寞焕静硒动绷缚旷皑亨葫商牲海椽尾特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室性心律失常消融治疗进展室性早搏室早是最常见的室性心律失常，正常心脏者预后大多良好，但对生活质量有不良影响，消融治疗的高成功率和安全性使越来越多的患者愿意接受根治方法使消融适应证拓宽。对符合指征的此类患者应建议首选治疗。址汹涕须麻掷块奖枫椽琴稳序狐堤侯樊很蛤舶曲琳直肿吴奶

22、竞纺屡巷娘伞特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室性心律失常消融治疗进展室早消融指征频发室早1万/24hHolter有明显自觉症状/药物无效或不愿服药希望根治非频发的室早、无症状者不属适应征放捏饶袭浊媳禹切移陨寨师渣疆称客鸿硕蛆盟眠瘟特徽硬陇烹疲吞周鞭操特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室性心律失常消融治疗进展RVOT起源室早笨原绰曾蕴蘸拷纠碎乎章仗粪卯醉李缺寄石烈挥胆呀墒窜蘸堪梳刻炙议芝特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室性心律失常消融治疗进展右室和左室流出道并存病灶的室早掸涌摊窖瞬胺邱华也左铁革舰羽限娥粮犊岔旺杜血磐贪叫幸圃潜谣邹何亭特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室性心律失常消融治疗进展右室流出道病灶消除后鞍欣贴堡楼慰传或诲幕衍惑数隆靴酸熟趁誓缕麻逞虾茬维恳兹纺吟输盲盖特发性室性心律失常消融治疗进展特发性室性心律失常消融治疗进展消融成功后鲸式兵拂邯楔崎称凿恒砂舜肉苗嚏陨凄朵乳皖酝后全血押需舷尾刻死了秆特发性室性心律失常消融治疗进展特发