溶血性贫血第七版课件

1、溶 血 性 贫 血 Hemolytic Anemia 温州医学院附属第一医院血液科 江松福2022/7/282大 纲溶血性贫血概述（40）临床分类血管内溶血与血管外溶血诊断步骤血管外溶血自身免疫性溶血性贫血（30）血管内溶血阵发性睡眠性血红蛋白尿（10）2022/7/283溶血性贫血-定义溶血（Hemolysis） ：红细胞遭破坏寿命缩短的过程。溶血性疾病（Hemolytic disease）：存在溶血而骨髓能够代偿 ，仅表现红细胞的生存期缩短，不发生贫血。 溶血性贫血（Hemolytic Anemia） ：溶血超过造血代偿而出现的贫血。溶血性黄疸（Hemolytic Jaundice）：黄疸

2、的有无取决于溶血程度和肝脏处理胆红素的能力（68倍）2022/7/284溶血性贫血 临床分类周围环境异常所致（获得性，外源性）红细胞自身异常（内源性，先天性）(1) 免疫性：自身免疫、同种免疫、药物相关抗体，(2) 血管性（Mechanical）：微血管病性(HUS/TTP, DIC) 、人工瓣膜、行军性(3) 生物理化因素： 蛇毒、疟疾、黑热病、烧伤、苯肼或亚硝酸盐等 (3) 珠蛋白生成障碍：结构异常-血红蛋白病；数量异常-地中海贫血(1) 膜异常：遗传性球形、椭圆形、棘形、口形红细胞增多症 阵发性睡眠性血红蛋白尿(2) 酶异常：G6PD、Pyruvate Kinase缺乏(4)血红素异常：

3、血卟啉病、铅中毒2022/7/285椭圆形红细胞增多症球形红细胞增多症2022/7/286棘形红细胞增多症口形红细胞增多症2022/7/287镰形细胞性贫血2022/7/2882022/7/289微血管病性溶血2022/7/2810急性溶血起病急全身症状重，有发热、寒战等血红蛋白尿严重者出现周围循环衰竭或急性肾功能衰竭临床表现2022/7/2811慢性溶血贫血黄疸脾大长期高胆红素血症可并发胆石症和肝损骨髓腔扩大或髓外造血临床表现2022/7/2812发病机制与实验室检查血红蛋白的不同降解途径红系造血代偿增生红细胞受到破坏寿命缩短2022/7/2813正常红细胞循环血液红细胞血红蛋白间接胆红素单

4、核巨噬细胞系统尿胆原正常红细胞代谢与葡萄糖醛酸结合直接胆红素粪胆原尿胆原尿胆素门静脉142022/7/282022/7/2815血红蛋白降解途径血管内溶血（intravascular hemolysis）-血红蛋白血症见于血型不合输血、输入低渗液、PNH、G6PD血管外溶血（extravascular hemolysis）-胆红素代谢见于遗传性球形红细胞增多症、血红蛋白病、地中海贫血和温抗体型自免溶贫等无效红细胞生成（ineffective erythropoiesis）常见于巨幼贫、MDS等，遗传性红细胞膜、血红蛋白和酶缺陷等都有一定程度的无效红细胞生成。2022/7/2816血管内溶血（i

5、ntravascular hemolysis） 游离血红蛋白 重吸收 结合珠蛋白 肾 含铁血黄素 肝 Hb尿 含铁血 黄素尿分解(0.13g/L/h) 2022/7/2817血管内溶血的实验室检查游离血红蛋白（40mg/L 清除很快，假阳性标本）血清结合珠蛋白（ 0.51.5g/L；溶血停止后34天恢复； 感染、炎症、恶性肿瘤或使用皮质类固醇可增多）血红蛋白尿（FHb量超过1g/L时出现；尿常规隐血阳性、蛋白阳性，红细胞阴性）含铁血黄素尿（ Rous test，见于慢性血管内溶血）2022/7/2818血管外溶血（extravascular hemolysis）血红蛋白珠蛋白分解血红素铁再利用

6、卟啉胆绿素游离胆红素肝结合胆红素葡萄糖醛酸肠道粪胆原血循环肠肝循环肾尿胆原排泄肠道细菌单核巨噬细胞系统2022/7/2819血管外溶血的实验室检查以胆红素代谢异常为主胆红素：结合（直接）胆红素少于总胆红素的15%黄疸：取决于溶血的程度和肝脏的处理能力尿常规：尿胆原增多，胆红素阴性24小时粪胆原和尿胆原排出增多粪胆原（40280mg）：受腹泻、便秘和抗生素的影响尿胆原（4mg）：急性溶血排出增加，慢性溶血仅在肝功能减退时增加2022/7/2820红系造血代偿性增生骨髓：造血功能亢进（骨髓代偿能力68倍，甚至10倍以上），出现粒红比例倒置。外周血：网织红细胞，血片中RBC偏大，多色性RBC，甚至有

7、核红细胞，部分含核碎片（Howell-Jolly小体和Cabot环）骨：慢性重度溶血可出现骨髓腔扩大、骨皮质变薄、骨骼变形髓外造血：儿童严重贫血时常发生2022/7/2821Howell-Jolly小体 Cabot环2022/7/2822Nucleated red blood cellSpherocyteReticulocyte外周血涂片2022/7/2823嗜多色性和嗜碱点彩红细胞2022/7/2824红细胞缺陷、寿命缩短检查红细胞形态改变红细胞吞噬及自身凝集海因小体渗透脆性试验（表面积/RBC容积与脆性成反比； 正常0.460.38%开始溶血 0.34%0.30%完全溶血； 球形RBC脆性

8、；靶形和镰形红细胞脆性）红细胞寿命（ 51Cr同位素标记，正常值T1/2：2532天）2022/7/2825椭圆形 球 形 靶 形 口 形2022/7/2826镰形细胞 破碎红细胞2022/7/2827海因小体2022/7/2828溶血性贫血-诊断步骤明确有无溶血红细胞破坏增多骨髓代偿的证据；确定可能的溶血部位查明溶血的原因综合病史、症状、体征以及实验室（抗人球蛋白试验、血片）等。2022/7/2829病史询问的注意点 地区性：强调家庭籍贯，如海洋性贫血多见于广东、广西及浙江等沿海地区。家族史：近亲中如有贫血、黄疸、脾肿大者，则有先天性溶血性贫血可能。饮食与药物接触史：药物可诱发免疫性溶血性贫

9、血，氧化性药物可使不稳定血红蛋白病及G6PD缺乏症发生溶血。引起溶血性贫血的原发病史：如淋巴瘤可伴有免疫性溶血性贫血。诱发因素：如过劳、寒冷刺激及服蚕豆等。2022/7/2830鉴别诊断黄疸的鉴别肝细胞性、阻塞性或家族性非溶血性黄疸（Gilbert综合征）贫血伴网织红细胞增多：失血、缺铁或营养性贫血恢复早期幼红-幼粒性贫血：骨髓病性贫血，如转移癌脾肿大的鉴别无效红细胞生成：巨幼贫或MDS等2022/7/2831Case Report男性，42岁，干部。主诉：乏力、面色苍白伴浓茶样尿1月，加重1周。现病史：1月前因精神郁闷每日饮白酒约1斤后出现乏力、面色苍白并逐渐加重，1周前出现上二楼即感心悸、

10、偶有耳鸣，无视物模糊。偶有阵发性腹部绞痛，无返酸、嗳气，无柏油样便。每日尿色加深，呈浓茶样，无酱油样尿。无发热、畏寒、寒颤、无腰部疼痛。无牙血、鼻衄，无皮肤瘀点瘀斑。无全身骨关节疼痛。体检：P 110bpm，重度贫血貌，颜面苍黄，巩膜轻度黄染，浅表淋巴结无肿大，胸骨无压痛。双肺呼吸音清，心率110次/分，心尖区/收缩期吹风样杂音；中下腹部压痛，肝脾肋下未及。病例特点中年男性急性起病，病程1月发病前因精神郁闷而饮酒（每日白酒1斤）重度贫血黄疸、浓茶样尿无出血、发热、酱油样尿、骨关节痛中下腹压痛2022/7/28322022/7/2833实验室检查实验室检查：RBC 2.51012/L Hb 65

11、g/L HCT 0.19 RDW 0.21WBC 5 109/L N 0.70 L 0.26 M 0.04 BPC350 109/L TB 45mol/L DB 7 mol/L 尿胆原（+）尿胆红素（-）RET 0.12游离血红蛋白、结合珠蛋白正常、尿Rous试验 (-)B超：肝脏正常，脾脏稍增厚。MCV 76fl MCH 26pg小细胞低色素性贫血 2022/7/2834CASE REVIEW中年男性，发病前有大量饮酒史；病程较短，进展较快；红细胞破坏：重度贫血并缺氧症状；小细胞低色素贫血胆红素代谢异常（间接胆红素85%，尿胆原+，尿胆红素-）红系增生：RET、RDW多染色红细胞增多溶血部位

12、：胆红素代谢异常为主结合珠蛋白、游离血红蛋白（-）如何解释下列表现？大量饮酒史是否与该例有关？小细胞低色素贫血？中下腹部压痛？Question?是否溶血性贫血?溶血的部位？溶血的原因？自身免疫性溶血性贫血Autoimmune hemolytic anemia，AIHA自身抗体吸附于红细胞表面所致的溶血性贫血2022/7/2836AIHA-分类温抗体型37IgG-不完全抗体冷抗体型20 IgM（多见于冷凝集素综合征-支原体、EBV）特殊类型： Donath-Landsteiner抗体PCH2022/7/2837温抗体型自免溶贫原发性：45%继发性感染性疾病：儿童病毒感染结缔组织病淋巴增殖性疾病药

13、物：青霉素、头孢菌素、甲基多巴、氟达拉宾2022/7/2838温抗体型AIHA-特点红细胞本身正常，表面吸附IgG和/或C3血管外溶血IgG致敏：脾巨噬细胞清除（IgG-FcR）；C3致敏：肝脏巨噬细胞清除（C3bR）IgG和C3同时致敏：迅速被清除。2022/7/2839临床表现一般起病缓慢，起病急骤少见贫血：程度不一，正细胞性黄疸：1/3脾肿大：50%，轻中度肿大肝肿大：30%，中度温抗体型：约26%既无肝脾肿大也无淋巴结肿大2022/7/2840黄疸2022/7/2841脾肿大胆红素结石2022/7/2842实验室检查血常规：正细胞性贫血，网织细胞血涂片：可见球形红细胞，幼红细胞骨髓常规

14、：增生性骨髓像，幼红细胞为主免疫学检查：Coombss test、ANA、CIC、IgEvans综合征：免疫性溶血并免疫性血小板减少2022/7/2843抗人球蛋白试验-Coombs test检查温抗体（不完全抗体）敏感的试验直接抗人球蛋白试验：测红细胞膜间接抗人球蛋白试验：测血清阳性反应条件： 100500抗体分子数/RBC意义：阳性提示AIHA ，可进一步作血清学检查以明确抗体的性质；查明原发病的性质，例如SLE、NHL等。2022/7/2844直接抗人球蛋白试验（DAGT） 2022/7/28452022/7/2846间接法（IAGT）将病人血清和正常RBC混合，再加入抗IgG试剂病人血

15、清 RBC 抗IgG2022/7/2847诊断Coombs试验阳性AIHA获得性溶血Coombs试验阳性近4月内无输血或可疑药物史冷凝集素正常Coombs试验阴性AIHA获得性溶血Coombs试验阴性糖皮质激素或脾切除有效除外其他获得性溶血进一步确定继发性或原发性2022/7/2848CASE REVIEW中年男性，发病前有大量饮酒史；病程较短，进展较快；红细胞破坏：重度贫血并缺氧症状；小细胞低色素贫血胆红素代谢异常（间接胆红素85%，尿胆原+，尿胆红素-）红系增生：RET、RDW多染色红细胞增多血管外溶血：胆红素代谢异常为主结合珠蛋白、游离血红蛋白（-）如何解释下列表现？大量饮酒史是否与该例

16、有关？小细胞低色素贫血？中下腹部压痛？Question?下一步的检查?2022/7/2849下一步检查实验室检查：Coombs (-)血片：红细胞形态偏小，见少量球形红细胞，嗜碱点彩红细胞易见骨髓：红系明显增生，占55%，粒红比1：2，见较多嗜碱点彩红细胞， 多染色红细胞增多。铁蛋白 1046 ug/L，血清叶酸B12正常1. 本例是Coombs阴性AIHA?2. 如何寻找溶血病因的线索？锡壶亚急性铅中毒溶血性贫血并铁粒幼贫血 2022/7/2850治疗1病因治疗：继发性AIHA糖皮质激素：温抗体型首选治疗原则：足量开始、缓慢减量、长期维持机制方法：PDN 11.5mg/kg.d（持续到正常后

17、1m） -1015mg/w30mg/d -5mg/w15mg -2.5mg/2w510mg/d(6m)换药指征：治疗量3周无效、维持量15mg/d疗效：1W后起效，82%有效、CR仅1316%注意：副作用2022/7/2851治疗2脾脏切除机理：脾既是抗体产生器官也是红细胞主要的破坏场所有效率：60%（IAGT阴性或IgG型可能较好）其他免疫抑制剂指征：激素或脾切无效、脾切禁忌、激素维持量10mg/d药物：达那唑、MMF、Rituximab、硫唑嘌呤、CTX等，可与激素同用。总疗程半年，4w无效换药。其他：HDIVIG、血浆置换阵发性睡眠性血红蛋白尿Paroxysmal Nocturnal H

18、emoglobinuria红细胞膜获得性缺陷所致对激活补体异常敏感的一种慢性血管内溶血。间歇发作为特征，可伴全血减少或反复血栓形成2022/7/2853发病机制GPI锚连膜蛋白(glycosyl phosphatidyl inosital)红细胞膜上缺乏抑制补体激活及膜反应性溶解的蛋白质干细胞水平基因突变所致的疾病CD55(DAF):C3、C5转化酶CD59:C9膜攻击复合物型PNH细胞数量溶血的发作频度2022/7/2854临床表现发病隐袭，病程迁延高峰2040岁，男性明显多于女性血红蛋白尿：晨重暮轻可有痉挛性腹痛诱因：感染、月经、输血、手术、情绪波动、服用铁剂、VitC、阿司匹林、氯化铵等感染与出血血栓形成：Budd-Chiari综合征2022/7/2855血红蛋白尿2022/7/2856实验室检查血象：贫血，可呈小细胞低色素贫血，约半数有全血细胞减少（PNH-AA）骨髓：半数以上增生活跃，以幼红细胞为甚溶血检查：游离血红蛋白、结合珠蛋白尿液：蛋白尿+、隐血+、红细胞-、Rous试验持