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文档简介

1、号:,簟幼专叁府中心髻院YlDU CENTRAL HOSPITAL OF WEleANG潍坊市益都中心医院神经内科一病区跌倒、坠床 PDCAt例改进分析背景中国医协会2007年CHA患者安全目标在全国明确提出“鼓励主动 报告不良事件”,为实施优质护理服务,保障患者安全,提升护理服务水平, 提供满意服务,我院护理部实施“非惩罚性护理不良事件上报制度”,跌倒/坠床作为护理不良事件的一种,是老年体弱、恶性肿瘤、脑梗死、眩晕、骨 质疏松、使用特殊药物患者易发生的不良事件类型,为此,对我科2018年3-8月份跌倒、坠床事件原因作出分析。一、P-计划阶段(一)找出问题科室管理小组会议时间:2018年3月2

2、5日(周一)地点:护士办公室参加人员:神经内科一病区医护人员内容:“针对我科重点改善项目,分析原因,适时开展持续改进项目1力溢坊布篮部中心髯院 YIDU CEMTRAl hospital of weffang(二)分析原因对我科住院患者进行跌倒评分,对于跌倒评分5分的患者进行原因分析,对护士宣教及跌倒防范措施落实进行调查,对科室环境进行调查。,班停叩心廉院骐内科_的防球肃珈阿jffil郴W特布日 于明才苴落K情配能苕处*星四索苴也后垂可H:K 音理 安H曰AfiZ院 时有 后危 谪巾 /民 应凤 电评 恬Sit 芝& 好周 有4 播映 fll / 心床 评咕StI 鞅匍 /里 宋哂 弁巡 牌t

3、. 哂 书药 fl E 时,林 到rr 有再傅佑n tt a 床5 Eltt n ti T 恃护士与 eex 芸鼻老 ;-M 幡硼至由 MFA */ir 幽 护士笔 耳闪回 应交看心, 国库 港由 时有 /附动百雪柑,W快妁工 再不若人犷咐时用*R*4 正示 局对 骷*t卸 a a印 曜扁讲/ 希的1 i讨 电床 世,我 手毛就 动去m工三问 岸规 是,地 百T %无* 积水他的 H境 脂时 港警 了旨的床 *召 靛% 手赞 PJ出 ,I! 生地 an 玄等而8it工者r饰的仃杵喋器情事-工七备用m落实对目以彳薪;.藉不解之不到二阳百口鼻m 薪;a改善前收集数据Who:负责收集数据的人员张玉萍

4、、赵成花、土花、陈恬、蔡娜When:收集数据时间2018年3月28日-2017年5月29日Where:收集数据地点神经内科一病区病房What:收集对象2018年3月28日2018年5月29日脑梗死跌倒坠床高危患者Why:收集数据目的脑梗死吞咽困难患者跌倒护理措施落实率把握How收集数据方法使用查检表患者进行评估How many:收集数据人次计划400人,实际完成411人澈坊加盎郊中心普筑YiDU CEMTRAL HOSPITAL OF WErFANG通过调查,运用“头脑风暴”分析原因,分析主要原因 制定鱼骨图为什么患者会跌倒(三)确定要因:根据80/20原则,归纳一下几条作为主要原因:1、护理

5、人员评估不到位,宣教缺乏针对性。2、未有效落实约束措施。3、患者及家属依从性差。4、医护沟通欠缺。5、环境中存在不安全因素。6、患者对自身能力高估;原因累积频次百分比累计百分比护理人员评估不到位,宣教缺乏针对性3030%37.5%未有效落实约束措施2626%56%患者及家属依从性差2222%78%医护沟通欠缺1616%94%环境中存在不安全因素44%98%患者对自身能力高估22%100%合计100100%雕坊布春都中心詈能Y1DU CENTRAL HOSPITAL OF WEFAN改善前原因调查分析柏拉图100806040100% 90%80%70%60%50%40%30%20%10% 0%系

6、列1系歹U 2200(四)制定计划查阅文献资料,针对主要原因制定改进措施:1、科内质控小组切实负责,发挥相应职能,督促按计划完成目标设定:目标值=现状值+改善值=现状值+ (现X值X改善重点X圈能力)=53.3%+ (53.3%X72%X83%=85.15%90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%改善前目标值言潍坊布叁鄢中心磐院Yi(Xl CENTRAL HOSPITAL OF VbEIFANG二、D-执行阶段(五)计划执行针对主要原因具体整改1、强化宣教力度,重视效果,有针对性进行宣教加强对新入岗护士的一对一培训制

7、定并完善调查表,补充宣教材料。不定期对宣教过的患者及家属进行访谈,全面评估,评价宣教效果。2、有效落实约束措施。对躁动患者及自理能力缺陷患者约束带约束。合理利用床档等约束工具。3、加强医护沟通医师加强病情评估,并将防范措施记入病程记录。部分高危隐患患者医护共同查房,医护患共同制定防范措施。4、患者高估自己的活动能力除加强入院评估外,对患者病情变化时、服用特殊药物时等进行动态评估,并加强沟 通,使患者充分了解患者的目前状态。加强对跌倒高危患者的巡视次数。5、陪护不重视加强对陪护的宣教,直到充分认识跌倒、坠床的危害;对于更换陪护的患者,进行重新宣教。我们所做的:5麻坊布叁都中心暑院YICU CEN

8、TRAL HOSPITAL OF VkElcAN(我们所做的我们所做的预防软倒十知淮坊布以都中心髻吃Yl DU CENTRAL HOSPl T AL OF 1A El FANGC检查阶段(六)评估结果(分析数据)整改后效果检查,把执行结果与要求达到的目标进行对比,见表如下:跌倒护理措施落实改善前后对比100.00%90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%85.15%目标值2018.08改善前:改善前后柏拉图对比100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%系列1T-系歹U 22018.05玲溢坊布

9、篮部中心髯院YlDU CENTRAL HOSPITAL OF VhEIAN改善后:系歹U 1T-系歹U 22018.08四、A-处理阶段 (七)总结经验1、首先经过科内质控小组开会讨论存在的问题,针对存在的问题寻找主要的原因。2、通过对原因的查找我们发现影响我科患者跌倒的主要原因是:1、护理人员评估不到位,宣教缺乏针对性。2、未有效落实约束措施。3、患者及家属依从性差。4、医护沟通欠缺。5、环境中存在不安全因素。6、患者对自身能力高估;3、进一步针对主要原因提出改进措施,详细制定任务,落实到人4、制定优化流程图,重点关注,医护患共同制定防范措施。普滋坊布篮部中心髻院YIDU C6MTRAL HOSPITAL

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