抗菌药物专项督导及临床用药质控

1、抗菌药物专项督导及临床用药质控为贯彻落实党的十九大精神和习近平新时代中国特色社会主义思想，按照“健康中国2030”规划纲要和遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）要求，进一步加强抗菌药物临床应用管理，针对当前存在的问题，提出以下工作要求：关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知国卫办医发20189号继续加强抗菌药物临床应用重点环节管理加强儿童等重点人群抗菌药物临床应用管理加强抗菌药物监测评价和公众宣传加快建设多学科抗菌药物管理和诊疗团队。32149号令9号令5开展抗菌药物临床应用阶段性评估工作一、加快建设多学科抗菌药物管理 和诊疗团队（一）逐步转变抗菌药物临床应用管理模式。管理

2、模式发展历程：从“以行政部门干预为主”转变为“以多学科专业协作管理为主”。（二）持续完善多学科诊疗体系。加强感染性疾病科、临床微生物学、临床药学和医院感染控制等学科建设。（三）充分发挥临床微生物检验在多学科抗菌药物管理中的作用。加强临床微生物实验室建设，加强临床微生物检验人才培养，1、抗菌药物管理工作组和诊疗团队人员情况是否合理 。2、各部门职责分工明确，落实责任制，组织开展工作并有详细记录 。3、有独立的感染性疾病科建制，配备感染性疾病专业医师 4、感染性疾病科医师参与临床抗菌药物使用的会诊工作，有记录。 5、临床微生物室开展病原微生物涂片、分离培养、鉴定和药敏试验等工作，及时准确地出具报告

3、，检验质量符合质控要求。 6、感染性疾病科、临床微生物室参与医院抗菌药物的管理工作，有记录 质控要求： 质控要求7、接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%8、使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。9、使用特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。 10、越级使用抗菌药物具体工作流程具有可操作性，落实情况良好。二、继续加强抗菌药物临床应用重点环节管理（一）继续实施抗菌药物专档管理。在碳青霉烯类及替加环素等特殊使用级抗菌药物的基础上，鼓励有条件的地区在三级综合医院实行含酶抑制剂复合制剂的专

4、档管理。将专档管理数据与药品采购记录、处方信息、临床病历信息等进行比对，理清所有纳入专档管理的抗菌药物购用情况，查找薄弱环节，采取有效措施，加强管理。 质控要求：1、按照国卫办医发201710号要求，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型严格控制在3个品规内。2、碳青霉烯类抗菌药物及替加环素等特殊使用级抗菌药物实施专档管理 ，按照要求及时填报有关信息 （二）进一步落实抗菌药物供应目录调整和备案管理要求。优化抗菌药物品种品规结构，淘汰药效药动力学特性差、不良反应多和循证医学证据不足的药品。正确认识内酰胺类抗菌药物皮肤（或皮内）敏感试验。（综合医院：三级医院不超过50种，二级医院不超过35种。口腔医院不超过3

5、5种，肿瘤医院不超过35种，儿童医院不超过50种，精神病医院不超过10种，妇产医院（含妇幼保健院）不超过40种） 头霉素类抗生素不超过2个品规,三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。1、品种数符合规定要求，并向卫生行政部门备案。2、品种、品规结构科学合理，符合规定质控要求：（三）严格落实抗菌药物分级和医师处方权限管理。要合理确定不同科室不同处方权限医师数量，处方权限向临床一线医师倾斜，避免医师外出等情况下影响抗菌

6、药物处方的开具。不得将抗菌药物处方权限作为身份地位象征、权力象征授予无关人员。质控要求：1、不同级别抗菌药物处方权限相关管理制度具有可操作性，落实情况良好。 2、特殊使用级抗菌药物会诊人员资质认定规范，会诊流程具有可操作性，落实情况良好。 （四）加强抗菌药物规范使用管理。在继续关注类切口围手术期预防用药的基础上，加强类切口围手术期预防使用抗菌药物管理。加强对二级医院和基层医疗机构的培训，提高其抗菌药物使用技术能力和管理水平，减少不合理的预防使用和静脉输注抗菌药物。质控要求：清洁手术的预防使用时间不超过24小时，清洁污染手术和污染手术的预防使用时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。腹股

7、沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术；原则上不用抗菌药物。随机抽查一定时间段手术病历若干，进行评价。1、定期组织人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，有记录。2、每个月组织对本机构25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。 3、对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合理用药问题进行通报并采取有效干预措施。严格执行限制处方权、取消处方权和调剂资格有关规定。 质控要求三、加强儿童等重点人群抗菌药物临床应用管理1.加强监测和评价。在两网基础上研究建立针对儿

8、童的监测体系。2.建立儿童医院门急诊和住院抗菌药物使用监控制度。重点加强特殊使用级抗菌药物临床使用监控，规范处方权授予、病历会诊、微生物标本送检等工作。 3.提高儿童感染性疾病诊疗能力和水平。 （二）加强老年患者、孕产妇等抗菌药物临床应用管理。针对老年患者、孕产妇等重点人群特点，采取有效措施，加强抗菌药物临床应用管理，进一步体现科学化、规范化、专业化、精细化、信息化管理。质控要求1. 实现医生抗菌药物处方权和药师抗菌药物处方调剂资格电子化管理。2. 实现电子化手段控制抗菌药物使用的品种、时机和疗程。 3. 实现电子化抗菌药物处方点评。 4. 检查老年患者、孕产妇抗菌药物使用的合理性,包括品种、

9、剂量、疗程、联合用药适宜性等。四、加强抗菌药物监测评价和公众宣传（一）建立监测结果定期通报制度。加强抗菌药物临床应用和细菌耐药监测两网建设，定期通报监测结果，每年度至少通报一次。 （二）加大抗菌药物合理使用宣传力度。加强抗菌药物合理使用的日常宣教，并建立定期宣传机制，每年与世界卫生组织同步开展“提高抗菌药物认识周”活动。 1、参加国家级或省级抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，建立本机构的抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。2、数据收集、上报、统计、分析准确及时。 3、根据分析结果，提出相关干预和改进措施。 4、定期根据细菌耐药情况，统

10、计细菌耐药信息，发布耐药预警并采取相应措施。 质控要求质控要求5、利用各种媒体，如纸质、微信等介绍抗菌药物合理使用和细菌耐药知识。实现控制自购药，减少自用药，杜绝无指证用药。五、开展抗菌药物临床应用阶段性评估工作组织开展抗菌药物临床应用管理阶段性评估。要制订评估方案，通过评估，及时总结抗菌药物临床应用管理有益经验，肯定取得的成绩，分析存在的问题，明确下一步提升管理水平的思路和方向。 总结2012年抗菌药物临床应用管理办法实施以来管理经验，分析存在的问题，明确下一步提升管理水平的思路和方向。质控要求质控要求4.住院患者抗菌药物使用率统计5.门诊患者抗菌药物处方比例统计6.急诊患者抗菌药物处方比例统计7.抗菌药物使用强度统计8.住院患者抗菌药物联合应用比例统计