深静脉血栓的危害和预防业务学习

1、深静脉血栓的危害和预防业务学习 定义深静脉血栓(DVT)是由于血液在深静脉异常凝集成块，通常发生在大腿及小腿。凝血块增大纤维蛋白聚合血流减缓，促进凝结静 脉 血 栓 形 成形成原因血流改变静脉损伤 血液性质改变Virchows Triad静脉损伤正常情况下血管内皮细胞的完整性和产生的多种抗血栓的生物活性物质对凝血纤溶系统进展调节，可防止血栓的形成但在某些病理因素存在的条件下，这种平衡及稳定性遭到破坏，导致血栓的形成静脉损伤静脉炎手术外伤静脉郁积血液性质改变先天性因素 抗凝物质的缺乏-AT-、蛋白C、S缺乏症等获得性因素 恶性肿瘤、糖尿病、高脂血症、妊娠、口服避孕药物、慢性骨髓增生性疾病凝血机制

2、亢进血液性质改变脱水手术 30分钟口服避孕慢性支气管炎高脂血症怀孕血流改变长期卧床年龄 40+手术 30分钟肥胖雌激素治疗怀孕局部静脉回流障碍静脉炎静脉曲张肿瘤压迫截瘫下肢水肿高度危险因素中度危险因素低度危险因素大外科手术关节镜下膝部手术卧床3天髋、膝关节置换术中心静脉插管经济舱综合征股骨、胫骨骨折化疗年龄的增加严重创伤充血性心衰或呼吸衰竭经腹腔镜手术（胆囊切除术）脊髓损伤激素替代治疗肥胖恶性肿瘤静脉曲张口服避孕药瘫痪性脑卒中妊娠期/产褥期VTE病史易栓症危险因素分级ICU中PTE-DVT的发生ICU患者人均危险因素4项DVT的发生率为26%-32%,其中10%-30%可发生在住院的第一周只有

3、50%病人生前获得正确诊断CVC(中心静脉置管)-相关血栓形成发生率为35%-67%,可发生在插管的第一天 ICU患者VTE(静脉血栓栓塞症)发生率高,VTE的诊断率低。围手术期的危险因素手术造成的静脉血管损伤静脉扩张麻醉手术的严重反响造成体内凝血因子激活数量的增高和纤溶系统平衡的停顿术中血流的减慢或淤积导致血液粘稠度增加特别是在手术进展中的危险因素如全髋置换或股骨头置换手术骨水泥在使用中产生的热量、长时间止血带的使用高危整形外科手术骨盆、臀部和下肢骨盆手术或恶性肿瘤的腹部外科手术过去发生过深静脉血栓和发生过肺静脉血栓的手术病人下肢瘫痪下肢截肢手术中危普外、泌尿、妇科、心外、血管外和神经外科的

4、手术其他危险因素如：体位固定或静脉曲张某些药物治疗期的病人，如肿瘤化疗某些外伤或烧伤有过深静脉血栓和肺静脉血栓病史的某些小外伤、小外科手术或其他疾病的病人肠炎急诊开腹手术或截肢手术低危 外科小手术 30分钟, 病人年龄 40 岁, 没有其他危险因素 小外伤或小剂量药物治疗的病人综合评估表年龄体重活动情况用药外伤手术DVT的危害约半数或以上的下肢DVT患者无自觉临床病症和明显体征主要表现为患肢肿胀，周径增粗，疼痛或压痛，皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重DVT的危害 深静脉血栓形成后，除少数自行消融或局限于发生部位外，大局部扩展至整个肢体深静脉主干，假设不及时诊断和处理，多演变为血栓形成后

5、遗症，长期影响患者的工作;局部会并发肺栓塞，造成极为严重的后果，甚至死亡。并发症肺 栓 塞 (PE)静 脉 瓣 损 伤静 脉 功 能 不 全溃 疡继 发 深 静 脉 血 栓 大隐静脉皮肤静脉瓣深静脉并发症DVT大隐静脉曲张瓣膜损伤肺栓塞(PTE) 肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组临床综合征肺栓塞(PTE)造成肺血栓栓塞(PTE) 的原因主要是深静脉血栓形成(DVT) ，DVT脱落PTE肺栓塞(PTE)DVT与PTE 是一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，两者合称静脉血栓栓塞症(VTE)肺栓塞(PTE)预防PTE ，必须着眼、着手于DVT的防治肺栓塞(PTE)传统三联征：胸痛、

6、咯血、呼吸困难实际上，出现“三联征的病人绝不超过30%，经常低于15%肺栓塞的临床病症多种多样，但缺乏特异性，病症的严重程度差异很大，可以从无病症到血液动力学不稳定，甚或发生猝死肺栓塞(PE) 大面积肺栓塞一小时内死亡率高达95%，是严重威胁人们生命的四大死因之一。流行病学肺血栓栓塞是常见病PTE的特点是三高： 高发病率，AMI的1/31/2 高误、漏诊率，70%90% 高死亡率，20%30%正确诊断、及时治疗、死亡率可大幅下降流行病学PTE-DVT是临床常见病美国：PTE年新发例数20万法国：PTE年发病超过10万意大利：PTE年发病不少于6万 西方国家，总人群中DVT和PTE的年发病率分别

7、为1.0和0.5 流行病学在我国 80年代 90年代至今 安贞医院：3 5例/年 40-60例/年协和医院：68例年60例年朝阳医院：38例年215例年中国现状目前还未进展大规模的流行病学调查 中国对于深静脉血栓的预防仍处于美国10年前的状况，认识严重缺乏。过去一直认为肺栓塞较罕见，长期以来未得到应有的重视，许多病例在尸检时才发现 2003年2月2003年4月，北大一院麻醉科入选233例大手术病人，于手术后3-10天进展超声检查，了解有无深静脉血栓形成，结果总的血栓检出率为47.64%，与国外的报道的数字相近；其中3例病人形成近端深静脉血栓，其发生率为1.29%。按照手术科室划分，普通外科发病

8、率49.29%，胸外科54.77%，神经外科53.85%，泌尿外科47.20%，骨科35.00%。39例使用低分子肝素抗凝的病人主要为骨科大手术病人，深静脉栓塞形成的发生率为43.50%(17/39)。DVT的诊断DVT的诊断临床实验室检查MRI 对有病症的急性DVT诊断的敏感 性和特异性可达90%以上血管造影 诊断DVT的“金标准外周血管检查超声临 床约半数或以上的下肢DVT患者无自觉临床病症和明显体征主要表现为患肢肿胀，周径增粗，疼痛或压痛，皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重临床评估临床体征既往史危险因素评估职业用药DVT临床可能性预测 预测可能性分级： 低度可能性2分血液检查红细胞

9、记数白细胞记数血小板和凝血时间D-dimer无创外周血管检查超声“血管辅助检查下肢超声检查下肢超声可作为临床型DVT的首选检查单纯下肢超声检查对于排除亚临床型DVT并不可靠不正常正常波形深静脉血栓的预防 在美国，96%的外科医生都同意在术中、术后广泛使用各种措施预防静脉血栓；而在国内尚未广泛开展，其原因有以下几条：1误以为其发生率低，例如常把术后深静脉血栓当 作一般的术后肿胀2害怕出血的副作用，不用抗凝3担忧增加患者的医疗费用，但没有计算治疗深静脉血栓和肺栓塞所带来的高额费用作用4对深静脉血栓所带来的后果估计缺乏5高估了术后早期活动的效果6缺乏指导原那么深静脉血栓的预防从干预危险因素入手，主要

10、包括： 一般措施 机械方法 药物预防一、一 般 措 施长时间垂腿静坐如乘长途车、乘飞机也应经常活动下肢，或离开坐位走动，减轻下肢血液淤滞，促进回流手术尤其肢体手术，尽量防止损伤静脉内膜；卧床时应抬高患肢；术后鼓励病人多做踝关节、腓肠肌和股四头肌活动或被动运动；多做深呼吸及咳嗽动作，尽早下床活动二、机 械 方 法医用长筒弹力袜(elastic stocking，ES)活动跖趾关节、踝关节及刺激腓肠肌间歇冲气压缩装置intermittent pneumatic compression，IPC序贯压缩泵(Sequential compression devices，SCD)弹力袜间歇冲气压缩装置IP

11、C的种类AV550AC600 小腿和大腿联合 为什么要使用 IPC它是一种比其他方法更有效预防DVT的方法对于高危病人的预防，它与药物一起使用起到协同作用它不会向利用药物预防那样，因使用不当而引起出血倾向、胃肠溃疡无副作用、简单、有效 主要用于预防深静脉血栓发生的周期性循环冲气式压力装置系统IPC静脉淤滞 静脉损伤 血液化学 成份改变Virchows IPCIPC(一 通过加速下肢静脉血流速度，促进淤血静脉排空，由于为周期性加压、减压的机械作用产生博动性的血流通过远端肢体的深静脉系统，从而促进下肢血液循环，预防凝血因子的聚集及对血管内膜的粘附，防止血栓形成IPC作用于动脉和静脉的机械效应 二

12、增加纤溶系统的活性，无论正常人或有静脉血栓的患者，使用后即能刺激内源性纤维蛋白溶解活性，其机制是由于少了纤维蛋白溶酶原活化素抑制因子使组织型纤维蛋白溶酶活化素的活性增加所致IPC作用于动脉和静脉的效应 适应症围手术期病人抗凝治疗的病人,起协同作用不能使用抗凝剂的情况下有DVT高度危险发生的病人(低分子肝素、华法令的辅助治疗长期卧床的病人肢体瘫痪禁忌症严重的动脉硬化和其他缺血性疾病已经确诊或疑心是DVT的病人严重的充血性心力衰竭或由于增加血流量会造成心脏损伤的病人任何由于病人自身原因，使用护套可能会加重损伤的病人，如：坏疽、腿部伤口、新的皮肤移植序贯压缩泵(SCD)Kendall SCD Res

13、ponse三、药 物 预 防小剂量肝素low dose unfractionated heparin LDUH调节剂量肝素(adjusted-dose heparin ADH低分子肝素(low molecular weight heparins LMWH) 华法令 右旋糖酐小剂量肝素LDUH5000IU，q8h或q12h，手术病人术前2小时开场给药，用至病人能下床活动适用于DVT中危的普通外科病人和内科病人，可降低50%70%VTE危险，但对DVT高危患者如髋部骨折及髋关节置换术、耻骨上前列腺及膀胱切除术及严重创伤患者不是非常有效无须实验室监测，廉价平安低分子肝素(LMWH)有更强的抗Xa活性

14、，抗血栓作用较强半衰期长，生物利用度高，使用方便，皮下注射，无须实验室监测，出血副作用小在普通外科手术及患者群体中的预防效果优于普通肝素，在高危人群中作为预防用药，如髋或膝关节置换术、脊髓损伤、缺血性卒中及多处创伤的患者内科病人推荐预防措施内科ICU（包括肿瘤、卧床、心衰、严重肺部疾病）LDUH q12h or q8h,or LMWH ES or SCD(有抗凝禁忌证时)急性心梗LDUH 5000IU q12h or q8h皮下注射，或治疗量肝素皮下给药或静脉注射出血性卒中SCD急性脊髓损伤LMWH；或ES、SCD联合LMWH或LDUH推 荐 预 防 措 施(1)推 荐 预 防 措 施(2)外科病人推荐预防措施创伤LMWH，ES，和/或SCD（创伤早期有LDUH使用禁忌证时）神经外