护理诊断汇总(共21页)

1、护理(hl)学护理诊断常见护理诊断(zhndun)及措施护理诊断护理措施一、恐惧 相关因素： 1 环境改变。如病人从急诊科至监护室，或从手术室至监护室等。2 疼痛刺激。 3 疾病预后不明。4 伤、残及死亡的威胁。 5 无亲人陪伴。 1 仔细观察病人情绪，主动与病人亲切交流，鼓励病人说出恐惧的感觉，协助病人寻找恐惧的原因，并进行解释。 2保持环境安静，减少外界不良刺激，如室内灯光柔和，避免噪音刺激。3 避免给病人造成恶性刺激，如抢救病人或料理尸体时用屏风妥善遮挡。 5 协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法，如深呼吸、思想放松等。 6对极度恐惧、情绪过激的病人给予必要的陪伴，适当约束，充分镇静。7

2、每天适当安排探视，使病人感受到亲人的关怀。 二、睡眠型态紊乱 相关因素： 1 环境改变。2 疼痛。3 持续输液、监测。4 疾病引起的不适，如口干、腹胀等。 1 评估睡眠状态。 2 协助病人寻找影响睡眠的原因， 3 提供舒适的环境： 4 尽量减轻病人的不适： 减少病人睡眠时间内的操作，非治疗性操作应集中进行。 5 提供促进睡眠的方法，如热水泡脚、适当按摩等。 晚上可适当应用镇静、催眠药物以促进睡眠。 三、组织灌注不足 相关因素： 1 与机体病变有关。 2 失血、失液。 3 使用脱水、利尿药物。 取休克体位：头抬高20-30，下肢抬高15-20，以增加回心血量，同时做好保暖工作。补充血容量：快速建

3、立两条及以上的静脉通路，补充的原则是及时、快速、足量，在连续监测血压、CVP、尿量等的基础上判断补液量。一般先晶后胶。纠正酸碱平衡失调，及时监测血气变化，根据结果进行相应处理观察病情变化：定时监测生命体征，SPO2、CVP、意识、口唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量、进出量等的变化。用药护理：必要时可使用血管活性药物，应从低浓度、慢速度开始，并严密监测生命体征变化，严防药液外渗。积极处理原发病。四、清理呼吸道无效 相关因素： 1 痰液粘稠。2 咳痰方式不对。3 病人体弱、咳嗽无力。4 气管插管或气管切开的刺激。5 意识障碍。 1、帮助患者改变体位，翻身拍背，指导有效咳嗽方法，鼓励咳嗽咳痰。2、早

4、期雾化吸入，以助痰的液化和咳出。3、及时清除呼吸道的分泌物，当呼吸道的分泌物不能自行排出时，可进行吸痰，必要时还可用纤支镜吸痰，甚至做气管插管、气管切开吸痰，以防肺不张。严重呼吸功能不全时，可用呼吸机进行人工辅助呼吸协助做好痰培养和药物敏感试验，以指导用药。五、疼痛 相关因素： 1 与组织损伤有关，包括物理、化学机械与生物性创伤。2 组织缺血、缺氧。3 感染、炎症。4 肿瘤压迫。 1 仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并做好记录。 2 协助病人寻找疼痛原因及诱因。 3 评估病人对疼痛的耐受力，必要时遵医嘱使用镇静、镇痛药物，以减轻疼痛，并注意观察药物的副作用。 4给病人采取舒适的体位 给

5、予精神安慰，配合心理疏导，分散注意力，减轻病人对疼痛的敏感性。 5遵医嘱及时使用抗生素，以控制炎症，减轻疼痛。 六、体温过高 相关因素： 1 严重感染。 2 坏死组织吸收。 3 体温调节中枢受损。 4 高温环境。 1、密切监测体温：每四小时监测一次体温，密切观察其变化。2、遵医嘱合理使用抗生素，预防控制感染。3、在做侵入性操作时严格执行无菌操作原则，做好各种引流管护理。4、降温：对高热病人应予以物理降温，必要时遵医嘱使用药物降温或激素。5、注意调节室内温度，及时更擦干汗液，做好病人皮肤护理，保持床单位清洁干燥。七、有感染的危险 相关因素： 1 与侵入性操作及各种置管有关。2 引流不畅。 3 皮

6、肤破损。 1、严格执行无菌技术操作2、按医嘱合理应用抗生素，及时预防控制感染的发生3、避免误吸：及时清除呼吸道分泌物和呕吐物等，以防误吸导致肺部感染。4、按常规加强各种引流管的护理，如导尿管、腹腔引流管等。5、尽早适量的营养支持，增强机体抵抗力八、有皮肤完整性受损的危险 相关因素： 1 局部皮肤长期受压、 受潮、摩擦。 2营养不良、消瘦 1 评估病人有无引起皮肤破损的危险因素。 2 对清醒病人讲解皮肤护理的重要性。 3长期卧床病人给予气垫床及翻身垫应用，并协助病人翻身，避免局部皮肤长期受压。病人大便后用给予肛周护理。 4 加强机体营养，促进组织修复，提高皮肤抵抗力。 九潜在并发症出血 相关因素

7、： 1 病人情绪激动。 2 病人机体应激。 3 凝血功能障碍。 1 评估引起出血的潜在因素。 2 向病人解释精神紧张之危害性，并给病人以安慰。 3 观察引流液及大便量颜色及性状，并准确记录，以发现出血之先兆。 5 准确记录24小时出入水量。 6 出血时，加速输液输血，以补充血容量，防止休克发生。 7 遵医嘱及时使用止血药物。 8 关心安慰出血病人，让其安静，克服恐惧心理。 十、自理缺陷 相关因素 疼痛 虚弱 1、评估病人自理能力的因素，如疼痛、高热，并参照有关护理措施给予相应处理。 2、评估病人自理障碍的程度，以制订协助病人完成自我料理的计划。 3、协助病人做好生活护理，如刷牙、吃饭、大小便等

8、，必要时用屏风遮挡，以免损伤病人自尊心而拒绝帮助。 4、将用物放在便于病人拿取的地方，如纸巾、眼镜、书等，并提供便于病人活动的用具，如拐杖，从而提高病人活动的安全性。 5、对因不能完全自理而情绪急躁或悲观的病人，应做好其心理护理，说明自理障碍的暂时性。 十一、知识缺乏 1、评估病人知识缺乏的内容及程度，以因人施教。 2、主动与病人亲切交流，结合疾病的具体情况，向病人宣教疾病 、药物等方面的知识，解除病人的顾虑，使其配合治疗和护理。十二、营养失调：低于机体需要量 相关因素 机体代谢增高。 食欲减退。 禁食。1、评估病人的营养状况。 2、为病人提供色、香、味俱全的饮食，以提高病人食欲。 3病人诉头

9、昏等不适时，应多卧床休息，减少能量消耗。 4、提供促进病人食欲的环境，如空气新鲜、环境清洁等。 5、进食困难时，应行鼻饲流质，必要时需给予静脉营养液。 6、允许病人少量多餐，并给予足够的时间进食。十三、口腔粘膜改变 相关因素 高热 禁食 营养不良指导或帮助病人进行口腔护理，每天2次，或每次进食后自洁口腔。鼓励或帮助病人吐出或吸出口腔内分泌物，以防口腔感染。十四、气体交换受损 相关因素 1微循环障碍，肺泡与微血管之间气体交换减少。 2疼痛。 3痰液粘稠。 1保持室内适宜的温湿度。 2吸入氧气6-8L/min，必要时给予呼吸机辅助呼吸。 3给病人指导并示范有效的咳嗽技巧。 4雾化吸入，稀释痰液，以

10、利排出。 5遵医嘱使用镇静剂，减轻焦虑，降低氧耗。 观察其副反应如呼吸抑制。6、 6严密监测血气分析，若有异常，及时报告医师。 7保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。 十五、体液不足 相关因素 1失血如腹腔内出血。 2失液如禁食、呕吐、腹泻、引流过多。 1、尽快开放静脉通路，及时补液，补充血容量。2、观察病情变化：定时监测生命体征，SPO2、CVP、意识、尿量、进出量等的变化。3、积极处理原发病：存在需手术治疗的原发病变时，应积极做好术前准备。十六、皮肤完整性受损 相关因素： 病人感觉和反应迟钝。 长期卧床，局部受压。 体温过高或过低。 1、有创面或伤口者，注意观察其情况，及时给予换药，保持创面

11、或伤口清洁。2、严格按照无菌操作原则执行各项护理操作。3、定时协助翻身，防止局部皮肤长时间受压。适当约束，对意识不清、烦躁病人，用床栏防护，必要时以约束带约束4、保持床单位清洁、干燥、平整。 5、提供翻身垫及气垫床，减轻局部受压程度。 十七、便秘相关因素1液体摄入量不足；2饮食中缺乏粗纤维；3活动量少；4)日常生活规律改变；5药物影响；1、指导患者床上适度活动，按摩腹部或轻压肛门，促进肠蠕动，2、遵医嘱给予促排便药物以及开塞露等润滑剂，必要时给予灌肠。3、定时排便给患者创造合适的环境、充足的时间排便。4、病情允许可嘱患者进食高纤维饮食，多饮水，少量多餐，避免食用刺激性食物。十八、躯体移动障碍1

12、肌力下降；2疼痛；3感知或认知受损；4神经肌肉受损；5肌肉骨骼损伤；保持病人舒适体位。 协助翻身拍背，每2小时1次。 做好生活护理：口腔护理每天3次，大小便后及时清洁肛周及会阴。 躁动、意识障碍病人，适当使用床栏、约束带，以防坠床。 保持肢体功能位置，协助并鼓励病人做肢体的功能锻炼，避免废用综合征的发生。十九、有受伤的危险1意识障碍；2缺氧、营养不良、贫血；3个体活动能力障碍1、意识障碍及病情逐渐加重引起的躁动患者，护理人员应及时通知医生，遵医嘱给予镇静药，并加用床栏，按时巡视，必要时使用保护性约束或专人守护，防止患者误伤及自伤。 2、加强生活护理，增加患者舒适感，减少不良因素对患者的刺激。

13、外科(wik)休克【常见护理(hl)诊断/问题(wnt)】1、体液不足 与大量失血、失液、体液分布异常有关2、织灌流量改变 与有效循环血量减少有关2、气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺组织灌流量不足、肺水肿有关3、皮肤完整性受损 与潜在皮肤受损，不能活动、微循环障碍、长期受压或因分泌物、引流液等刺激皮肤有关4、活动无耐力 与心输出量减少、气体交换障碍等有关5、舒适的改变 与疼痛、放置多种导管、强迫体位等有关6、有感染的危险 与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关7、体温过高 与感染、组织灌注不足有关8、气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、肺

14、组织灌流量不足、肺水肿有关9、潜在并发症 多脏器功能衰竭（MODS）等骨科及胸外科【常见护理诊断/问题】1、气体交换受损 与气管、支气管损伤、血气胸、张力性气胸、胸部伤口疼痛有关2、体液不足 与损伤、失血过多有关3、疼痛 与骨折、胸部组织结构破坏、损伤、手术有关4、躯体移动障碍 与躯体受伤、休克、组织结构破坏或剧烈疼痛有关5、皮肤完整性受损 与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关6、潜在并发症：血管及内脏损伤、出血、窒息、感染、肺不张、废用综合征等普外科【常见护理诊断/问题】1、有体液不足的危险 与腹泻、呕吐、胃肠减压、禁食、腹腔内脏器出血、严重的腹膜炎症等有关2、营养失调：低于机体需要量 与禁食

15、、腹泻、呕吐、营养物质吸收障碍、高热、机体代谢增加有关3、清理呼吸道无效 与不能有效咳嗽、术后疼痛、机体虚弱有关4、体温过高 与感染、体内产生毒素的吸收有关5、疼痛 与腹膜炎、手术创伤、个人耐受能力下降、腹腔内感染有关6、体液过多 与肝、肾功能的损害、下降有关7、感染(gnrn)的危险 与营养不良、免疫力降低、抵抗力下降、各种( zhn)侵入性操作治疗、痰液淤积肺部等有关8、潜在(qinzi)并发症：出血、感染、腹膜炎、膈下脓肿、肝性脑病、休克等神经外科【常见护理诊断/问题】1、组织灌注量改变 与脑组织发生功能和结构上的损害，脑缺氧、脑血循环障碍有关2、清理呼吸道无效 与意识障碍、长期卧床痰液

16、淤积、咳嗽无力、气管插管（切开）或呼吸机的应用有关3、营养失调：低于机体需要量 与禁食、自主进食不能、呕吐、高热、机体代谢增加有关4、体温过高 与颅内感染、继发的肺部及泌尿系统感染、中枢体温调节失常有关5、躯体移动障碍 与意识障碍、肢体瘫痪、疼痛乏力、活动耐力下降有关6、自理缺陷 与意识障碍、瘫痪、卧床，活动限制、活动耐力下降、舒适状态改变（头痛等）有关7、有感染的危险 与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关一、呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多有关。气体交换受损 与呼吸道痉挛有关。活动无耐力 与呼吸功能受损导致机体缺氧状态有关。二、

17、急性呼吸道感染舒适受损：鼻塞、咽痛、流涕 与病毒、细菌感染有关。体温过高 与病毒、细菌感染有关。清理呼吸道无效 与呼吸道感染、痰液粘稠有关。气体交换受损 与过敏引起支气管痉挛有关。疼痛：胸痛 与咳嗽、气管炎症有关。三、肺部感染性疾病体温过高 与肺部感染有关。清理呼吸道无效 与气道分泌物多、痰液粘稠等有关。潜在并发症：感染性休克。气体交换受损 与肺实质炎症，呼吸面积减少有关。疼痛：胸痛 与肺部炎症累及壁层胸膜有关。潜在并发症：胸腔积液、肺不张、呼吸衰竭。四、肺脓肿体温过高 与肺组织(zzh)感染、坏死有关。清理(qngl)呼吸道无效 与痰液黏稠且位置较深有关。气体交换(jiohun)受损 与气道

18、内痰液积聚、肺部感染有关。疼痛：胸痛 与炎症波及胸膜有关。五、支气管扩张症清理呼吸道无效 与痰液粘稠和无效咳嗽有关。营养失调：低于机体需要量 与慢性感染导致机体消耗有关。焦虑 与疾病迁延、个体健康受到威胁有关。有感染的危险 与痰多、黏稠、不易排出有关。六、肺结核知识缺乏：缺乏结核病治疗的相关知识。营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加有关。潜在并发症：大咯血、窒息。七、支气管哮喘气体交换受损 与支气管痉挛、气道炎症有关。清理呼吸道无效 与支气管黏膜水肿、分泌物增多等有关。知识缺乏：缺乏正确使用定量雾化吸入器用药的相关知识。活动无耐力 与缺氧、呼吸困难有关。焦虑 与哮喘长期存在且反复急性发作有

19、关。潜在并发症：呼吸衰竭、纵膈气肿等。八、慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物增多有关。体温过高 与慢性支气管炎并发感染有关。潜在并发症：阻塞性肺气肿、支气管扩张症。气体交换受损 与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳等有关。清理呼吸道无效 与分泌物增多而黏稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关。焦虑 与健康状况的改变、病情危重、经济状况有关。活动无耐力 与疲劳、呼吸困难等有关。营养失调：低于机体需要量 与食欲减低、摄入减少等有关。九、慢性肺源性心脏病气体交换受损 与肺血管阻力增高引起肺淤血、肺血管导致肺血流量减少有关。清理呼吸道无效 与呼吸道感染、痰多而黏稠有关。活动无耐力 与心、

20、肺功能减退有关。体液过多 与心输出量减少、肾血流灌注减少有关。潜在并发症：肺性脑病。营养失调：低于机体需要量 与呼吸困难、疲劳等引起食欲减退有关。有皮肤完整性受损的危险 与水肿、长期卧床有关。潜在并发症：心律失常、休克、消化道出血。十、肺血栓栓塞症气体交换受损 与肺血管阻塞所致通气/血流比例失调有关。恐惧 与突发的严重呼吸困难、胸痛有关。有受伤的危险：出血 与溶栓抗凝治疗有关。十一、原发性支气管肺癌恐惧 与肺癌的确诊、不了解(lioji)治疗计划及预感到治疗对机体功能的影响和死亡威胁有关。疼痛 与癌细胞浸润(jnrn)、肿瘤压迫和转移有关。营养失调：低于机体需要量 与癌肿致机体过度消耗、压迫(

21、yp)食管致吞咽困难等有关。潜在并发症：化疗药物不良反应。有皮肤完整性受损的危险 与接受放疗损伤皮肤组织等有关。十二、胸膜疾病气体交换受损 与大量胸水压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关。体温过高 与细菌感染等因素有关。营养失调：低于机体需要量 与胸膜炎、胸腔积液引起高热、消耗状态有关。疼痛：胸痛 与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关。潜在并发症：严重缺氧、循环衰竭。焦虑 与呼吸困难、胸痛等有关。活动无耐力 与日常活动时供氧不足有关。十三、睡眠呼吸暂停低通气综合征气体交换受损 与睡眠时呼吸暂停或低通气有关。睡眠形态紊乱 与睡眠中出现打鼾、呼吸暂停和憋醒有关。十四、呼吸衰竭和ARDS潜在并发症：重要

22、器官缺氧性损伤。清理呼吸道无效 与呼吸道感染、分泌物过多和黏稠等有关。低效型呼吸型态 与不能进行有效呼吸有关。焦虑 与呼吸窘迫、疾病危重等有关。自理缺陷 与严重缺氧、呼吸困难、机械通气有关。营养失调：低于机体需要量 与气管插管和代谢增高有关。语言沟通障碍 与建立人工气道、极度衰弱有关。潜在并发症：误吸、呼吸机相关性肺炎等。循环系统一、循环系统疾病病人常见的症状和体征的护理气体交换受损 与肺淤血、肺水肿或伴肺部组织感染有关。活动无耐力 与呼吸困难所致能量消耗增加和机体缺氧状态有关。二、心力衰竭气体交换受损 与左心衰竭致肺淤血有关。体液过多 与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。活动无

23、耐力 与心排血量下降有关。潜在并发症：洋地黄中毒。有皮肤完整性受损的危险(wixin) 与长期卧床、营养不良、水肿有关。焦虑 与慢性病程、病情(bngqng)反复发作等有关。营养失调：低于机体需要量 与长期(chngq)食欲下降有关。三、心律失常活动无耐力 与心律失常导致心悸或心排血量减少有关。潜在并发症：猝死。有受伤的危险 与心律失常引起的头晕、晕厥有关。焦虑 与心律失常反复发作、疗效欠佳有关。潜在并发症：心力衰竭、脑栓塞。四、心脏瓣膜病体温过高 与风湿活动、并发感染有关。潜在并发症：心力衰竭、栓塞。有感染的危险 与机体抵抗力下降有关。潜在并发症：心律失常、感染性心内膜炎、猝死。五、冠状动脉

24、粥样硬化性疾病疼痛：胸痛 与心肌缺血、缺氧有关。活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。潜在并发症：心肌梗死。知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识。有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感有关。潜在并发症：心源性休克。六、原发性高血压疼痛：头痛 与血压升高有关。有受伤的危险 与头晕、视力模糊、意识改变有关。潜在并发症：高血压急症。营养失调：高于机体需要量 与摄入过多，缺少运动有关。焦虑 与血压控制不满意、已发生并发症有关。知识缺乏：缺乏疾病预防、保健知识和高血压用药知识。七、病毒性心肌炎活动无耐力 与心肌受损、并发心律失常和心力衰竭有关。潜在并发症：

25、心律失常、心力衰竭。焦虑 与担心疾病预后、学习和前途有关。知识缺乏：缺乏配合治疗等方面的知识。八、心肌病潜在并发症：心力衰竭。疼痛：胸痛 与劳力负荷下肥厚的心肌需氧量增加和供血供氧下降有关。有受伤的危险 与梗阻性HCM所致头晕及晕厥有关。潜在并发症：栓塞、心律失常、猝死。九、感染性心内膜炎体温过高 与感染有关。潜在并发症：栓塞、心力衰竭。营养失调：低于机体需要量 与食欲下降、长期发热导致机体消耗过多有关。十、心包(xnbo)疾病气体(qt)交换受损 与肺淤血、肺或支气管受压有关。疼痛：胸痛 与心包(xnbo)炎症有关。体液过多 与渗出性、缩窄性心包炎有关。体温过高 与心包炎症有关。活动无耐力

26、与心排血量减少有关。 消化系统一、消化系统疾病病人常见症状和体征的护理有体液不足的危险 与大量呕吐导致失水有关。活动无耐力 与频繁呕吐导致失水、电解质丢失有关。焦虑 与频繁呕吐、不能进食有关。疼痛：腹痛 与腹腔脏器或腹外脏器的炎症、缺血、梗阻等有关。腹泻 与肠道疾病或全身性疾病有关。有体液不足的危险 与大量腹泻引起失水有关。二、胃食管反流病1、疼痛：腹痛与胃酸反流刺激食管黏膜有关。2、吞咽障碍 与反流引起食管狭窄有关。3、焦虑 与病程、症状持续、生活质量受影响有关。三、胃炎知识缺乏：缺乏有关本病的病因及防治知识。潜在并发症：上消化道出血。营养失调：低于机体需要量 与消化不良、少量持续出血有关。

27、焦虑 与消化道出血及病情反复有关。疼痛：腹痛 与胃黏膜炎性病变有关。四、消化性溃疡疼痛：腹痛 与胃酸刺激溃疡面，引起化学性炎症反应有关。营养失调：低于机体需要量 与疼痛致摄入量减少及消化吸收障碍有关。焦虑 与疾病反复发作，病程迁延有关。知识缺乏：缺乏有关消化性溃疡病因及预防知识。潜在并发症：上消化道大量出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。五、胃癌疼痛：腹痛 与癌细胞浸润有关。营养失调：低于机体需要量 与胃癌造成厌食、吞咽困难、消化吸收障碍等有关。活动无耐力 与疼痛及病人机体消耗有关。有体液不足的危险 与幽门梗阻致严重呕吐有关。悲伤 与病人知道疾病的预后有关。六、肠结核和结核性胸膜炎疼痛：腹痛 与肠结核

28、、腹膜炎症及伴有盆腔结核或肠梗阻有关。腹泻(fxi) 与溃疡性肠结核、腹膜炎所致的肠功能紊乱有关。营养(yngyng)失调：低于机体需要量 与结核杆菌毒性作用、消化吸收功能障碍有关。体温(twn)过高 与结核毒血症有关。便秘 与肠道狭窄、梗阻或胃肠功能紊乱有关。潜在并发症：肠梗阻、肠穿孔、肠瘘、腹腔脓肿。七、炎症性肠病腹泻 与炎症导致肠黏膜对水钠吸收障碍以及结肠运动功能失常有关。疼痛：腹痛 与肠道炎症、溃疡有关。营养失调：低于机体需要量 与长期腹泻及吸收障碍有关。有体液不足的危险 与肠道炎症致长期频繁腹泻有关。潜在并发症：中毒性巨结肠、直肠结肠癌变、大出血。焦虑 与病情反复、迁延不愈有关。八、

29、脂肪性肝病营养失调：高于机体需要量 与饮食失当、缺少运动有关。焦虑 与病情进展、饮食受限有关。活动无耐力 与肥胖有关。自我健康管理无效 与长期大量饮酒有关。营养失调：低于机体需要量 与长期大量饮酒、蛋白质和维生素摄入不足有关。九、肝硬化营养失调：低于机体需要量体液过多潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病。有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒、长期卧床有关。有感染的危险 与机体抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放等因素有关。十、原发性肝癌疼痛：肝区痛 与肿瘤生长迅速、肝包膜被牵拉等有关。悲伤 与病人知道疾病预后不佳有关。营养失调：低于机体需要量 与恶性肿瘤对机体的慢性消耗、化疗所致

30、胃肠道反应有关。潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、癌结节破裂出血。有感染的危险 与长期消耗化疗、放疗而致白细胞减少、抵抗力减弱有关。十一、肝性脑病意识障碍 与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退、消化吸收障碍、限制蛋白摄入有关。活动无耐力 与肝功能减退、营养摄入不足有关。有感染的危险 与长期卧床、营养失调、抵抗力低下有关。十二、急性胰腺炎疼痛：腹痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。潜在并发症：低血容量性休克。体温(twn)过高 与胰腺炎症有关。潜在(qinzi)并发症：急性肾衰竭、ARDS等。知识(zh shi)缺乏：缺乏有关本病的病

31、因和预防知识。十三、上消化道出血活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。潜在并发症：血容量不足。恐惧 与生命或健康受到威胁有关。泌尿系统 一、泌尿系统疾病病人常见症状和体征的护理体液过多 与肾小球率过滤功能下降致水钠潴留、大量蛋白尿致血浆清蛋白浓度下降有关。有皮肤完整性受损的威胁 与皮肤水肿、营养不良有关。排尿障碍：尿频、尿急、尿痛 与尿路感染所致的膀胱激惹状态有关。肾小球肾炎1、体液过多 与肾小球率过滤下降导致水钠潴留等因素有关。2、有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿、营养不良有关。3、活动无耐力 与疾病所致高血压、水肿等有关。4、潜在并发症：急性肾衰竭、慢性肾衰竭、高血压脑病、急性左心衰。5

32、、有感染的危险 与激素、细胞毒药物的应用，血浆置换、大量蛋白尿致机体抵抗力下降有关。6、恐惧 与疾病进展快、预后差有关。7、有营养失调的危险：低于机体需要量 与低蛋白饮食，长期蛋白尿致蛋白丢失过多有关。8、焦虑 与疾病的反复发作、预后不良有关。三、肾病综合症1、体液过多 与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关。2、营养失调：低于机体需要量 与大量蛋白尿、摄入减少及吸收障碍有关。3、有感染的危险 与机体抵抗力下降、运用激素和免疫抑制剂有关。4、有皮肤完整性受损的危险 与水肿、营养不良有关。5、焦虑 与本病病程长、反复发作有关，易反复发作有关。6、潜在并发症：血栓形成、急性肾衰竭、心血管并发症。四

33、、尿路感染1、排尿障碍：尿频、尿急、尿痛 与泌尿系统感染有关。2、体温过高 与急性肾盂肾炎有关。3、潜在并发症：肾乳头坏死、肾周脓肿有关。五、急性肾衰竭1、潜在并发症：水电解质、酸碱平衡失调、高血压脑病、急性左心衰竭、心包炎、心律失常等。2、恐惧(kngj) 与肾功能急剧恶变、病情重等因素有关。3、有皮肤完整性受损的危险 与体液过多、抵抗力下降(xijing)有关。六、慢性(mn xng)肾衰竭1、营养失调：低于机体需要量 与食欲减退、消化吸收功能紊乱等有关。2、潜在并发症：水电解质、酸碱平衡失调。3、有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿、瘙痒等有关。4、活动无耐力 与并发高血压、心力衰竭等因素

34、有关。5、有感染的危险 与机体免疫力下降、白细胞功能异常等有关。6、有受伤的危险 与钙、磷代谢紊乱、肾性骨病等有关。血液系统一、血液系统疾病病人常见症状体征的护理1、有受伤的危险：出血 与血小板减少、凝血因子缺乏有关。2、恐惧 与出血量大或反复出血有关。3、体温过高 与感染、肿瘤细胞的高度分化与增生有关。二、贫血1、活动无耐力 与贫血导致机体组织缺氧有关。2、营养失调：低于机体需要量 与各种原因导致造血物质摄入不足、消耗增加或丢失过多有关。 缺铁性贫血营养失调：低于机体需要量 与铁摄入不足、吸收不良、需要量增加或丢失过多有关。活动无耐力 与贫血引起全身组织缺氧有关。口腔黏膜受损 与贫血引起口腔

35、炎、舌炎有关。有感染的危险 与严重贫血引起营养缺乏和衰弱有关。潜在并发症：贫血性心脏病。 巨幼细胞贫血营养失调：低于机体需要量 与叶酸、维生素B12摄入不足、吸收不良以及需要量增加有关。活动无耐力 与贫血引起组织缺氧有关。口腔黏膜受损 与贫血引起舌炎、口腔溃疡有关。感知觉紊乱 与维生素B12缺乏引起神经系统损害有关。有感染的危险 与白细胞减少致免疫力下降有关。 再生障碍性贫血有感染的危险 与粒细胞减少有关。活动无耐力 与贫血所致机体组织的缺氧有关。有受伤的危险：出血 与血小板减少有关。身体意象紊乱 与雄激素的不良反应有关。悲伤 与治疗效果差、反复住院有关。知识缺乏：缺乏有关再障治疗及预防感染和

36、出血的知识。 溶血性贫血活动(hu dng)无耐力 与贫血引起全身组织缺氧有关。潜在(qinzi)并发症：急性肾衰竭。疼痛(tngtng) 与急性溶血及慢性溶血引起肝脾肿大不适有关。知识缺乏：缺乏疾病有关诱因的防护知识。潜在并发症：休克。三、出血性疾病 特发性血小板减少性紫癜有受伤的危险：出血 与血小板减少有关。有感染的危险 与糖皮质激素及免疫抑制剂治疗有关。恐惧 与血小板过低，随时有出血的危险有关。潜在并发症：颅内出血。 过敏性紫癜有受伤的危险：出血 与血管壁的通透性和脆性增加有关。疼痛：腹痛、关节痛 与局部过敏性血管炎性病变有关。潜在并发症：慢性肾炎、肾病综合症、慢性肾衰竭。知识缺乏：缺乏

37、有关病因预防的知识。 血友病有受伤的危险：出血 与凝血因子缺乏有关。有失用综合征的危险 与反复多次关节腔出血有关。焦虑 与终身性出血倾向、担心丧失劳动能力有关。恐惧 与害怕出血不止，危及生命有关。疼痛 与深部组织血肿或关节腔出血有关。 弥散性血管内凝血有受伤的危险：出血 与DIC所致的凝血因子被消耗、继发性纤溶亢进、肝素应用等有关。潜在并发症：休克、多发性微血管栓塞。气体交换受损 与肺栓塞有关。潜在并发症：呼吸衰竭、急性肾衰竭、多器官功能衰竭。白血病 急性白血病有受伤的危险：出血 与血小板减少、白血病细胞浸润等有关。有感染的危险 与正常粒细胞减少、化疗有关。潜在并发症：化疗药物的不良反应。悲伤

38、 与急性白血病治疗效果差、死亡率高有关。活动无耐力 与大量、长期化疗，白血病引起代谢增高及贫血有关。体温过高 与感染、肿瘤细胞代谢亢进有关。口腔黏膜受损 与白血病细胞浸润，化疗反应及继发真菌感染等有关。营养失调：低于机体需要量 与白血病代谢增加、高热、化疗致消化道反应及口腔炎无法进食等有关。疼痛：骨骼关节疼痛 与白血病细胞浸润骨骼和四肢肌肉、关节有关。 慢性粒细胞白血病疼痛：脾胀痛 与脾大、脾梗死有关。潜在并发症：尿酸性肾病。活动无耐力 与虚弱或贫血有关。营养失调：低于机体需要量 与机体代谢亢进(kngjn)有关。 慢性(mn xng)淋巴细胞白血病有感染的危险(wixin) 与低免疫球蛋白血

39、症、正常粒细胞缺乏有关。活动无耐力 与贫血有关。有受伤的危险：出血 与本病晚期血小板减少有关。营养失调：低于机体需要量 与纳差、发热及代谢亢进有关。知识缺乏：缺乏预防感染的知识。淋巴瘤体温过高 与HL本身或感染有关。有皮肤完整性受损的危险 与放疗引起局部皮肤烧伤有关。潜在并发症：化疗药物不良反应。营养失调：低于机体需要量 与肿瘤对机体的消耗或放、化疗有关。悲伤 与治疗效果差或淋巴瘤复发有关。六、多发性骨髓瘤1、疼痛：骨骼疼痛 与浆细胞浸润骨骼和骨髓及病理性骨折有关。2、躯体活动障碍 与骨痛、病理性骨折或胸腰椎破坏压缩，压迫脊髓导致瘫痪等有关。3、潜在并发症：化疗药物不良反应。4、有感染的危险

40、与正常多克隆免疫球蛋白及中性粒细胞减少等有关。5、营养失调：低于机体需要量 与肿瘤对机体的消耗或化疗等有关。内分泌与代谢性疾病内分泌与代谢性疾病病人常见症状体征的护理身体意象紊乱 与疾病引起身体外形改变等因素有关。性功能障碍 与内分泌功能紊乱有关。腺垂体功能减退症性功能障碍 与与促性腺激素分泌不足所致性腺功能减退有关。潜在并发症：垂体危象。身体意象紊乱 与性腺功能减退所致身体外观改变有关。活动无耐力 与肾上腺皮质、甲状腺功能低下有关。便秘 与继发性甲状腺功能减退有关。体温过低 与继发性甲状腺功能减退有关。甲状腺疾病身体意象紊乱 与甲状腺肿大致颈部增粗有关。潜在并发症：呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困

41、难等。知识缺乏：缺乏使用药物及正确的饮食方法等知识。营养失调：低于机体需要量 与代谢率增高导致代谢需求大于摄入有关。活动无耐力 与蛋白质分解增加、甲状腺毒症性心脏病、肌无力等有关。应对无效 与性格及情绪改变有关。有组织完整性受损的危险 与浸润性突眼有关。潜在并发症:甲状腺危象。知识(zh shi)缺乏：缺乏药物治疗知识及自我护理知识。体液(ty)不足 与多汗、呕吐、腹泻有关。身体意象紊乱(wnlun) 与突眼、甲状腺肿大有关。便秘 与代谢率降低及体力活动减少引起的肠蠕动减慢有关。体温过低 与机体基础代谢率降低有关。潜在并发症：黏液性水肿昏迷。营养失调：高于机体需要量 与代谢率降低致摄入大于需求

42、有关。活动无耐力 与甲状腺激素不足所致肌肉乏力、心功能减退、贫血有关。性功能障碍 与甲状腺激素不足所致内分泌生殖系统功能低下有关。肾上腺皮质疾病身体意象紊乱 与库欣综合征引起身体外观改变有关。体液过多 与皮质醇增多引起水钠潴留有关。有感染的危险 与皮质醇增多导致机体免疫力下降有关。潜在并发症：骨折。活动无耐力 与蛋白质代谢障碍引起肌肉萎缩有关。有皮肤完整性受损的危险 与皮肤干燥、菲薄、水肿有关。潜在并发症：心力衰竭、脑卒中、类固醇性糖尿病。体液不足 与醛固酮分泌减少引起水钠排泄增加，胃肠功能紊乱引起恶心、呕吐、腹泻有关。潜在并发症：肾上腺危象。营养失调：低于机体需要量 与糖皮质激素缺乏导致畏食

43、、消化功能不良有关。活动无耐力 与皮质醇缺乏导致肌肉无力、疲乏有关。身体意象紊乱 与垂体ACTH、MSH分泌增多导致皮肤色素沉着有关。嗜铬细胞瘤组织灌注无效 与血管过度收缩有关。潜在并发症：高血压危象。疼痛：头痛 与血压升高有关。便秘 与儿茶酚胺增高使肠蠕动及张力减弱有关。糖尿病营养失调：低于或高于机体需要量 与胰岛素分泌或作用缺陷有关。有感染的危险 与血糖增高、脂代谢紊乱、营养不良、微循环障碍等因素有关。潜在并发症：糖尿病足。潜在并发症：低血糖。潜在并发症：酮症酸中毒、高血糖高渗状态。活动无耐力 与严重代谢紊乱、蛋白质分解增加有关。自理缺陷 与视力障碍有关。知识缺乏：缺乏糖尿病的预防和自我护

44、理知识。血脂异常和脂蛋白异常血症潜在并发症：冠心病、脑卒中。知识缺乏：缺乏血脂异常饮食调节及药物治疗的有关知识。营养失调：高于机体需要量 与能量摄入和消耗失衡等因素有关。肥胖症营养失调：高于机体需要量 与能量摄入与消耗失衡有关。身体意象紊乱 与肥胖对身体外形的影响有关。活动无耐力 与肥胖(fipng)导致体力下降有关。长期自尊低下 与自卑(zbi)及他人对肥胖的看法有关。痛风(tn fn)疼痛：关节痛 与尿酸盐结晶沉积在关节引起炎症反应有关。躯体活动障碍 与关节受累、关节畸形有关。知识缺乏：缺乏与痛风有关的饮食知识。骨质疏松症有受伤的危险 与骨质疏松导致骨骼脆性增加有关。疼痛：骨痛 与骨质疏松

45、有关。健康维护能力低下 与日常体力活动不足有关。躯体活动障碍 与骨骼变化影响引起活动范围受限有关。营养失调：低于机体需要量 与饮食中钙、蛋白质、维生素D的摄入不足有关。风湿性疾病风湿性疾病病人常见症状体征的护理疼痛：慢性关节疼痛 与局部炎性反应有关。躯体活动障碍 与关节持续疼痛有关。焦虑 与疼痛反复发作、病情迁延不愈有关。皮肤完整性受损 与血管炎性反应及应用免疫抑制剂等因素有关。组织灌注无效：外周组织 与肢端血管痉挛、血管舒缩功能调节障碍有关。二、系统性红斑狼疮1、皮肤完整性受损 与疾病所致血管炎性反应等因素有关。2、疼痛：慢性关节疼痛 与自身免疫反应有关。3、口腔黏膜受损 与自身免疫反应、长

46、期使用激素等因素有关。4、潜在并发症：慢性肾衰竭。5、焦虑 与病情反复发作、迁延不愈、面容损毁及多脏器功能损害等有关。6、有感染的危险 与免疫功能缺陷引起机体抵抗力低下有关。7、潜在并发症：狼疮脑病、多系统器官功能衰竭。三、强直性脊柱炎躯体活动障碍 与骶髂关节及脊柱附着点炎症有关。疼痛：慢性关节疼痛 与骶髂关节炎上行累及腰椎及胸椎等有关。类风湿关节炎有失用综合症的危险 与关节疼痛、畸形引起功能障碍有关。悲伤 与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关。疼痛：慢性关节疼痛 与关节炎性反应有关。自理缺陷 与关节功能障碍、疼痛、疲乏有关。特发性炎症性疾病躯体活动障碍 与肌无力、肌萎缩和关节疼痛有

47、关。皮肤完整性受损 与血管炎性反应、免疫功能缺陷引起皮肤损害有关。低效性呼吸型态 与呼吸肌无力、间质性肺炎等有关。便秘 与消化道平滑肌受累、肠蠕动减慢、腹肌及肛门括约肌病变有关。传染病传染病病人常见症状(zhngzhung)体征的护理体温过高 与病原体感染后释放内、外源性致热原作用于体温中枢，导致体温中枢功能紊乱(wnlun)有关。皮肤完整性受损 与病原体和（或）其代谢产物引起皮肤、黏膜损伤、毛细血管(mo x xu un)炎症有关。病毒感染体温过高 与病毒感染有关。气体交换受损 与病毒性肺炎或合并细菌性肺炎有关。疼痛：头痛 与病毒感染导致的毒血症、发热等有关。焦虑/恐惧 与隔离、担心疾病的预

48、后有关。营养失调：低于机体需要量 与发热、纳差、摄入减少、腹泻有关。 病毒性肝炎活动无耐力 与肝功能受损、能量代谢障碍有关。营养失调：低于机体需要量 与食欲下降、呕吐、腹泻、消化和吸收功能障碍有关。潜在并发症：出血。潜在并发症：干扰素治疗的不良反应。有皮肤完整性受损的危险 与胆盐沉着刺激皮肤神经末梢引起瘙痒；肝衰竭大量腹水形成、长期卧床有关。有感染的危险 与免疫功能低下有关。潜在并发症：肝性脑病、肾衰竭。 肾综合出血热组织灌注无效 与全身广泛小血管损害、血浆外渗、出血、后期并发DIC有关。体温过高 与病毒血症有关。体液过多 与肾损害有关。潜在并发症：心力衰竭、肺水肿、出血。 艾滋病有感染的危险

49、 与免疫功能受损有关。营养失调：低于机体需要量 与纳差、慢性腹泻及艾滋病期并发各种机会性感染和肿瘤消耗有关。恐惧 与艾滋病预后不良、疾病折磨、担心受到歧视有关。活动无耐力 与HIV感染、并发各种机会性感染和肿瘤有关。腹泻 与并发胃肠道机会性感染和肿瘤有关。社交孤立 与艾滋病病人实施强制性管理，采取严格血液和体液隔离，被他人歧视有关。 流行性乙型脑炎体温过高 与病毒血症及脑部感染有关。意识障碍 与中枢神经系统、脑实质损害、抽搐、惊厥有关。气体交换受损 与呼吸衰竭有关。躯体活动障碍 与意识障碍、感觉运动缺失、瘫痪、长期卧床有关。有皮肤完整性受损的危险 与昏迷(hnm)、长期卧床有关。有受伤的危险

50、与惊厥、抽搐发作(fzu)有关。 登革病毒感染(gnrn)体温过高 与登革病毒感染有关。皮肤完整性受损 与登革病毒感染导致皮肤黏膜损伤有关。潜在并发症：出血 与登革病毒感染导致血小板减少、凝血系统激活引起DIC有关。有感染的危险 与机体抵抗力下降、营养失调等因素有关。疼痛：全身骨骼、肌肉和关节痛 与病毒血症有关。潜在并发症：急性血管内溶血、心肌炎、肝肾综合症。 狂犬病皮肤完整性受损 与病犬、病猫等动物咬伤或抓伤有关。有受伤的危险 与病人兴奋、狂躁、出现幻觉等精神异常有关。有窒息的危险 与病毒损害中枢神经系统导致呼吸机痉挛。营养失调：低于机体需要量 与吞咽困难、不能进食和饮水有关。恐惧 与疾病引

51、起死亡的威胁有关。 恙虫病体温过高 与恙虫病立克次体血症有关。皮肤完整性受损 与恙螨叮咬后导致焦痂形成、皮疹有关。潜在并发症：支气管肺炎、心肌炎、心力衰竭、出血、中毒性肝炎。细菌感染 伤寒体温过高 与伤寒杆菌感染、释放大量内源性致热源有关。营养失调：低于机体需要量 与高热、纳差、腹胀、腹泻有关。腹泻/便秘 与内毒素释放致肠道功能紊乱、中毒性肠麻痹、低钾、长期卧床等有关。潜在并发症：肠出血、肠穿孔。 细菌性食物中毒有体液不足的危险 与细菌及其毒素作用于胃肠道黏膜，导致呕吐、腹泻引起大量体液丢失有关。腹泻 与细菌和毒素导致消化道蠕动增加有关。疼痛：腹痛 与胃肠道炎症及痉挛有关。潜在并发症：酸中毒、

52、电解质紊乱、休克有关。 细菌性痢疾体温过高 与痢疾杆菌内毒素激活细胞释放内源性致热原，作用于体温中枢导致体温过高有关。腹泻 与肠道炎症、广泛浅表性溃疡形成导致肠蠕动增强等有关。组织灌注无效 与中毒性菌痢导致微循环障碍有关。潜在并发症：中枢性呼吸衰竭。疼痛：腹痛 与细胞毒素作用于肠壁自主神经，引起肠痉挛有关。潜在并发症：惊厥、脑疝。有体液不足的危险 与高热、腹泻、摄入不足有关。、 霍乱(hulun)腹泻(fxi) 与霍乱毒素作用于肠道有关。组织灌注无效 与频繁剧烈的泻吐导致严重(ynzhng)脱水、循环衰竭有关。恐惧 与突然起病、病情发展迅速、严重脱水导致极度不适，实施严格接触隔离有关。潜在并发

53、症：急性肾衰竭、电解质紊乱、急性肺水肿。活动无耐力 与频繁吐泻导致电解质丢失致低钾有关。疼痛：腹痛、腓肠肌痛 与低钠血症导致肌肉痉挛有关。 布氏菌病体温过高 与布氏菌引起毒血症有关。疼痛：骨关节、肌肉、神经痛 与布氏菌病变累及骨关节、肌肉和神经有关。焦虑 与持续发热、疼痛反复发作、知识缺乏、担心预后有关。躯体活动障碍 与慢性期骨、关节、肌肉受损有关。有体液不足的危险 与出汗过多有关。 鼠疫潜在并发症：感染性休克、败血症、DIC。体温过高 与鼠疫耶尔森菌引起出血性、坏死性炎症反应有关。疼痛：全身疼痛、淋巴结肿痛 与鼠疫耶尔森菌感染致全身中毒、出血性坏死性淋巴结炎症有关。皮肤完整性受损 与皮肤型鼠

54、疫致局部红斑、疱疹、皮肤坏死等有关。恐惧 与烈性传染病导致死亡率高有关。知识缺乏：缺乏本病预防、治疗、护理的知识。 流行性脑脊髓膜炎体温过高 与脑膜炎球菌感染导致败血症有关。组织灌注无效 与内毒素导致微循环障碍有关。潜在并发症：惊厥、脑疝、呼吸衰竭。有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍、内毒素损伤皮肤小血管有关。营养失调：低于机体需要量 与高热、呕吐导致丢失过多，昏迷导致营养摄入不足有关。有受伤的危险 与意识障碍、惊厥有关。 钩端螺旋体病体温过高 与钩体败血症有关。潜在并发症：出血。活动无耐力 与钩体感染有关。疼痛：肌肉酸痛 与钩体毒血症和肌肉损害有关。潜在并发症：肝衰竭、急性肾衰竭、脑水肿等有

55、关。原虫感染 疟疾体温过高 与疟原虫感染，大量制热源释放入血有关。潜在并发症：惊厥、脑疝、黑尿热、急性肾小球肾炎等。活动无耐力 与红细胞大量破坏导致贫血有关。 阿米巴病腹泻(fxi) 与肠阿米巴病有关。疼痛：腹痛、肝区痛 与肠道阿米巴导致肠壁受损、肝组织液化、坏死(hui s)形成有关。潜在(qinzi)并发症：肠出血、肠穿孔、肠梗阻。营养失调：低于机体需要量 与进食减少、肠道吸收功能下降、腹泻等有关。体温过高 与肝脓肿形成，大量坏死物质等致热原释放入血有关。蠕虫感染体温过高 与血吸虫急性感染后虫卵代谢产物有关。营养失调：低于机体需要量 与结肠病变致营养吸收障碍、虫体寄生肠道导致胃肠功能紊乱有

56、关。腹泻 与结肠、直肠病变有关。活动无耐力 与长期发热肝脏病变有关。潜在并发症：心衰、儿童生长发育障碍、肠梗阻、颅内压增高等。疼痛：腹痛 与虫体寄生于小肠导致胃肠功能障碍有关。有受伤的危险 与囊尾蚴致癫痫发作有关。 神经系统神经系统疾病病人常见症状体征的护理疼痛：头痛 与颅内外血管舒缩功能障碍或脑部器质性病变等因素有关。有受伤的危险 与脑组织受损导致的意识障碍有关。语言沟通障碍 与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关。感知觉紊乱 与脑、脊髓病变及周围神经受损有关。躯体活动障碍 与大脑、小脑、脊髓病变及神经肌肉受损、肢体瘫痪或协调能力异常有关。有失用综合征的危险 与肢体瘫痪、僵硬、长期卧床/体位不当或异常活动模式有关。周围神经疾病疼痛：面颊