老年护理学第八次

1、老年护理学第八次 衰老日程表大脑神经细胞:25岁后以每年1的速度递减。 60岁时较20岁时减少20-40。眼的屈光能力:从青少年起逐渐减弱。 45岁起晶状体会逐渐变硬，失去原有弹性。心脏的输出量:25岁后以每年1的速度递减。 65岁与25岁比减少40。血管:儿童期个别人的动脉内膜上就有粥样斑块沉积。骨骼和肌肉:25岁以后开始退化，骨钙排出增多，吸收降低，脊柱各 椎间盘缓慢萎缩变扁。 50岁后骨质增生和骨质疏松现象开始出现，肌肉的力量大不如前。多种激素下降:尤其性激素分泌下降使更年期症状出现。病例 患者男性，56岁，慢性咳嗽、咳痰6年，每年冬季发作，持续3月余。时轻时重，一年前出现活动后气急。5

2、天前因感冒咳嗽、咳嗽加重，气急明显，咳黄色脓痰。查体：桶状胸，两肺语颤减弱，叩诊呈过清音，两肺呼吸音减低，左下肺可闻及湿啰音。胸部X线提示：两肺纹理增多、增粗，两肺透亮度增加，肺下界平第十二后肋。第一节 老年人呼吸系统的生理变化一、呼吸道黏膜萎缩，防御功能减退二、肺 1.咳嗽反射减弱，支气管粘膜清除异物能力减低，易出现咳嗽、排痰困难。 2.肺泡数量减少、弹性降低，支气管壁变硬呼吸功能下降。三、胸廓及呼吸肌桶状胸、肺活量降低、呼吸肌运动幅度降低第二节 老年慢性阻塞性肺病患者的的护理慢性阻塞性肺部疾病（ COPD）是指由于慢性气道阻塞引起通气功能障碍的一组疾病。主要包括慢性支气管炎和阻塞性肺气肿

3、一、病因 COPD是内、外因素共同作用的结果。 1.外在因素吸烟、感染、过敏、大气污染、气象因素。 2.内在因素老年人支气管和肺组织的老化、自主神经功能失调、肾上腺皮质功能和性腺功能减退、免疫球蛋白减少、单核巨噬细胞功能低下等。营养因素、遗传因素。二、发病机制炎症炎症介质气道狭窄、阻塞三、临床表现 一）症状 1.缓慢起病，病程长。 2.主要症状：咳、痰、喘。反复呼吸道感染史。逐渐加重的呼吸困难、气促、发绀。二）体征两肺散在干、湿啰音；哮鸣音。肺气肿体征。并发肺心病、右心衰体征。三）分期急性加重期 短期内咳嗽、咳痰、气短和喘息加重、痰量增多，呈脓性，伴发热等症状。稳定期 咳嗽、咳痰、气短等症状稳

4、定或轻微。四、有关检查1.血、痰线检查 肺气肿表现3.呼吸功能检查 通气功能降低第一秒用力呼气量占用力肺活量比值(FEV1FVC）60%。最大通气量低于预计值的80。残气量占肺总量百分比40。4.动脉血气分析 晚期PaO2 PaCO2。 五、治疗一）一般治疗 改善营养状态 二）控制感染三）支气管扩张剂 四）氧疗 1.低流量开始（12Lmin）。2.长期家庭氧疗：经鼻导管吸入， 流量min, 持续时间 每天不少于15小时五）提高机体抵抗力，增强呼吸功能。六）手术 肺移植、肺减容术、肺大疱切除术。七）康复治疗 六、护理 一）急性期1.休息、饮食的护理休息： 饮食：高热量、高蛋白、高维生素饮食，少量

5、多餐，多饮水。2.病情观察痰：量、颜色、是否粘稠不易咳出。意识。生命体征、呼吸频率； 有无发绀；有无气胸发生3.氧疗护理4.药物护理老 年人用药宜充分，疗程应稍长， 用药过程中需仔细监测各种药物的副反应：5.排痰护理 有效咳嗽和叩击的方法。 二）缓解期1.建立规律的生活方式2.呼吸训练 呼吸锻炼：呼吸操、缩唇呼吸、腹式呼吸。 体力锻炼：有氧运动 3.避免诱发因素：避免上呼吸道感染；戒烟； 改善居住环境，避免烟雾、尘埃、烟雾。4.指导家庭氧疗。第三节 老年肺炎患者的护理一、病因和发病机制 感染细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、寄生虫呼吸器官老化免疫功能下降医源性因素长期激素治疗、免疫抑制剂二、临

6、床表现 临床表现不典型1.全身感染症状不明显 少有发热、寒战2.呼吸系统表现不明显 可以无咳嗽、咯痰、气短并发症多、重 呼吸衰竭、心功能衰竭、败血症病情发展快、预后差、病死率高 感染性休克、呼吸衰竭三、实验室检查1.血常规2.影像检查 3.病原学检查4.动脉血气分析四、治疗要点1.选择敏感性抗生素2.全身支持治疗 3.对症治疗4.并发症、其他合并症的治疗五、护理要点1.护理评估2.常见护理诊断：清理呼吸道无效；气体交换受损；体温过高；活动无耐力；焦虑；潜在并发症 3.护理目标：临床表现减轻或消失；情绪稳定4.护理措施1）.一般护理休息与活动环境：安静、清洁、舒适饮食：高热量、高蛋白、高维生素饮

7、食，少量多餐，多饮水。痰：量、颜色、是否粘稠不易咳出。生命体征；有无意识不清、发绀；尿量2）.氧疗护理3）.药物护理合理使用抗生素 用药过程中需仔细监测各种药物的副反应：4）.排痰护理 有效咳嗽和叩击的方法。5）.心理护理6）.健康教育第十章 老年循环系统常见疾病患者的护理第一节 老年人循环系统的生理变化1.心脏改变左室肥厚，左室腔相对变小，心肌细胞供需 不平衡。心肌细胞结构改变心肌收缩力 心输 出量下降 重要脏器血流量（心、脑、肾）。 2.血管与血压的改变血管僵直、断裂，动脉弹性下降，大动脉迂曲、 延长血压。压力感受器敏感性降低易发生体位性低血压。动脉粥样硬化、血脂升高动脉栓塞。3.心脏电生

8、理的改变窦房结起搏功能衰退，传导系统退行性变 心率减慢， 易发生房室传导阻滞。4.心电图改变 心肌细胞和传导系统退行性变导致P波振幅降低P-R间期轻度延长QRS波电轴左偏Q-T间期延长T波低平。第二节 老年原发性高血压患者的护理老年高血压（hypertension）是指年龄大于60岁的老年人，在未使用抗高血压药物的情况下，血压持续或非同日三次以上收缩压 （SBP）140mmHg（）和（或）舒张压（DBP）90mmHg（）。三高：高发病率、高致残率、高死亡率。三低：知晓率低、治疗率低、控制率低。一、危险因素一）三大危险因素1.不可改变因素：遗传、年龄、性别。2.可改变的行为危险因素： 超重、饮食

9、、（高盐、饮酒、低钙、高蛋白、高脂肪）、 缺少体力活动、吸烟、精神应激。3.伴随病变：血脂异常、血糖异常、心血管病史、避孕药、 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、 C-反应蛋白（可预测心血管时间的发生、与代谢综合征密切相关） 二）中国高血压防治指南指出： 高血压的危险因素有： 超重、饮酒、高钠。三）老年人高血压下列因素有关：1.内在因素 大动脉硬化、外周血管阻力增高、肾排钠能力减退、 受体功能亢进、血管内压力感受器功能失衡、血 小板释放功能增强。2.外在因素 不良生活方式，如吸烟、缺乏体育锻炼、超重、饮酒、高盐饮食。二、临床表现一）症状 1.大多数起病缓慢、渐进。2.常见症状 头晕、头痛、颈项板紧、疲

10、劳、 心悸等，呈轻度持续性。 二）体征 1.血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动。冬季较高， 夏季较低；2.血压有明显昼夜波动 夜间血压较低清晨起床活动后 血压迅速升高形成清晨血压高峰。3.主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者颈部或腹部有血管杂音。 三）恶性或急进型高血压 1.病情急骤发展，舒张压持续130mmHg，2.有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，3.肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。4.病情进展迅速，如不及时有效降压，预后很差， 常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭。5.病理 以肾小动脉纤维样坏死为特征。 四）并发症1.高血压危象 因紧张、疲劳、

11、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然 停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升， 影响重要脏器血液供应而产生危急症状。高血压早期与晚期均可发生。出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力 模糊等严重症状，以及伴有痉挛动脉(椎基底动脉、颈内 动脉、视网膜动脉、冠状动脉等)累及的靶器官缺血症状。2.高血压脑病 发生在重症高血压患者，由于过高的血压突破了 脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起 脑水肿。以脑病的症状与体征为特点，表现为弥漫性严重 头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，甚至昏迷、 局灶性或全身抽搐。左心室增大 高血压病之肾 肾小球入球小动脉管壁玻璃样变性， 肾小球纤维

12、化，玻璃样变 高血压病眼底类：视网膜动脉功能性狭窄 五）老年人高血压特点收缩期高血压多见； 血压波动大； 易发生体位性低血压，收缩压在立位可比坐位低20mmHg以上；症状少而心脑肾靶器官并发症较为多见， 易发生心力衰竭、冠心病、主动脉夹层分离，脑 血管病、肾动脉硬化和 及其 他动脉阻塞性病变。肾缺血是老年人高血压发病的重要因素三、有关检查 1.血压监测 老年人血压波动大，一次测得的血压值难以确诊， 应多次血压测量，24 小时动态血压监测对诊断有价值。2.心电图、尿常规、肾功能等检查， 以判断心、脑、肾损害程度。四、治疗1.非药物治疗 改善生活行为 减轻体重 减少钠盐摄入： 每人每日食盐量以不超

13、过6g为宜。补充钙和钾盐： 减少脂肪摄入 ；戒烟，限制饮酒 。增加运动 。减少精神压力，保持心理平衡 2.药物治疗利尿剂：老人应首选。长期应用应注意低血钾， 伴糖尿病、高尿酸症慎用。受体阻滞剂：心动过缓及心力衰竭者慎用。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）： 伴糖尿病者首选。严重肾功不全、高血钾、肾动脉狭窄慎用。血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂： 可增加脑血管病并发症，不适用于老人常规使用。受体阻滞剂：易发生直立性低血压，老人慎用。3.老年人高血压治疗特点 降压对防治心、脑、肾并发症较青年人更重要。 收缩压升高比舒张压升高更危险。首选利尿剂；避免引发直立性低血压、抑郁症的药物；用量从小剂量开始，以能

14、控制血压的最小剂量维持；不宜夜间服药，以防止脑血栓发生；有症状及并发症、中重度高血压者，应积极降压；平缓降压，血压降至14090mmHg为宜，舒张压不低于70mmHg;老年人的收缩期高血压降至150mmHg以下，或降至正常值；伴有糖尿病者以13585mmHg为宜；对伴有心、脑供血不足者不强求一定将血压降至正常水平。五、护理措施一）一般护理 1.膳食指导控制或减轻体重 控制热量摄入，限制钠盐，减少膳食脂肪。戒烟限酒， 绝对不吸烟，酒限量饮用， 我国建议老年人乙醇每日的限制量为：男性2030g， 女性1520g。 2.适当运动 指导其做适量的运动， 体重保持理想为标准。3.病情监测老年人血压波动较

15、大，应多次测量血压， 注意观察有无靶器官损伤的征象。二）用药护理1.正确使用降压药 ， 避免选用可引发直立性低血压、抑郁症或对心肌有抑制作用、使心跳减慢的药物；用量宜从小剂量开始，逐渐加量，并以能控制血压的最小剂量维持；尽量选用长效制剂，提供24小时持续控制血压。2.观察降压药的疗效和副作用3.防治体位性低血压避免长时间站立改变姿势动作缓慢，尤其从卧、坐到起立，防止血压突然下降导致晕厥服药时间选择在平静休息时，服药后休息片刻，测量并记录卧、立位血压。发生体位性低血压时取头低脚高位平卧，抬高下肢，屈曲股部肌肉和摇动脚趾，以促进下肢血液回流。三）心理调适第三节 老年冠心病患者的护理冠心病是冠状动脉

16、性心脏病（coronary heart disease）的简称，是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。其患病 率随年龄的增加而增多，70岁以上的老年人几乎都患有程度不同的冠心病。 一、危险因素1.无法改变的因素 遗传家族史、年龄与性别、种族2.可以去除的因素 血脂异常、吸烟、 肥胖、 缺少运动。3.可以控制的因素 高血压、糖尿病、 A型性格行为。除年龄因素，老年冠心病发生与高血压、糖尿病有关，老年女性冠心病的增多还与 雌激素水平下降有关。二、老年冠心病病人的临床特点：病史长、病变累及多支血管，常有陈旧性心肌梗死，且可伴

17、有不同程度的心功能不全。可表现为慢性稳定性心绞痛，也可以 急性冠脉综合征（包括不稳定性心绞痛、急性心肌梗死及冠心病猝死）为首发症状。常伴有高血压、糖尿病、阻塞性肺气肿等慢性疾病。多存在器官功能退行性病变，如心脏瓣膜退行性变、心功能减退等。由于上述原因，老年冠心病病人发生急性冠脉综合征的危险性相对较大。 男性，51岁，有高血压病史6年，3天前在上 楼梯时感胸前剧痛，并向左肩左臂放射，立即 手扶楼梯，停止活动，数分钟后好转。今日上 街赶公交车时又有类似发作 。 查体：心界向左下扩大，心音较低钝。 心电图：多数导联ST段压低，T波倒置。 心绞痛一、概念 是由于冠状动脉一过性供血不足，导致心肌 急剧、

18、短暂的缺血、缺氧所引起的临床综合征。发病机制 冠状动脉供血与心肌需血矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢需要心肌急剧的、暂时的缺血缺氧 。二、老年人心绞痛的特点1.疼痛部位不典型2.疼痛性质不典型 疼痛轻微或无疼痛， 疼痛以外症状较多。 3.疼痛时间不典型 长短不一，数秒到数十分钟、数小时、 甚至终日隐痛 4.诱发因素不典型 多发生在情绪激动或精神紧张后，也可在休息或睡眠中发生。5.缓解方式不同 使用硝酸甘油疗效较差。 三、治疗1.治疗原则 减轻心肌耗氧量，增加心肌血供。2.治疗措施1）休息 身心休息，消除紧张、焦虑。2）药物治疗 硝酸甘油，舌下含服。 硝酸异山梨醇10mg，舌下含服。 发作频

19、繁者硝酸甘油静滴。3）必要时吸氧。 四、护理一）防止诱因1.合理安排休息和活动，避免过度劳累；2.保持乐观、稳定的情绪； 3.环境 提供舒适、安静的环境，减少探视， 防止不良刺激。4.饮食 清淡，减少动物脂肪及胆固醇摄入。 养成少食多餐的习惯，忌饱餐、 忌烟酒。5.天气转冷时注意防寒保暖。 二）用药护理1.指导老年病人硝酸甘油的服用方法。 口服硝酸甘油前应先用水湿润口腔，再将药物嚼碎置于舌下，有利于 药物快速溶化生效，初治剂量应酌情减少， 预防低血压所致的晕厥或跌倒，开始用药后应坐下或躺卧； 一旦发生低血压、晕厥，立即平卧，抬高下肢，并调整剂量或停药 药物无效时应警惕病情变化。持续静点硝酸甘油

20、者，注意控制静点速度，2.观察药物不良反应，三）监测病情严密观察胸痛 特点及伴随症状，随时监测生命体征、心电图变化，注意有无急性心肌梗死的可能。 四） 指导病人控制及治疗冠心病 危险因素 。80岁女性，右前额持续性疼痛10小时，服用一般止痛剂无效，并有食欲下降。查体：面色苍白。心音低。实验室检查：心电图显示缺血性改变。心肌酶镨检查证实为心肌梗死。心肌梗死一、概念 是指冠状动脉血供急剧减少或中断， 致使相应的心肌持久而严重缺血导致坏死。二、病因和发病机制 一）基本病因 冠状动脉粥样硬化 二）促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因 1晨起6时至12时 2饱餐 3重体力活动、情绪过分激动、血压剧升、用力大

21、便， 4休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常 。这里是带有动脉粥样硬化斑的冠状动脉,在图片中见到的是斑内出血。 这是动脉粥样硬化的并发症之一, 类似这样的出血会导致管腔急性狭窄. 三 、老年人临床特点一）不典型性1.无痛性心肌梗死2.以休克、心力衰竭为主要表现。3上腹部疼痛伴恶心呕吐、咽部发紧、颈部或背部疼痛 牙、肩 部位的疼痛或出现胸闷、恶心 。 4.呼吸困难 是85岁以上病人常见症状。5.其他 急性意识障碍、心悸、心衰症状加剧、眩晕、 晕厥、中风、急性肾衰竭等。二）复发性 三）严重性 并发症多： 常见并发症 心律失常、充血性心力衰竭、心源性休克、心脏破裂。心律失常是老年人最常见的并发症及猝死的原因之一。 四、辅助检查1.心电图 可仅有ST-T改变，而无病理性Q波。 2.心肌酶心肌酶特点： 肌酸激酶（CK）、天门冬酸氨基转移酶（AST）及乳酸脱氢酶（LDH）峰值延迟出现，CK和AST峰值持续时间长，CK峰值低五、护理一）一般护理加强监护 心电和血压监测，观察神志、呼吸、心率、心律、血压变化。吸氧 止痛饮食易消化、清淡、产气少，少量多餐，控制钠盐的摄入。避免用力排便二）溶栓治疗的护理1.迅速建立