第四节甲状腺功能亢进症李秋平

1、第四节甲状腺功能亢进症李秋平2甲状腺的结构3复习甲状腺激素的功能产热效应：TH提高绝大多数组织的耗氧量，增加产热对蛋白质、糖、脂肪代谢的影响 1）蛋白质：激素过多时，加速蛋白质的分解 激素分泌不足时，蛋白质合成减少，肌肉无力 2）糖：促进小肠粘膜对糖的吸收，增强糖原分解， 抑制糖原合成，因此有升高血糖的趋势。 3）脂肪：促进脂肪酸的氧化，增强儿茶酚胺与胰高血糖素对脂肪的分解作 用对神经系统的影响：促进神经系统的发育， 提高神经系统(交感)的兴奋性 多愁善感、喜怒失常、失眠、注意力不集中、惊厥 中枢神经系统兴奋导致冲动频发致肌颤4复习甲状腺激素的功能对生长发育的影响： 影响脑与长骨的生长发育呆小

2、病，出生第四个月影响最大。对心血管系统的影响： 作用于心肌，使心率加快，心收缩力加强。对消化系统的影响： 代谢消耗过盛多食易饥。加强或调制其他激素的作用： 对月经、排卵、受精、怀孕均有影响。5概 念甲状腺功能亢进：是指多种病因导致甲状腺腺体本身产生甲状腺激素（TH）过多而引起的甲状腺毒症。甲状腺毒症（thyrotoxicosis）：指组织暴露于过量甲状腺激素的条件下发生的一组临床综合症。6重点与难点学习重点 甲亢病人的身体状况；用药护理；甲状腺危象的识别与抢救配合；健康指导。学习难点 甲亢病人的身体状况；治疗要点。 7 一、Graves病 Graves病（简称GD）又称弥漫性毒性甲状腺肿或Ba

3、sedow病，是一种伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病特点甲状腺毒症甲状腺肿大眼征胫前粘液水肿8概述发病率约为15/10万-50/10万，多见于青年女性，男：女=1：4-1：6，大多20-50岁大多缓慢起病，少数应激条件下急性起病。9血清 TSH受体抗体TRAbTSH受体刺激性抗体 （ TSAb ）类似TSH生物效应甲状腺细胞增生甲状腺激素合成分泌增加10病因和发病机制 1遗传因素：2免疫因素体液免疫TRAbTSAb+TSH受体 类似TSH生物效应 （是GD直接的直接致病原因）TSBAb TSH受体 阻断TSH与受体结合（抑制甲状腺增生和激素产生） TSAbTSBAbTGITGI+TSH

4、受体 仅刺激甲状腺细胞增生 不引起甲状腺功能亢进辅助性T细胞（Th）介导的细胞免疫（浸润突眼 ）3. 环境因素：精神刺激、细菌感染、创伤等 锂剂的应用等细胞免疫11病理甲状腺弥漫肿大甲状腺滤泡上皮细胞增生，其中大量TLC浸润浸润突眼者 眶后组织中脂肪细胞浸润，纤维增生，眼肌增粗等。12临床表现（三大表现）甲状腺毒症（与病情程度成正比）甲状腺肿大（与病情程度不成比例）眼征（与病情程度不成比例）13临床表现（甲状腺毒症 ）1.高代谢综合症：基础代谢率 （BMR）增高=脉率十脉压一111 . 蛋白质：分解增强，消瘦；尿肌酸排出增多糖代谢：促进肠道对糖的吸收、加速糖的氧化利用和肝糖原分解，糖耐量减低和

5、糖尿病加重。脂肪：TH 脂肪分解、氧化，加速胆固醇合成、转化和排泄 使 总胆固醇 14临床表现（甲状腺毒症 ）高代谢综合症具体表现： T3、T4升高促进三大物质代谢产热与散热均明显增多怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热、体重下降 .152.精神、神经系统：T3、T4升高神经系统兴奋性升高神经过敏、易激动、烦躁、失眠、多语多动、舌、手细颤、腱反射活跃。临床表现（甲状腺毒症 ）16震颤的检查方法17震颤的检查方法18临床表现（甲状腺毒症 ）3.心血管系统： 症状：心悸、气短体征： 1、心动过速 常为窦速，90120次/分，休息和睡眠时仍快，为本病的特征之一。 2、心律失常 早搏较常见，房性为主，可为房颤

6、，偶有房室传导阻滞。 3、心音和杂音：心尖部S1增强SM 级，偶可闻及舒张期杂音。 4、心脏肥大和扩大 ,可发生心衰。 5、血压变化 脉压增大，可有周围血管征 6、血液循环时间：缩短19临床表现（甲状腺毒症 ）4、消化系统：食量，肠蠕动加快消化吸收不良大便频数脂肪泻。营养失调+T3、T4升高肝肝肿大、转氨酶升高、黄疸。5、运动系统：T3、T4升高氮负平衡骨胳肌、心肌、眼肌萎缩甲亢性肌病周期性麻庳。 总之，运动系统的异常有：急慢性甲亢性肌病、重症肌无力、周期性麻痹，还可有骨质疏松。20临床表现（甲状腺毒症 ）6、其他生殖系统： 月经减少、闭经、阳萎、生殖能力下造血系统： WBC降低，LC增多，单

7、核细胞数增多。 BPC寿命缩短，紫癜 血容量大 ，轻度贫血21临床表现（甲状腺肿大）甲状腺肿大（肿大程度与病情不成正比）弥漫性、对称性肿大，呈蝶形倍不等质软，随吞咽动作上下移动，久病较韧，可有结节，大小不等，重要体征： 甲状腺可听到血管杂音。有震颤 分度:22 图1 甲状腺触诊 图2 甲状腺肿大（正面观） 图3 甲状腺肿大（侧面观）图1图2图323临床表现（眼征）眼征：约2550(突眼的程度与病情不成比例)。单纯性突眼：浸润性突眼：24临床表现（眼征）眼征：约2550(突眼的程度与病情不成比例)。单纯性突眼：25临床表现（眼征）单纯性突眼：交感神经兴奋使眼外肌群和提上眼睑肌肉张力增加轻度突眼：

8、突眼度mmStellwag征：瞬目减少上眼睑挛缩，眼裂增宽Mobius征：视近物内侧聚合不良Joffroy征：向上看时前额皮肤不能皱起Von Graefe征：下视时上眼睑不能随眼球下落26 Graefe征（下视时上睑不下垂 ）Joffroy征（上视时无额纹 ）Mebius征 （眼球向内侧聚合欠佳）27临床表现（眼征）眼征：约2550伴眼征浸润性突眼：占5。28临床表现（眼征）浸润性突眼：占5。8mm表现：怕光，复视、视力减退、疼痛、流泪、斜视、眼球活动度小，结膜炎、角膜炎。机制：球后软组织自身免疫性炎症导致的水 肿、浸润。2930特殊临床表现及类型甲状腺危象 发病原因: 与血甲状腺激素水平增高

9、、儿茶酚胺激素受体数目增加、敏感性增强有关。主要诱因：应激状态严重躯体疾病口服过量TH制剂严重精神创伤手术中过度挤压甲状腺或术前准备不充分31特殊临床表现及类型甲状腺危象2. 临床表现：危象前期：体温39以下，脉率快（120159次/分）烦躁，嗜睡，恶心。危象期： （1）高代谢：高热（39以上），大汗淋漓。 （2）心血管：脉率快（140240次/分） 常有心房扑动或纤颤 （3）消化系统：畏食、恶心、呕吐、腹泻， 或因大量失水导致虚脱、休克。 （4）神经系统：病人极度烦躁、谵妄最终昏迷。3实验室检查： 白细胞增多，T3、T4升高，血TSH明显降低。32特殊临床表现及类型淡漠性甲亢多见于老年，起病

10、隐匿，症状不典型：神志淡漠，乏力、嗜睡、反应迟钝、消瘦腹泻、食欲减退。原因不明的房颤，可合并心绞痛、心梗等。甲亢危象：木僵或昏迷 T3、T4升高， T3抑制实验呈不抑制反 应。 33亚临床型甲状腺功能亢进症（T3T4正常，但TSH降低，多为早期或恢复期表现）特殊临床表现及类型34特殊临床表现及类型甲状腺功能亢进性心脏病（简称甲亢心） 约占甲亢的1022。见于男性结节性甲状腺肿伴甲亢，主要表现：一般认为具有下列情况之一者排除其它心脏原因时，可考虑甲亢心：1、心律失常（主要指房颤）2、心脏增大；3、心力衰竭；35特殊临床表现及类型甲状腺功能亢进性心脏病（简称甲亢心） 特点：经有效的抗甲状腺治疗，心

11、脏病变可明显好 转。36特殊临床表现及类型胫前粘液性水肿 多见于胫骨前下13部位 早期皮肤增厚、变粗后期皮肤增厚如橘皮或树皮样皮损有感觉过敏或减退，或伴痒感。 37特殊临床表现及类型胫前粘液性水肿 38特殊临床表现及类型胫前粘液性水肿 39妊娠期甲状腺功能亢进症(略)三碘甲状腺原氨酸型和甲状腺素型甲状腺毒症（略）Graves眼病（略）特殊临床表现及类型40实验室和其它检查 1血清甲状腺激素的测定（与病情成正比）血清游离甲状腺素（ FT4 ）和游离三碘甲状腺原氨酸(FT3) ：直接反映甲状腺功能， 是诊断甲亢首选指标血清总甲状腺素(TT4) ：判断甲状腺功能最基本的指标血清总三碘甲状腺原氨酸(T

12、T3) ：诊断甲亢的特异性指标41实验室和其它检查2. TSH（促甲状腺激素） TSH尤其对亚临床型甲亢和甲减有诊断意义3促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验 甲亢时血清T3、T4升高，反馈抑制TSH，故TSH不受TRH的兴奋。当静脉注射TRH400微克后，无TSH升高反应。42实验室和其它检查5甲状腺刺激性抗体（TSAb）测定 ：阳性检出率80%-100%有早期诊断意义，对判断病情活动、复发、是否停药也有价值。6.影像学检查 超声、放射性核素扫描、CT、MRI等有助于甲状腺病变性质与性质的诊断。 43实验室和其它检查4甲状腺摄131I率 ：不能反映严重程度和病情变化，已被激素技术替代。用于

13、鉴别不同病因的甲亢正常值：3h及24h值分别为5%-25%和2045%，高峰在 24h出现甲亢时： 3h 25%、24h 45%，且高峰前移意义：鉴别甲亢的不同病因 甲状腺功能亢进的甲状腺毒症摄碘率非甲状腺功能亢进的甲状腺毒症摄碘率44六、诊断要点 临床表现 拟诊辅助检查 确诊45治疗（药物治疗）甲状腺功能亢进症的治疗 包括药物治疗、放射性碘治疗及手术治疗三种一、抗甲状腺药物治疗（ATD） 常用药物硫脲类：有甲基硫氧嘧啶（MTU）、丙基硫氧嘧啶（PTU）等咪唑类药物：甲巯咪唑（MMI,他巴唑）及卡比马唑（CMZ，甲亢平）等。46治疗（药物治疗）PTU还有阻滞T4转变为T3以及改善免疫监护等功能

14、。故严重病例或甲状腺危象时作为首选用药。作用机制：抑制甲状腺内过氧化物酶抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘抑制TH合成47适应证 病情较轻,甲状腺轻度至中度肿大者；年龄在20岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜手术者；术前准备；甲状腺次全切除术后复发而不宜用131I治疗者；作为放射性131I治疗前后的辅助治疗。48治疗（药物治疗）剂量与疗程 初治期：MTU或PTU300-450mgd，至症状缓解或血TH恢复正常即可减量。需6-8周。减量期：约2-4周减量一次，MTU或PTU每次减50-100mg，直至症状完全消失，体征明显好转再减至最小维持量，约3-4月。维持期：MTU或PT

15、U50-100mgd，维持152年。疗程中除非有较严重的反应，一般不宜中断，并定期随访疗效。49治疗（药物治疗）副作用 （1）粒细胞减少 （2）药疹 （3）胆汁淤积性黄疸、中毒性性肝炎、血管神经性水肿、关节痛等。50治疗（药物治疗）其他药物（1）复方碘溶液：仅用于术前准备和甲状腺危象。（2）受体阻滞剂：用于改善甲亢初治期的症状。51治疗（放射性治疗）二、放射性131I 治疗机理：甲状腺能高度摄取和浓集碘131I释放出射线，射程2mm。破坏甲状腺滤泡上皮而减少TH分泌适应证 中度甲亢；年龄在25岁以上者对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继续使用，长期治疗无效，或治疗后复发者；合并心、肝、肾等疾病不宜

16、手术，或术后复发，或不愿手术者；52治疗（放射性治疗）禁忌证妊娠、哺乳期妇女；年龄在25岁以下者；严重心、肝、肾功能衰竭或活动性肺结核者外周血白细胞在3X109以下或中性粒细胞低于15X109L者；重症浸润性突眼症；甲状腺危象；53治疗（放射性治疗）并发症 甲状腺功能减退放射性甲状腺炎，见于治疗后7-10天，个别可诱发危象；可能导致突眼恶化。个别可诱发甲亢危象54治疗（手术治疗）三、手术治疗甲状腺次全切除术的治愈率可达70以上，但可引起多种并发症。适应证 中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者；甲状腺巨大，有压迫症状者；胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者。55治疗

17、（手术治疗）禁忌证较重或发展较快的浸润性突眼者；有较严重心、肝、肾、肺等合并症，不能耐受手术者；妊娠早期(第3个月前)及晚期(第6个月后)；并发症 创口出血、呼吸道梗阻、感染甲状腺危象、喉上与喉返神经损伤、暂时性或永久性甲状旁腺功能减退、甲状腺功能减退56治疗（甲亢危象）（1）去除诱因 积极治疗甲亢是预防甲状腺危象的关键，尤其是防治感染和充分的术前准备工作。一旦发生需积极抢救。（2）抑制TH合成 首选PTU，首次剂量600mg， 口服或胃管注入，继而口服PTU200mg，每日3次。症状缓解后减至一般治疗量。57治疗（甲亢危象）(3)抑制TH释放 服PTU后1-2h用复方碘口服液，首剂3060滴

18、，以后每6-8h5-10滴。(4)抑制T4转换为T3 普萘洛尔30-50mg，每6-8h口服一次， 或1mg经稀释后缓慢静注，视需要可间歇给药35次. 氢化可的松100mg加入510葡萄糖盐水中静滴，q68h58治疗（甲亢危象）（5）降低血TH浓度 上述治疗效果不满意时，可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施降低血TH浓度。 (6)对症支持治疗 监护心、脑、肾功能，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，补充热量和多种维生素，降温、给氧、防治感染，积极治疗各种合并症和并发症。59治疗 略（浸润性突眼）严重突眼不宜行甲状腺次全切除术，慎用131I 治疗。(1) 高枕卧位、低盐饮食及利尿剂的使用(2)保护

19、眼睛，局部用药,防治结膜炎和角膜炎。(3)早期选用免疫抑制剂 泼尼松1020mg，每日3次，症状好转后减量， 1个月后再减至维持量，每日10-20mg，而后 逐渐停药。60治疗（浸润性突眼）(4)对严重突眼、暴露性角膜溃疡或压迫性视神经病变者，行球后放射或手术治疗(5)使用抗甲状腺药控制高代谢综合征。(6)左甲状腺素(L-T4)每日50-100g或干甲状腺片，每日60-120mg，与抗甲状腺药合用，以调整下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能。61妊娠期甲状腺功能亢进症的防治（略）药物治疗：首选PTU禁用131I治疗产后一般不宜哺乳慎用普萘洛尔妊娠期不宜做甲状腺次全切除术，必须做者在妊娠中期进行。治疗6

20、2甲状腺功能亢进性心脏病的治疗首选放射疗法药物疗法：受体阻断剂地高辛利尿剂治 疗 略63 1病史 (1)询问病人患病的起始时间，主要症状及其特点，有无家族史，既往及目前的检查治疗经过。女性病人询问月经有无异常及生育史。 (2)评估病人患病后对日常生活的影响。评估病人的心理状态。病人及家属对疾病知识的了解及其程度。护理评估64 2身体评估 (1)意识精神状态 注意病人有无幻想、等表现或神志淡 漠、嗜睡、反应迟钝等。 (2)营养状况 有无消瘦、贫血貌等。 (3)皮肤和粘膜 有无潮热多汗、黄疸。有无胫骨前粘液 性水肿的表现。 (4)眼征 有无眼球突出、眼裂增宽、瞬目减少。有无视 力疲劳、畏光、复视、

21、视力减退、视野变小。护理评估65 (5)甲状腺 是否呈弥漫性、对称性肿大，有无震颤和血管杂音。 (6)心脏 有无心界扩大、搏动增强、心率增快、心尖部收缩期杂音、心律失常等。 (7)消化系统 有无腹胀，粪便是否呈糊状含大量不消化食物等。 (8)骨骼肌肉 是否有肌无力、肌萎缩、骨质疏松和杵状指等。护理评估663实验室及其他检查 (1)血清TH有无升高。 (2)甲状腺摄131I率是否增高，T3抑制试验是否示甲状腺摄131I率不能被明显抑制。 (3)血中TSAb及其他自身抗体是否阳性。 护理评估67主要护理诊断营养失调：低于机体需要量 与代谢增高导致代谢需求大于摄入有关。活动无耐力 与蛋白质分解增加、

22、甲亢性心脏病、肌无力等有关焦虑 与神经系统功能改变，甲亢致全身不适有关有组织完整性受损的危险 与浸润性突眼有关潜在并发症：甲状腺危象68（一）一般护理环境和休息 安静整洁，避免噪声和强光饮食护理饮食：高热量、高蛋白、高维生素及矿物 质丰富的饮食复合维生素B 饮水：20003000ml/d，但心脏病应避免大量饮水。 禁忌 刺激性食物及饮料，如浓茶、咖啡等，以免引起病人精神兴奋。 忌食 生冷食物，减少食物中粗纤维的摄 入，以减少排便次数。 少食 卷心菜、萝卜、菠菜、核桃等致甲状腺肿食物及含碘丰富的食物。 护理措施及依据69（二）病情观察 观察神志、体温、呼吸、脉搏、血压若原有甲亢症状加重，并出现严

23、重乏力、烦躁、发热(体温39)、多汗、心悸、心率达140次分以上、伴食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、脱水等应警惕甲状腺危象发生，立即报告医师并协助处理70 (三)眼部护理 采取保护措施，预防眼睛受到刺激和伤害。配戴有色眼镜，复视者戴单侧眼罩。经常以眼药水湿润跟睛，避免过度干燥；睡前涂抗生素眼膏。眼睑不能闭合者用无菌纱布或眼罩覆盖双眼睡觉或休息时，抬高头部。遵医嘱使用利尿剂，左甲状腺素片等，限制钠盐摄入。指导病人当眼睛有异物感、刺痛或流泪时，勿用手直接揉眼睛。护理措施及依据71（四）用药护理观察疗效：T4的半衰期为1周，储存的甲状腺素释放约需要2周的时间，ATD发挥作用多在4周左右。观察药物副作用：

24、1.粒细胞减少：10%的发生率。发生在用药后的23月内，第1个月每周复查血象一次，1个月后每2周查一次血象白细胞低于3109/L或中性低于1.5109/L，应立即停药2.药疹：2-3%的发生率。可用抗组织胺药，不必停药，如皮疹加重，应立即停药，以免发生剥脱性皮炎。3. 发生中毒性肝炎、肝坏死、精神病、胆汁淤滞综合症、狼疮样综合症、味觉丧失等，应立即停药。 7273普奈洛尔 阻断受体，减少活性T3的生成。改善心悸、震颤等。应观察心率，防止心动过缓，哮喘禁用。甲状腺片在ATD治疗中症状缓解而甲状腺反而增大者或突眼加重者稳定下丘脑-垂体-甲状腺轴。从小剂量起步，观察心率避免过快，CHD者避免引起心绞

25、痛74（五）甲状腺危象的抢救配合(1)休息与体位 绝对卧床休息，呼吸困难时取半卧位，立即给氧。（2）营养支持 高蛋白高热量、高维生素饮食，补充足够液体 (3) 病情监测 观察神志、体温、呼吸、脉搏、血压若原有甲亢症状加重，并出现严重乏力、烦躁、发热(体温39)、多汗、心悸、心率达140次分以上、伴食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、脱水等应警惕甲状腺危象发生，立即报告医师并协助处理护理措施及依据75 (4)对症护理 体温过高者给予冰敷或酒精擦浴以降低体温；躁动不安者使用床栏保护病人安全；昏迷者防止压疮、肺炎的发生。(5)用药护理及时准确按医嘱使用PTU和碘剂。密切观察生命体征和病情变化，准确记录24h

26、出入量。护理措施及依据76（六）放射碘治疗的护理服用方法服用前后1个月避免服用含碘食物或药物。空腹服用本药。服用后2h内不吃固体食物服用24h内避免咳嗽、可叹服用后2-3日饮水量2000-3000ml/d服后第一周避免用手按压甲状腺排泄物及用物的处理 单独存放，处理时应戴手套。病情监测 注意甲状腺危象的发生77 (七)心理护理 鼓励病人表达出内心的感受，理解和同情病人。 解释病情时注意态度平静而耐心。向病人家属和同室病友解释病人紧张易怒的行为是暂时性的。限制探视时间，提醒家属勿提供兴奋、刺激的消息。 护理措施及依据78 1嘱病人保持身心愉快，避免过度劳累和精神刺激。 2教导病人有关甲亢的疾病知

27、识和眼睛的保护方法，使病人学会自我护理。指导病人上衣领宜宽松，避免压迫肿大的甲状腺，严禁用手挤压甲状腺以免甲状腺激素分泌过多，加重病情。 （八）保健指导793指导病人坚持长期服药，并按时按量服用。服用抗甲状腺药物者每周查血象一次，每隔1-2个月做甲状腺功能测定，每日清晨起床前自测脉搏，定期测量体重。若出现高热、恶心、呕吐、腹泻、突眼加重等，应警惕甲状腺危象的可能，及时就诊。 4妊娠期甲亢病人，指导其避免对自己及胎儿造成影响的因素。宜用抗甲状腺药物控制甲亢，禁用131I治疗，慎用普萘洛尔。保健指导80病例分析患者，男，53岁，怕热多汗、易怒三月余，加重1周来门诊就医，诊断为甲抗，给予他巴唑治疗后，症状逐渐改善。一个月后，因工作问题与同事争吵，情绪波动，出现恶心、呕吐、烦躁不安、心动过速、发烧急症入院。身体评估：T：39.8 P：140次/分，BP：140/60mmHg，神清，消瘦，眼裂增宽。眼球突出，无结膜充血。两肺无异常，甲状腺肿大不明显。81病例分析问：（1）该患者可能患什么疾病？ （2）哪些实验室检查有助于确诊？ （3）应采取哪些护理措施？82甲亢