2017年中医执业医师《中医内科学》预习讲义汇总(5)

1、2017 年中医执业医师中医内科学预习讲义汇总（5）距离 2017 年卫生资格考试时间越来越近了，这里小编为大家整理了 2017 年中医执业医师中医内科学预习讲义汇总，希望对大家有帮助！第四章 肝胆病证第一节 胁 痛【概说】一、概念：胁痛是一侧或两侧胁肋部位疼痛为主要表现的病证，是临床上比较多|中医内科学见的一种自觉症状。胁：指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的总称二、沿革：1、内经明确指出胁痛属肝胆病变。2、后世医家对胁痛认识逐趋完善。3、景岳全书指出胁痛病因主要与情志、饮食、房劳等关系最为密切，将胁痛分为外感和内伤两大类。三、讨论范围：多见于现代医学急慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、胰腺炎、神经官

2、能症、肋间神经痛、软组织挫扭伤及部分胸膜炎。【病因病机】1、基本病机为肝络失和，病理变化有“不通则痛”与“不荣则痛”之分。2、病理因素以气滞、湿热、血瘀为主，三者常以气滞为先，各种病理因素常相互兼夹，相为因果。3、病位以肝胆为主，可涉及脾胃、肾。|中医内科学4、病理性质有虚实之别，然以实证属多。【诊查要点】一、诊断依据1、以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现。胁痛性质可为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点。2、可兼胸闷、腹胀、嗳气呃逆、急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。3、常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。二、病证鉴别：与悬饮鉴别。悬饮胁痛为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已

3、，伴见咳嗽，咯痰，咳嗽或呼吸时疼痛加重，喜向病侧睡卧，患侧胁间饱满，叩呈浊音，或兼发热，一般不难鉴别。【辨证论治】|中医内科学一、辨证要点1、辨在气在血：气郁多见胀痛，痛处不定，症状波动与情绪有关;血瘀多见刺痛，痛处不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜痛甚。2、辨属虚属实：实证以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来势重，|中医内科学疼痛较重而拒按，脉实有力。虚证多为阴血不足，其痛隐隐，绵绵不休，病程长，来势缓，伴阴血亏耗之证。二、治疗原则：以“通则不痛”为原则，以疏肝和络止痛为基本原则。实者理气、活血，清热化湿通络;虚者滋阴柔肝，补中寓通。三、证治分类1、肝气郁结证主症：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引

4、及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减。兼症：胸闷腹胀，得嗳气后胀痛稍舒，纳减，口苦。 舌脉：舌苔薄白，脉弦。病机：肝失条达，气机郁滞，络脉失和。 治法：疏肝理气。代表方：柴胡疏肝散加减。2、肝胆湿热证主症：胁痛胀痛或灼热疼痛。 兼症：口苦口粘，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，或身目发黄，身热恶寒。 舌脉：舌红，苔黄腻，脉弦滑数。病机：湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。 治法：清热利湿。代表方：龙胆泻肝汤加减。3、瘀血阻络证主症：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，|中医内科学入夜痛甚。兼症：胁肋下或见癥块。 舌脉：舌质紫暗，脉沉涩。病机：瘀血停著，肝络痹阻。 治法：祛瘀通络。代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加

5、减。4、肝络失养主症：胁肋隐痛，悠悠不休，遏劳加重。兼症：口干咽燥，心中烦热，头晕目眩。 舌脉：舌红少苔，脉细弦数。病机：肝肾阴亏，精血耗伤，肝络失养。 治法：养阴柔肝。代表方：一贯煎加减。第二节 黄 疸【概说】一、概念：是指感受湿热疫毒，肝胆气机受阻，疏泄失常，致胆汁外溢所致以目黄、身黄、小便黄为主要症状的病证。其中尤以目睛黄染为主要特征。二、历史沿革|中医内科学1、祖国医学对黄疸的论述，始见于内经，该书首创黄疸之病名，提出了本病临床之主症。2、张仲景伤寒杂病论将黄疸区分为“黄疸”、“谷疸”、“女劳疸”、“酒疸”、“黑疸”五种。3、隋代巢元方诸病源侯论中将黄疸分为二十八侯。首次提出“阴黄”这

6、一型别。4、元代罗天益卫生宝鉴进一步把阳黄与阴黄的辨证论治系统化。指出阳黄用茵陈蒿汤;阴黄用茵陈四逆汤。5、明代张景岳景岳全书黄疸不仅详论了阳黄、阴黄的病因证治，并提出“疸黄”这一病名。初步认识到黄疸的发生与胆液外泄有关。三、与现代医学疾病的关系：本病证与现代医学“黄疸”含义相同。可涉及西医学中的肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸和溶血性黄疸。临床常见于急慢性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆石症、钩端螺旋体病、蚕豆黄及导致胆管阻塞的肿瘤等疾病。【病因病机】|中医内科学1、病因：外感湿热疫毒、内伤饮食劳倦(过食酒热甘肥或饮食不洁;饮食饥饱、生冷或劳倦病后伤脾)、病后续发2、病理因素有湿邪、热邪、寒邪、疫毒、气滞、

7、瘀血六种，但其中以湿为主。如何理解湿邪在黄疸发病过程中的意义?黄疸的主要病理因素是湿邪，如外感湿热疫毒，属湿从外受，内伤饮食劳倦，或病后续发，属湿自内生。湿邪壅阻中焦，外溢肌肤，下注膀胱，而发为目黄、肤黄、小便黄之病证。由于致病因素的不同及个体素质的差异，湿从热化表现为阳黄，湿从寒化表现为阴黄。黄疸形成的关键是湿邪为患，因此金匮要略说：“黄家所得，从湿得之”。3、病位重要在脾胃肝胆，亦可充斥三焦，内蒙心窍。4、主要病机为湿邪(湿热为主)困遏脾胃，壅塞肝胆，疏泄失常，胆汁泛溢。5、病理表现有湿热和寒湿两端。与致病因素及体制有关。6、病理转化：阳黄、急黄、阴黄在一定的条件下可以转化。7、预后转归：

8、阳黄一般病程较短，热重于湿者，消退较容易;湿重于热者，消退较缓，有些可转为阴黄。急黄为阳黄重证，湿热疫毒炽盛，传变迅速，波及营血，引动肝风，内蒙心窍，常危及生命;|中医内科学阴黄病程缠绵，如湿浊淤阻肝胆脉络黄疸可长久不退。黄疸久病不愈，气滞血淤，肝脾受损胁痛、徵积、鼓胀等疾病。8、急黄：黄疸若为湿热夹时邪疫毒伤人，则病势较为暴急，具有传染性，表现为热毒炽盛，内及营血的危急证候。试述急黄的症状、治法及常用方药。急黄发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，皮肤瘙痒，高热口渴，胁痛腹满，神昏谵语，烦躁抽搐，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑，舌质红降，苔黄而燥，脉弦滑或数。治法为清热解毒、凉血开窍。代表方为千金犀

9、角散加减。常用药如犀角(或水牛角)、黄连、栀子、大黄、板兰根、生地、玄参、丹皮、茵陈、土茯苓等。如神昏谵语，加服安宫牛黄丸;动风抽搐加服羚羊粉或紫雪丹。【诊查要点】一、诊断依据1、目黄、肤黄、小便黄，其中目睛黄染为本病的重要特征。(白睛黄染最早出现，最迟消退)2、常伴食欲减退，恶心呕吐，胁痛腹胀等症状。(常先于黄疸出现)3、常有外感湿热疫毒，内伤酒食不节，或有胁痛、癥积等病史。二、病证鉴别1、黄疸与萎黄不同点相同点病因病机症状感受外邪、饮食湿滞脾胃，肝胆黄疸萎黄身黄、目黄、小便黄失疏，胆汁外溢肌肤萎黄不泽，伴有头劳倦、病后都 有 皮 肤发 黄 的 表现饥饱劳倦、食滞脾胃虚弱，气血昏倦怠，心悸少

10、寐，纳虫积、病后失血 不足，肌肤失养 少便溏，无目黄和小便黄2、阳黄与阴黄病名 病因 病机证候特征预后起病 病程阳黄 湿热 湿 热 交黄色鲜明如橘色，伴口干、发治 疗 及 时蒸 胆汁热，小便短赤，大便秘结，舌苔预后良好急短外溢黄腻，脉弦数寒 湿 内黄色晦暗如烟熏，伴纳呆腹胀，病 情 缠 绵不易速愈阴黄 寒湿 阻 胆汁畏寒，神疲，口淡不渴，舌质急骤缓短外溢淡，苔白腻，脉濡缓或沉迟疫 毒 炽黄色如金，发病迅速，极度疲乏病 情 凶 险急黄 疫毒 盛 胆汁伴神昏谵妄，痉厥衄血、便血，预 后 多 不外溢肌肤发斑，舌红苔黄燥良【辨证论治】一、辨证要点：黄疸的辨证，应以阴阳为纲，从寒热辨析，阳黄以湿热疫毒为

11、主，阴黄以脾虚寒湿为主。二、治疗要点：黄疸的治疗大法，主要为化湿邪，利小便。三、证治分类(一)阳黄1.热重于湿证主症：身目俱黄，黄色鲜明。 兼症：发热口渴，或见心中懊恼，腹部胀闷，口干而苦，恶心呕吐，小便短少黄赤，大便秘结。 舌脉：舌苔黄腻，脉象弦数。病机：湿热熏蒸，困遏脾胃，壅滞肝胆，胆汁泛溢。治法：清热通腑，利湿退黄。代表方：茵陈蒿汤加减。2.湿重于热证主症：身目俱黄，黄色不及前者鲜明。 兼症：头重身困，胸脘痞满，食欲减退，恶心呕吐，腹胀或大便溏垢，舌苔厚腻微黄。 舌脉：脉象濡数或濡缓。|中医内科学病机：湿遏热伏，中焦受困，胆汁不循常道，溢于肌肤。治法：利湿化浊运脾，佐以清热。代表方：茵陈

12、五苓散合甘露消毒丹加减。3.胆腑郁热证主症：身目发黄，黄色鲜明。 兼症：上腹右胁胀闷疼痛，牵引肩背，身热不退，或寒热往来，口苦咽干，呕吐呃逆，尿黄赤，大便秘。 舌脉：苔黄舌红，脉弦滑数。病机：湿热砂石郁滞，脾胃不和，肝胆失疏。 治法：疏肝泄热，利胆退黄。代表方：大柴胡汤加减。4.疫毒炽盛证(急黄)主症：发病急骤，黄疸迅速加深，其色如金，皮肤瘙痒兼症：高热口渴，胁痛腹满，神昏谵语，烦躁抽搐，极度疲乏，或见衄血、便血，或肌肤瘀斑。舌脉：舌质红绛，苔黄而燥，脉弦滑或数。|中医内科学病机：湿热疫毒炽盛，深入营血，内陷心肝。 治法：清热解毒，凉血开窍。代表方：千金犀角散加味。(犀角散连麻栀茵)(二)阴黄

13、1.寒湿阻遏证主症：身目俱黄，黄色晦暗，或如烟熏。 兼症：脘腹痞胀，纳谷减少，大便不实，神疲畏寒，口淡不渴。 舌脉：舌淡苔腻，脉濡缓或沉迟。病机：中阳不振，寒湿滞留，肝胆失于疏泄 治法：温中化湿，健脾和胃。代表方：茵陈术附汤加减。2.脾虚湿滞证主症：面目及肌肤淡黄，甚则晦暗不泽。 兼症：肢软乏力，心悸气短，大便溏薄。 舌脉：舌质淡、苔薄，脉濡细。病机：黄疸日久，脾虚血弱，湿滞残留。 治法：健脾养血，利湿退黄。代表方：黄芪建中汤加减。(三)黄疸消退后的调治1.湿热留恋证脘痞腹胀，胁肋隐痛，饮食减少，口中干苦，小便黄赤，苔腻，脉濡数。|中医内科学病机：湿热留恋，余邪未清。 治法：清热利湿。代表方：

14、茵陈四苓散加减。2.肝脾不调证脘腹痞闷，肢倦乏力，胁肋隐痛不适，饮食欠香，大便不调，舌苔薄白，脉来细弦。病机：肝脾不调，疏运失职。 治法：调和肝脾，理气助运。代表方：柴胡疏肝散或归芍六君子汤加减。3.气滞血瘀证胁下结块，隐痛、刺痛不适，胸胁胀闷，面颈部见有赤丝红纹，舌有紫斑或紫点，脉涩。病机：气滞血瘀，积块留着。 治法：疏肝理气，活第三节 积 聚【概说】一、概念：积聚是由于正气亏虚，脏腑失和，气滞血瘀,引发腹内结块，或胀或痛的一种病证。积(癥积)-有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，是为脏病聚(瘕聚)无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病中医文献中的“痃癖”、“痞块”“ 癥瘕”，

15、皆属积聚的范畴。二、历史沿革：1、积聚之名，首见于内经2、难经明确了积与聚在病理及临床表现上的区别3、金匮要略将疟疾引起的癥瘕称为疟母，并以鳖甲煎丸、大黄蛰虫丸治之。4、景岳全书积聚篇认为积聚治疗“总其要不过四法，曰攻曰消曰散曰补，四者而已”，并创制了化铁丹、理阴煎等新方。5、医宗必读积聚在总结前人经验的基础上，提出了“治疗是病必分初、中、末三法”的主张。三、范围：凡多种原因引起的肝脾肿大、增生型肠结核、腹腔肿瘤等，多属“积”之范畴;胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等原因所致的包块，则与“聚”关系密|中医内科学切。【病因病机】1、病因有寒邪、湿热、痰浊、食滞、虫积等2、基本病机：气机阻滞，瘀血内结

16、(聚以气滞为主，积以瘀血为主)3、病位主要在肝脾【诊查要点】一、诊断依据1、腹腔内有可扪及的包块2、常有腹部胀闷或疼痛不适等症状3、常有情志失调、饮食不节、感受寒邪或黄疸、胁痛、虫毒、久疟、久泻、久痢等病史。|中医内科学二、病证鉴别：积聚与痞满：痞满是指脘腹部痞塞胀满，系自觉症状，而无块物可扪及【辨证论治】一、辨证要点1.辨积与聚的不同2.辨积块的部位3.辨初、中、末期虚实的不同初期正气未虚，以邪气为主;中期，积块较硬正气渐伤，邪实正虚;后期日久，瘀结不去，以正虚为主。二、治疗原则：积证治疗宜分初、中、末三个时期，初消散;中消补兼施;末养正除积聚证多实，治疗以行气散结为主。三、证治分类聚证1、

17、肝气郁结主症：腹中结块柔软，时聚时散，攻窜胀痛。兼症：脘胁胀闷不适，嗳气，矢气频多。 舌脉：苔薄白;脉弦。病机：肝失疏泄，腹中气结成块 治法：疏肝解郁，行气散结。代表方：逍遥散、木香顺气散加减2、食滞痰阻主症：腹胀或痛，腹部时有条索状物聚起，按之胀痛更甚。兼症：便秘，纳呆。 舌脉：舌苔腻;脉弦滑。病机：虫积、食滞、痰浊交阻，气聚不散，结而成块 治法：理气化痰，导滞散结。代表方：六磨汤为主方积证1、气滞血阻主症：腹部积块质软不坚，固定不移，胀痛不适。兼症：脘胁闷胀。 舌脉：舌苔薄白，脉弦。病机：气滞血瘀，脉络不和，积而成块 治法：理气消积，活血散瘀。代表方：柴胡疏肝散+失笑散加减2、瘀血内结主症

18、：腹部积块明显，质地较硬，固定不移，隐痛或刺痛。兼症：形体消瘦，纳谷减少，面色晦暗黧黑，面颈胸臂或有血痣赤缕，女子可见月事不下。舌脉：舌质紫或有瘀斑瘀点;脉细涩。 病机：瘀结不消，正气渐损，脾运不健治法：祛瘀软坚，佐以扶正健脾。 代表方：膈下逐瘀汤+六君子汤加减。3、正虚瘀结主症：久病体弱，积块坚硬，隐痛或剧痛。兼次症：饮食大减，肌肉瘦削，神倦乏力，面色萎黄或黛黑，甚则面肢浮肿。舌脉：舌质淡紫，或光剥无苔;脉细数或细弱无力。|中医内科学病机：癥积日久，中虚失运，气血衰少 治法：补益气血，活血化瘀。代表方：八珍汤+化积丸加减。第四节 鼓 胀【概述】一、概念：是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床上以腹

19、大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征。二、历史沿革：1、内经首提本病病名。2、金匮要略水气病篇之肝水、脾水、肾水，均以腹大胀满为主要表现，与臌胀类似。3、诸病源候论认为发病与感受“水毒”有关。4、丹溪心法提出了臌胀的主要病因病机。5、证治要决称之为“膨脝”、“蜘蛛病”。6、景岳全书又称本病为“单腹胀”。7、医门法律认识到癥积日久可致臌胀。8、血证论认为“血臌”的发病与接触河中疫水，感染“水毒”有关。三、讨论范围：根据本病的临床表现，类似西医学所指的肝硬化腹水，包括血吸虫病，胆汁性、营养不良性等多种原因导致的旰硬化腹水形成期。至于其它疾病出现腹水，如结核性腹膜炎腹水，丝虫病乳糜腹水，腹腔内

20、晚期恶性肿瘤，心肾疾病等，表现臌胀特征者，亦当按本篇内容辨证施治，同时结合辨病处理。【病因病机】1、病位主要在于肝脾，久则及肾：2、病理变化为气血水互结：气滞、血瘀、水湿内停，而致形成臌胀3、病理性质总属本虚标实，初期以实为多，后期以虚为主;本虚指肝脾肾三脏的损伤;邪实指气血水的壅结。一般初起，多为肝脾功能失调，此时正气损伤不著，病势较轻，以标实为多。后期肝脾损伤日渐明显，进而肾气亦虚。肾阳衰微，则蒸化无力，开合不利，肾阴不足，阳无以化，则水津失布，故以本虚为主。然本虚标实往往错杂互见。如何理解鼓胀“阳虚易治，阴虚难调”?|中医内科学|中医内科学水为阴邪，得阳则化，故阳虚患者使用温阳利水药物，

21、腹水较易消退。若是阴虚型鼓胀，温阳易伤阴，滋阴又助湿，治疗颇为棘手。临证可选用甘寒淡渗之品(如沙参、麦冬、干地黄、芦根、茯苓等)，以达到滋阴生津而不粘腻助湿的效果。此外，在滋阴药中少佐温化之品(如小量桂枝或附子)，既有助于通阳化气，又可防止滋腻太过4、本病预后一般较差，治疗颇为棘手。病在早期适当调治，尚可收效。延至晚期邪实正虚，若复感外邪，病情可致恶化见神昏谵语、痉厥等严重征象。5、中医四大难症：风、痨、臌、膈【诊查要点】一、诊断依据1、初起脘腹作胀，食后尤甚。继而腹部胀满如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。2、常伴乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象，可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、

22、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。3、本病常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、癥积等病史。二、病证鉴别1、臌胀与水肿的鉴别臌胀主要为肝脾肾受损、气血水互结于腹中。以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显。晚期方伴肢体浮肿，每兼见面色青晦，面颈部有血痣赤缕，胁下癥积坚硬，腹皮青筋显露等。水肿主要为肺、脾、肾功能失调，水湿泛溢肌肤。其浮肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体。或下肢先肿，后及全身，每见面色白光 白，腰酸倦怠等，水肿较甚者亦可伴见腹水。2、气臌、水臌、血臌的鉴别腹部膨隆，嗳气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，是为“气臌”，多属肝郁气滞;腹部胀满膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮肿，是为“水臌”，多属阳气不振，水湿内停;脘腹坚满，青筋显露，腹内积块痛如针刺，面颈部赤丝血缕，是为“血臌”，多属肝脾血瘀水停。【辨证论治】一、 辨证要点：辨虚实、标本之主次。标实当辨气滞，血瘀，水湿初起肝脾失调以邪气盛实为主，正气亏虚不甚明显，病程相对较短。久病肝脾肾损伤正虚为主。二、治疗要点：标实者，分别采用行气、活血、利水或攻逐等法;本虚者，用温补脾肾或滋养肝肾法;本虚标实，错杂并见者，当攻补兼施。三、证治分类1、气滞湿