心血管病防治-屈百鸣

1、心血管疾病(jbng)的防治浙江省人民(rnmn)医院 屈百鸣共五十二页中国(zhn u)慢性心衰的流行病学过去 40 年，心衰引起(ynq)死亡增加6 倍患病率 0.9%，约 400 万患者老龄化、心血管危险因素增加心衰基本特点：发病率高、致残率高、死亡率高、住院率高、治疗费高共五十二页欧洲心脏(xnzng)协会2012慢性心力衰竭诊断和治疗指南 HF的定义:HF是由于心脏结构或功能异常，导致心脏不能以与代谢组织需要相适应的速率输送氧气的一种临床综合征。引起(ynq)典型的症状（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移位）。 共五十二页诱因(yuyn)感染：肺

2、部感染、上呼吸道(shnghxdo)感染、IE心律失常：房颤最多见水、电解质紊乱、妊娠、输液过多过快过度劳累环境、气候急剧变化治疗不当：洋地黄量不足或中毒高动力循环：严重贫血、甲亢肺栓塞原有心脏病加重肺部感染合并肺淤血共五十二页心力衰竭的基本(jbn)机制：心肌重构胚胎基因表达，心肌收缩力降低，寿命缩短细胞凋亡，心衰从代偿向失代偿的转折心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加心肌肌重增加、心室容量增加，心室形态(xngti)改变共五十二页 “ 共五十二页心肌(xnj)重构机制：神经内分泌激活慢性心衰的治疗(zhlio)关键：抑制神经内分泌的过度激活！交感神经、RAAS、细胞因子 激活心肌重构共五十二

3、页2012ESC心力衰竭的分类(fn li)和诊断HF-REF的诊断需要满足3个条件1HF的典型症状2HF的典型体征3LVEF降低HF-PEF的诊断需要满足:除以上1,2外LVEF正常或轻度(qn d)降低，LV无扩大相关的结构性心脏病变（LV肥厚/LA大）和/或舒张功能不全共五十二页收缩和舒张功能(gngnng)不全的比较共五十二页2012ESC心衰较典型(dinxng)症状体征症状典型气促端坐(dun zu)呼吸阵发性夜间呼吸困难运动耐力降低疲劳、乏力，运动后恢复时间延长体征较特异颈静脉压升高肝颈静脉回流征第3心音（奔马律）心尖搏动侧面移位心脏杂音踝部水肿共五十二页2012ESC心衰不典型

4、(dinxng)症状及体征不太典型 不太特异夜间咳嗽 外周水肿（骶部、阴囊）喘息 肺部水泡音体重增加（2kg/W） 肺底叩诊浊音（胸腔积液）体重减轻（晚期心衰） 心动过速肿胀感 抑郁 脉搏不规则 食欲丧失 呼吸加快（16次/分意识模糊（尤其是老年人） 肝大腹水(fshu)心悸 组织消耗（恶病质）昏厥共五十二页心力衰竭的分期(fn q)：四个阶段 - A期：前心衰阶段：高危人群B期：前临床阶段：器质心脏病C期：临床阶段（NYHA、）：心衰的症状D期：难治性心衰，需要(xyo)特殊干预治疗：终末期心衰共五十二页2013ACC/AHA指南心功能分期(fn q)与NYHA心功能分级比较共五十二页心衰的

5、慢病管理(gunl) 以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程。强调预防、保健、医疗等多学科的合作。提高卫生资源和资金的使用(shyng)效率，控制局部经费。 2006年发表的中国心血管报告指出，中国现患脑卒中病例700万，现患心肌梗死病例200万，现患心力衰竭病例400万。据2007年底的统计，中国心血管病引起的死亡已经占到疾病死亡人数的44左右。共五十二页医院社区健康教育社区护理与康复社区卫生服务共享信息系统质量控制体系 全科专科共五十二页确定本社区人口数确定应管理人数基线调查调查结果上网录入人群分类人群分类管理随访随访录入报病注销新入人群统计分析评估每年龄组随机抽取10人进行健康知识调查健

6、康人群高危人群心衰人群心血管急性事件脑血管急性事件迁出死亡健康人群高危人群心衰人群分层、分级管理心衰慢病管理的操作流程共五十二页三级医院专家咨询组社区医生患者专业防治机构卫生协理员健康管理专员社区医院 每个社区配备一个团队，由一位责任医生、一位健康管理专员、一位社区公共卫生助理员和患者及家属组成。健康管理专员负责信息收集、计划执行、患者随访、患者教育和团队沟通的具体(jt)工作，同时负责向责任医生及时反馈患者信息以便调整和执行计划，其余成员共同协助工作。建立心衰慢病管理(gunl)的团队模式共五十二页1、评估(pn )患者，包括危险因素，症状，客观检查2、填写(tinxi)随访表格（电子表格，

7、卡片等）3、生活方式的建议（戒烟、饮食等）4、安排随访给予系统的建议和治疗，并且随访等5、临床评估委员会根据患者评估，选取合适的方案共五十二页临床路径(ljng)管理“临床路径管理”是指针对一个病种，制定出医院内医务人员必须遵循的诊疗模式，使病人从入院(r yun)到出院依照该模式接受检查、手术、治疗、护理等医疗服务。从2010年起，中国50家医院将推行仿照工业流水线设计的“临床路径管理”，112个病种有了“标准流程图”。 共五十二页临床(ln chun)路径管理-实施意义实施意义保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意(su y)化；提高医院资源的管理和利用，加强临

8、床治疗的风险控制缩短住院周期，降低费用。共五十二页慢性(mn xng)心力衰竭临床路径适用对象：第一诊断为慢性心衰（ 、 级,18岁以上）诊断依据。1.典型的症状：呼吸困难、踝部肿胀和疲乏2.典型的体征：颈静脉压升高、肺部罗音(lu yn)和心尖搏动移位、浮肿。3.辅助检查：超声心动图提示LVEF降低或舒张功能减退；BNP升高。共五十二页根据临床诊疗指南-心血管内科分册(fnc) ACC/AHA美国成人心力衰竭诊断与治疗指南治疗方案的选择及依据。1.一般治疗：消除心衰的诱因 积极治疗和控制基础心血管病变限盐、限制液体入量、低脂、戒烟等 加强心理(xnl)疏导和减少各种精神刺激2.药物治疗3.非

9、药物治疗措施：必要时可给予气管插管和呼吸机辅助呼吸、血液超滤等治疗。共五十二页标准住院日为7-14天。进入路径标准。1.第一诊断必须符合慢性心力衰竭2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊(tsh)处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可进入路径。必需的检查项目。血常规、尿常规。粪便常规及潜血试验肝肾功能、电解质、血脂、血糖、糖化血红蛋、心力衰竭的生化标志物（如BNP或NT-Pro BNP）、血清心肌损伤标志物（如TNT或TNI、CK-MB）、凝血功能、D-二聚体、超 敏CRP、传染性疾病筛查。心电图、心电监测、胸片及心脏彩超。共五十二页出院标准。1.症状缓解。2.生命体征稳定。3.

10、胸片显示肺水肿、肺淤血(yxu)征象明显改善或正常。4.原发病得到有效控制。变异及原因分析。1.病情危重，需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸。2.合并肾功能不全需血液超滤或血液透析。3.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脉介入治疗。4.合并严重感染不易控制者。5.等待外科手术。共五十二页除外(chwi)病例1、外院诊疗后转入本院的病例 2、临床药物与器械试验的病例3、非心源性心力衰竭和各种疾病的终末情况 4、心功能、级的病例 5、18岁以下的病例 6、同一(tngy)疾病30日内重复入院 7、心脏外科手术后8、新生儿心力衰竭9、产科手术和操作10、住院24小时出院或死亡的病例。共五十二页心力衰竭(xn

11、l shui ji)（HF）质量控制指标(十项)实施左心室功能评价。患者入院24小时(xiosh)内与出院前均有左心室功能评估记录(NYHA心功能分级及EF值）。 到达医院后即刻使用利尿剂钾剂（60分钟内）。 到达医院后即刻使用（ACEI）或（ARB） （24小时内）。 到达医院后即刻使用-阻滞剂。 共五十二页HF质量(zhling)控制指标(十项)醛固酮拮抗剂（重度心衰） 。 住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、-阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示。 出院时继续使用利尿剂、ACEI/ARBs、-阻滞剂和醛 固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示。 非药物心脏同

12、步化治疗（有适应症） 。 为患者(hunzh)提供：心力衰竭（HF）健康教育。平均住院日/住院费用共五十二页HF-1左心室功能(gngnng)（LVEF）评估患者入院24小时与出院前均有左心室功能评估记录。主要是LVEF和NYHA心功能分级2013指南 I类推荐在初始评估表现为HF的患者时，应当做一次带多普勒的2维超声，以评估心室功能、心脏大小、室壁厚度、室壁运动和瓣膜功能。（证据水平：C）病程(bngchng)记录及临床路径表应记录上述内容。共五十二页HF-2入院后尽早(jn zo)使用利尿剂+钾剂有适应症，无禁忌症者。指南A类推荐：所有心衰有液体潴留者必须最早使用利尿剂。缓解症状最迅速住院

13、60分钟内获得治疗。延迟治疗原因：患者自身(zshn)原因、医师下达医嘱延迟、护理流程原因、药品供给合理使用利尿剂是治疗HF成功的关键！共五十二页HF-3到达(dod)医院后即刻使用ACEI或ARBACEI是能降低患者死亡率的第一类药物循证医学证据最多的药物。被公认是治疗心衰的基石和首选(shu xun)药物。2013美国指南A 类推荐。24小时内获得治疗。病程记录、医嘱及临床路径表有记录共五十二页HF-4 入院后尽早(jn zo)使用B阻滞剂 若无禁忌症。指南A 类推荐。能显著降低猝死(c s)率41-44%。急性心衰通常在4天后，病情稳定应该开始使用。共五十二页HF-5 醛固酮拮抗剂若无禁

14、忌症。用于重度心衰（ NYHA、 级），进入临床路径者都符合(fh)。2013指南 I B类推荐。RALES试验：NYHA、，螺内酯使死亡相对危险30%共五十二页HF-6住院期间维持使用(shyng)利尿剂、ACEI/ARBs、-阻滞剂和醛固酮拮抗剂有明示ACEI和-阻滞剂联合应用临床试验证实两者有协同作用，可进一步降低死亡率。已是心力衰竭治疗的经典常规。ACEI加醛固酮拮抗剂可进一步降低死亡率。 B应用ACEI+利尿剂+ -阻滞剂，死亡危险性下降24-36%未使用某种药物必须在病历(bngl)中记载禁忌症或不能耐受。用药期间应记录安全方面信息如高血钾、肾受损共五十二页HF-7出院时继续使用利

15、尿剂ACEI/ARBs、-阻滞剂和醛固酮拮抗剂建议(jiny)的记录所有慢性收缩性心衰，包括B、C、D各阶段和NYHA、级患者都必须(bx)终身使用ACEI，除非有禁忌症。未使用上述某种药物者，在病历中记载具体原因。共五十二页HF-8非药物(yow)治疗HF-8.1 CRT A类。降低住院率32%，降低总死亡率25%。适应症：LVEF35%, LVEDD55mm，（新指南(zhnn)未要求）窦性节律，QRS120ms，（新指南LBBB150ms类； LBBB 120ms;RBBB 150ms a类）优化治疗后心功能仍为、级。（含级）共五十二页HF-8.2 ICD A、B类。ICD适应症：1.心

16、衰伴低LVEF者，曾有心脏停博、心室颤动或血流动力学不稳定的VT。 AMI后40天， LVEF30%,长期(chngq)优化药物治疗后心功能、者。 预期生存1年 A非缺血性心脏病,或MI后40天心功能级 B共五十二页HF-9为住院患者提供(tgng)健康教育查住院(zh yun)病历护理记录入院评估、非药物治疗前后指导及出院指导健康教育信息： -预防心衰（危险因素控制） -避免心衰诱因（控制液体量、预防感冒） -按时服药 -及时发现心衰恶化（定期随诊、体重监测） -低盐饮食、戒烟酒、适量运动、心理平衡。共五十二页HF-9.1入院(r yun)评估1.正确评估(pn )患者心功能、自理程度，有针

17、对性指导患者活动程度。鼓励适当运动2.正确描述症状体征、出入量、体重、水肿，准确评估，指导限盐、控制液体量3.评估患者饮酒嗜好，反复宣教严格管理改正患者不良习惯。4.心理疏导。共五十二页HF-9.2控制危险因素及诱因(yuyn)的宣教冠心病是心衰主要病因，因此必须控制心血管危险因素，改变不良生活方式。控制高脂血症、高血压、糖尿病及肥胖预防心肌炎、心肌病。如病毒感染、甲亢、酒精、吸毒(x d)等避免受凉、感冒、过度疲劳，以免诱发心衰。共五十二页HF-9.3非药物(yow)治疗前后指导1.CRT治疗可使左右心室收缩(shu su)同步从而改善预后。CRT治疗前后需说明治疗目的、方法、CRT植入后的

18、注意事项等方面的指导。2.左心室扩大、LVEF严重降低是猝死的高危因素，植入ICD可降低死亡率。手术前应告知猝死危险、ICD的有效性、安全性与危险，以及ICD放电相关事件共五十二页HF-9.4出院(ch yun)指导1.定期随诊2.指导按时服药，并告知常见副作用。-宣传长期坚持服用ACEI、 -阻滞剂可以减轻心衰症状，提高(t go)生存率。-合理使用利尿剂是改善心衰症状的关键。-注意利尿剂引起低钾、容量不足及氮质血症，监测血钾。-门诊心衰病人最有效的措施就是密切观察和随访共五十二页HF-10平均(pngjn)住院日与费用减轻患者与医保负担，也是避免医保拒付的主要方法。短的平均住院日体现出治疗

19、效果好，降低(jingd)人均住院费用。共五十二页洋地黄类 地高辛IIa类推荐对于HFrEF患者，如无禁忌症，为降低HF住院(zh yun)率，地高辛可能是有益的（202，209）。（B）共五十二页抗凝药I 类推荐1. 对于有永久性/持续性/陈发性房颤(AF)的慢性HF患者,如有1项另外的心源性栓塞卒中危险因素(yn s)(高血压、糖尿病、既往卒中或短暂性脑缺血发作、或75岁），应当接受长期抗凝治疗2. 治疗永久性/持续性/陈发性AF抗凝药物（华法林、达比加群、阿派沙班或利伐沙班）的选择，如果患者正在服用华法林还包括治疗范围的国际标准化比率（INR），个体化地考虑。（C） III类推荐：无益对

20、于没有AF、既往血栓栓塞事件或心源性栓子来源的慢性HF患者，不推荐抗凝治疗 （B）共五十二页他汀III类推荐：无益在没有其他使用指征的情况下，仅因HF诊断(zhndun)开处他汀作为辅助治疗是无益的共五十二页D阶段 治疗(zhlio)指南 欧洲心脏病学会严重HF的定义1. 静息时或轻度用力就有呼吸困难及/或疲乏的重度心衰症状（NYHA III 、V级）2. 静息时出现液体潴留（肺部及/或全身充血，外周水肿）及/或心输出量降低（外周低灌注）3. 由如下至少1项所证实的严重心功能不全的客观证据： A. LVEF 16 mmHg及/或 RAP12 mmHg D. 在没有非心脏原因的情况下， BNP

21、或 NT-proBNP 血浆水平升高4. 由如下之一显示功能能力严重受损A. 不能运动B. 6分钟步行距离300 mC. 峰值VO2耗 50)或等同于左主干病变(bngbin)的(HFpEF 和 HFrEF)患者，通过CABG或PCI行冠脉血运重建是指征（C） IIa类推荐1. 对于轻、中度左室收缩功能不全（EF35-50）和明显（狭窄直径70）多支病变的CAD或左前降支近端冠脉狭窄，当在打算行血运重建部位存在有活力的心肌时，行CABG以改善生存率是合理的（B）2. 对于有严重左室功能不全 (EF 35)、HF、和明显的CAD患者，为降低发病率和心血管死亡率，CABG或药物治疗是合理的（B）共五十二页D阶段 治疗(zhlio)指南介入、外科治疗3. 对于(duy)有重度主动脉瓣狭窄的患者，预计手术死亡率不超过10，行主动脉瓣置换术是合理的(353)。（B）4. 对于有重度主动脉瓣狭窄被认为不能手术的患者，经过仔细考虑人选后，经导管主动脉瓣置换是合理的。（B） IIb 类推荐1.对于缺血性心脏病伴严重左室功能不全(EF35)而冠脉解剖