胰腺损伤标志物胆石性AP标志物炎症标志物

1、胰腺损伤标志物胆石性AP标志物炎症标志物定 义 为多种病因引起的胰腺急性化学性 炎症,以腺泡细胞自身消化、胰腺组织充血水肿以至出血坏死、胰酶和介质释放以及血清淀粉酶升高为病理生理特征,可引起严重程度不等的胰腺局部和周身系统性症状,并有发展为慢性胰腺炎的可能性。病 理 生 理LysosomeProtection against AutodigestionSegregation of lysosomesand zymogen granules病 理 生 理第一期:始动因子开始作用第二期:腺泡细胞自身消化第三期:胰酶、炎性介质和细胞因子释放,引起胰腺组织和周身瀑布式反应胆石阻塞酒精病毒感染胰腺毒药物

2、缺血,手术,创伤代谢因素 一. 始动因子启动细胞内蛋白分隔障碍使溶酶体酶与胰蛋白酶原共存于同一囊泡胰蛋白酶原被溶酶体组织蛋白酶B先期激活,自囊泡释入腺泡细胞胞浆中胞吐障碍,激活的胰蛋白酶分泌受阻结局: 腺泡细胞自身消化,引起胰腺的急性化学性炎症 Premature Activation of Zymogens三. 胰腺和周身瀑布式反应腺泡内的各种酶释放至胰腺间质胰腺激肽系统激活,细胞因子释放,血管上皮细胞损伤,微循环障碍,氧自由基,胰腺组织进一步损伤坏死胰酶,激肽,细胞因子释放至胰周组织和周围循环,引起周身器官内皮细胞损伤,微循环障碍,氧自由基 ,组织损伤肠粘膜屏障损伤,细菌自肠道侵入胰腺感染

3、性坏死,腹腔感染内毒素血症和败血症胰腺炎瀑布式反应及严重感染导致多器官功能障碍/衰竭: 休克,ARDS,肾衰,黄疸和肝细胞坏死,DIC,脑病不可逆休克 死亡三. 胰腺和周身瀑布式反应临 床 表 现1. 急性水肿型胰腺炎2. 重症急性胰腺炎水肿型胰腺炎的临床表现诱发因素: 饱食,高脂餐,饮酒等症状腹痛:上腹部较持续的中重度痛,向背部放射, 胆石引起的急性胰腺炎可伴有胆绞痛恶心呕吐: 常见发热: 多为低热或中度发热黄疸: 胆石引起者或胰头重度水肿可伴黄疸体征: 上腹压痛, 轻度腹肌紧张重症急性胰腺炎的临床表现腹部症状体征明显: 腹痛及腹膜刺激征明显, 可伴腹胀及肠麻痹, 胰源性腹水, Grey-T

4、urner征, Cullen征 高热,内毒素血症,败血症,WBC明显多器官功能损伤或衰竭: 循环衰竭,肾功能衰竭,呼吸衰竭,黄疸,脑病,DIC诊断时应注意以下问题:急性胰腺炎的确诊判明有无胆管梗阻因素病情严重程度的判断,有无发展为急性重症胰腺炎的趋势急性胰腺炎的诊断急性胰腺炎的实验室检查胰腺损伤标志物胆石性 AP 的标志物炎症标志物胰腺损伤标志物血清淀粉酶升高为诊断急性胰腺炎的金标准淀粉酶的组织来源,半衰期,排泄途径淀粉酶升高的时相:大多数病例6 hr开始升高, 24hr达高峰, 持续72 hr;如7-10天,应考虑胰管梗阻,假性囊肿,胰源性腹水,伴有胰腺肿瘤等特异性: 70%(以N为阳性),

5、100%(以3N为阳性);许多非胰腺疾病可引起血清淀粉酶升高,但一般仅为轻中度升高血清淀粉酶升高程度与病情不平行,10%患者(包括重症死亡病例)淀粉酶从不升高尿淀粉酶：可持续升高7-10天,但其诊断价值并不优于血清脂肪酶,主要用于诊断巨淀粉酶血症淀粉酶对诊断胰源性胸腹水有重要意义Camylase/CCr: 正常人4%,巨淀粉酶血症时50%血清淀粉酶高达 20004000 U/L1 炎 症 标 志 物此类标志物无诊断特异性周围血WBC及分类C反应蛋白中性粒细胞弹力蛋白酶细胞因子: TNF, IL-1, IL-6, IL-8, PAF主要器官系统功能状况: 呼吸,循环,肾脏,肝脏,凝血机制,CNS

6、胰腺组织损伤程度(积液坏死):CT生化指标:血清钙,血糖,血清白蛋白感染中毒症状的严重程度急性胰腺炎严重程度判断Ranson criteriaModified Glasgow criteriaAPACHE II systemCT grading system and CT-guided needle aspiration 急性胰腺炎病情判断指标 Arterial PO2 45 mg/dl CT Grading System for AP胰腺形态正常 (A) 0增大,不规则 (B) 1B+胰周模糊,密度不均 (C) 2B,C+1 处境界不清的胰周积液 (D) 3B,C+2 处境界不清的胰腺内积液

7、 (D) 4胰腺坏死面积无坏死0 30%2 50%6将两侧点数相加,如在 7-10,则预后不良急性胰腺炎的内科治疗严密观察:早期发现重症AP的预警征兆支持治疗:补充水与电解质,注意监测血容量,纠正代谢紊乱禁食:肠麻痹或呕吐患者应行胃管减压止痛剂:勿用能引起 Oddi括约肌痉挛的药抗生素:用于重症和胆石性胰腺炎,应参照药敏试验并选用对胰腺组织穿透性好的抗生素如环丙沙星,氧氟沙星,甲硝唑等 大肠杆菌 27%肠杆菌 13%克雷伯菌 11%肠球菌 10%变形杆菌 7%金黄色葡 萄球菌 7%绿脓杆菌 6%拟杆菌 6%念珠菌 3%其他 14% 急性胰腺炎的内科治疗积极纠正休克和脏器功能衰竭如有胆石嵌塞胆管,应经ERCP取石,以减少并发症和死亡率(取石组和保守组的死亡率分别为4%和18%)其他:生长抑素类,抑肽酶对部分重症急性胰腺炎可能有效;抑酸剂效果不肯定;细胞因子(PAF等)拮抗剂尚在临床试验阶段急性胰腺炎的预后总死亡率为10%左右轻型胰腺炎(水肿型) 90%以上