静脉溶栓管理

1、脑卒中急救绿色通道路径急诊一线医生部分患者发病时间（以最后看起来正常为准）： 一、明确患者符合绿色通道初筛标准考虑急性缺血性脑卒中；发病时间2h,准备多模 MR/CT检查单.预约心电图患者是否有外院 CT:是口否口预约首次头颅影像为：口 CT平扫 口 mCT 口 mMR急诊预约影像及化验检查时间： 三、完成心电图检查，确认化验尽快盖绿道章送检，带患者去行影像检查四、进一步完成以下既往史评估，明确有无相关既往史禁忌症及是否有MR禁忌征既往颅内出血病史；动脉瘤或动脉/静脉畸形史；中枢神经系统病变史或创伤史；细菌性心内膜炎、心包炎；急性胰腺炎；曾接受创伤性的心肺复苏术；出血倾向的肿瘤；严重肾功能不全

2、（时间窗 2h者）；最近3月内有：严重内出血、严重创伤、急性心肌梗死、重大手术病史；最近10天内：曾进行有创的心外按压、分娩；曾对无法压迫部位施行血管穿刺；严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压及活动性肝炎；心脏起搏器（时间窗 2h者）。五、到达影像科时间： （在CT平扫时同影像科医生一起阅片，无出血应尽快通知二线；对 2h者，注意明确是否 有MR!忌征，若有，需做 mCTt,尽早联系二线到场） 六、是否通知急诊二线是口时间：否口原因：口 CT示脑出血 口 CT示蛛网膜下腔出血 口其他七、影像检查完成时间NECT口 mCT 口 mMR八、实验室检查结果获得时间： 血糖 mmol/L 白

3、细胞 X109/L血小板 X109/LINR PT s APTT s Fbg g/L?急诊溶栓二线部分脑卒中急救绿色通道路径 急诊二线医生部分 一、急诊二线接诊时间：二、患者NIHSS评分（影像检查后）： 三、评估患者是否适合溶栓或介入治疗口静脉溶栓，溶栓给药时间： 口介入治疗，治疗开始时间（指动脉溶栓给药时间或机械装置就位时间） :口否，原因： （多条原因者，按重要程度排序）l静脉溶栓工具包rt-PA静脉溶栓操作规程1.rt-PA 使用剂量为0.9mg/kg ,最大剂量为90mg=根据剂量计算表计算总剂量。将总剂量 的10%在注射器内混匀，1分钟内团注。将剩余的 90%混匀后静点，持续 1小

4、时以上。记 录输注开始及结束时间。输注结束后以0.9%生理盐水冲管。.监测生命体征、神经功能变化：测血压q15min 2$和/或影像学检查评定为严重脑卒中；脑卒中发作时伴随癫痫发作；严重的未得到控制的动脉高血压；收缩压高85mmH或舒张压力10mmHg或需要强力（静脉内用药）治疗手段以控制血压；疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态。2,既往史已知有颅内出血史或疑有颅内出血；有脑卒中史并伴有糖尿病；近3个月内有脑卒中发作；已知出血体质、出血倾向的肿瘤、目前或近期有严重的或危险的出血、严重的肝病，包括 肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎；有中枢神经系统病

5、变史或创伤史（如肿瘤、动脉瘤以及颅内或椎管内手术）；细菌性心内 膜炎或心包炎；急性胰腺炎；口服抗凝血药，如华法林；最近（10天内）曾进行有创的心外按压、分娩或不可压迫血管的穿刺（如锁骨下或颈静脉穿刺）；最近3个月有：胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史、严重的创伤或大手术。3.辅助检查CT扫描显示有颅内出血迹象；尽管CT扫描未显示异常，仍怀疑蛛网膜下腔出血；已知有颅内出血史或疑有颅内出血；血小板计数低于 100 X109/L ;48小时内曾使用肝素且凝血酶原时间高于实验室正常值上限；血糖低于 2.8mmol/L或高于22.2mmol/L 。静脉溶栓rt-PA应用剂量计算体重： （

6、kg）静脉溶栓禁忌合并用药及并发症处理一、 禁忌合并用药24h内不能使用静脉肝素和抗血小板药物，24h后重复CT/MRI没有发现出血，可以开始使用低分子月f素和/或抗血小板药物；禁用普通肝素、降纤及其他溶栓药物。二、并发症处理1,治疗过程中或治疗结束后 24h内，如发现神经症状加重，考虑出血并发症或输注过程中发现出血，应立刻停止 rt-PA输注，并复查头部CT;复查血常规、PT、PTT及纤维蛋白原；可输4单位的袋装红细胞；4单位的新鲜冷冻血浆或冷沉淀物；1单位的血小板，特别是近期使用抗血小板治疗者；请神经外科（或其他外科）会诊。.血管再闭塞的处理：排除脑出血后，给予低分子肝素4000-5000

7、IU ,每日两次，7-10天。如血小板记数80000/mm3,则停用。禁用普通肝素。.其他并发症的对症处理：降颅压、抑酸、保护胃粘膜及抗感染等。静脉溶栓治疗目标时间项目时间入院-急诊医生接诊10分钟入院-急诊CT扫描25分钟入院-读CT45分钟入院-rt-PA溶栓治疗开始60分钟l溶栓常用量表?卒中严重程度-NIHSS评分美国国立卫生研究院卒中量表：神经功能缺损评估（NIH Stroke Scale, NIHSS）时间点：溶栓前溶栓后2小时溶栓后24小时溶栓后7天溶栓后90天项目评分标准（UN=untestable,无法检测）0 =二清醒1a意识水平1 =嗜睡2 =二昏睡3 =二昏迷0 =二均

8、止确1b意识水平提问（月份，年龄）1 =二1项止确2 =二均不止确或不能说1c意识水平指令（握0 =二均止确手，睁眼）1= 1项止确2 = 均不止确0 = 正常2 凝视1= 部分凝视麻痹2=被动凝视或完全凝视麻痹（不能被眼头动作克服）0 = 正常1= 部分偏旨3 视野2= 完全偏盲3 = 双侧偏盲（双盲，包括皮质盲）0 = 正常1 = 轻瘫4 面瘫2 = 部分（面部下部区域3 = 完全（单或双侧）0 = 无卜落（上举900或45 ,坚持10S）1 = 下落（上举90或45 ,不能坚持10S）2 = 需努力抵抗重力（上举不能达 900或45。就下落）5a 左上肢运动3 = 不能抵抗重力，立刻下落

9、4 = 无运动UN =截肢或关节融0 = 无卜落（上举900或45 ,坚持10S）1 = 下落（上举90或45 ,不能坚持10S）5 b右上肢运动2 = 需努力抵抗重力（上举不能达 900或45。就下落）3 = 不能抵抗重力，立刻下落4 = 无运动UN =截肢或关节融0 = 无卜落（抬起300坚持5秒）1 = 卜落（5秒未卜落）2 =需努力抵抗重力（5秒内就卜落）6a 左下肢运动3 = 不能抵抗重力，立刻下落4 = 无运动UN =截肢或关节融0 = 无卜落（抬起300坚持5秒）6b右下肢运动1 = 卜落（5秒未卜落）2 =需努力抵抗重力（5秒内就卜落）3=不能抵抗重力，立刻下落4 = 无运动U

10、N =截肢或关节融0=无共济失调1 = 一侧有7 肢体共济失调2 = 两侧均启UN =截肢或关节融0 = 正常8 感觉1=轻到中度感觉缺失2= 重到完全感觉缺失；四肢瘫痪；昏迷无反应0 = 正常1=轻到中度失语91口 口2 = 严重失语3= 哑或完全失语；昏迷无反应0 = 正常1=轻到中度，能被理解，但有困难10构首障碍2 = 哑或严重构音障碍UN =气管插管或其他物理障碍0 = 正常1 = 视/触/听/空间/个人忽视；或对一种感觉双侧同时刺激消11 忽视症失2 = 严重的偏身忽视或一种以上的忽视 （如不认识自己手或只能对一侧空间定位注释：1.NIHSS评分用于评估卒中患者神经功能缺损程度。2

11、.基线评估可以评估卒中严重程度，治疗后可以定期评估治疗效果。3.基线评估16分的患者很有可能死亡，而6分的很有可能恢复良好； 每增加1分，预后良好的可能性降低17%4.评分范围为0-42分，分数越高，神经受损越严重，分级如下：* 0-1分：正常或近乎正常；*1-4分：轻度卒中/小卒中；* 5-15分：中度卒中；* 15-20 分：中-重度卒中；* 21-42 分：重度卒中。参考文献:I.Measurements of acute cerebral infarction: A clinical examination scale.Stroke.1989;20:864-870.2. HYPERLI

12、NK /doctors/NIH /doctors/NIH Stroke Scale.pdf.?功能结局评分-mRS评分改良Rankin量表：评估卒中后功能残疾程度(Modified Rankin Scale , mRS时间点：溶栓前溶栓后7天溶栓后90天分级描述0完全无症状1有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活2轻度残疾，不能完成病前所有活动，无需帮助能完成自己的日常事务3中度残疾，需部分帮助，但能独立行走4中重度残疾，不能独立行走，日常生活需别人帮助5重度残疾，卧床，二便失禁，日常生活完全依赖他人6死亡注释：mRSF分用来评估卒中后功能预后结局。参考文献：Interobserv

13、er agreement for the assessment of handicap in stroke patients.Stroke.1988 May;19(5):604-7.l溶栓预后评估?溶栓后出血-SICH评分SICH评分：静脉溶栓后症状性脑出血风险评估(SITS Symptomatic Intracerebral Hemorrhage Risk Score)SICH评分(SITS模型)危险因素分值阿司匹林+氯叱格雷3单用阿司匹林2NIHSS 132NIHSS 7-121血糖 180mg/dl (10 mmol/L)2年龄72岁1收缩压146mmHg1体重 95kg1发病到治疗时间

14、180min1高血压病史1危险分层总分SICH率(95%C)低0-20.4% (0.2%-0.6%)平均水平3-51.5% (1.3%-1.7% )中6-83.6% (3.1%-4.1% )高99.2% (5.9%-12.5%)基于SICH分值的脑出血危险分层注释：1,该评分是预测静脉溶栓后症状性脑出血(SICH)的常用量表之一。2.症状性脑出血(SICH)定义(SITS-MOS而准)：溶栓后 36h内，相对基线/最低NIHSS 增加乂分，影像显示有占位效应的脑血肿。3,分值10分患者发生SICH的风险是0分患者的约70倍。参考文献：I.Predicting the Risk of Sympt

15、omatic Intracerebral Hemorrhage in Ischemic StrokeTreated.With Intravenous Alteplase: Safe Implementation of Treatments in Stroke(SITS) Symptomatic.Intracerebral Hemorrhage Risk Score. Stroke.2012;43:1524-1531.项目分值入院头部CT脑动脉高密度影或早期梗死征象无任一项01两项2卒中前mRS 1否是01年龄 65岁65-79 岁方80岁012入院时血糖 mmol/L (mg/dL)8( 8(144)01发病到治疗时间 90分钟01入院 NIHSSi10-45-910-15150123?溶栓预后不良-DRAGONF分DRAGON分：预测静脉溶栓三个月预后 不同分值的三个月预后绿柱：良女?结局（mRS 0-2）;黑柱：不良结局（mRS 5-6）。注释：1,该评分基于缺血性卒中患者入院后至溶栓治疗前可得到的变量，通过预测静脉溶栓患者3个月的临床预后，来