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文档简介

1、 （ ）XX市XX医 院入 院 记 录姓 名：蔡XX出生地：XX省门诊号：20360001性 别：女住 址：XX省住院号：362492年 龄：46岁职 业：农民民 族：汉族入院时间：20XX-12-6 婚姻状况：已婚记录时间：20XX-12-6籍 贯广东普宁病史陈述者：患者及家属项目(按主诉、现病史、过去史、本人史、家族史、体格检查、专科情况、诊断等顺序填写)主 诉：反复上腹饱胀1周。现病史：患者于1周前无明显诱因出现上腹饱胀不适，伴胃纳差，伴胸闷气短，在当地诊所就治，具体用药不详，疗效欠佳，反复发作，遂来诊，拟“腹胀查因”收入本区。起病以来，无意识障碍，无发热畏寒，无胸痛无腹泻，精神疲，睡眠

2、一般，大小便正常。过去史：既往有“ ”过敏史。否认“高血压病、糖尿病、肾病”等其他病史，否认“结核、肝炎、吸虫病”等传染病史，否认药物及接触过敏，否认外伤、中毒、手术及输血史，预防接种史不详。个人史：原籍出生长大，未涉足疫区及接触疫水，无工业毒物及放射性物质接触史，否认吸烟、嗜酒不良嗜好。 婚育史：14岁月经来潮，经期4-7天，月经周期28-30天，LMP 20XX-11-20，经期规律，无阴道异常流血流液，适龄婚育，子女体健。家族史：家人体健，否认家族遗传病史。体 格 检 查 T：36.3 P：72 次/分 R：20 次/分 BP：120/65mmHg发育正常，营养中等，急性病容，呼吸平顺，

3、自主体位，神志清楚，精神疲倦，构音清晰，对答合理，查体合作。面色晦暗，巩膜轻度黄染。皮肤弹性可，无水肿、出汗、紫癜、皮疹、溃疡、结节等，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，五官端正。眼球活动自如，双瞳孔等圆等大，直径约0.25cm，对光反射灵敏。额纹对称，双侧鼻唇沟对称，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不大，未见脓点，咽反射存在。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲XX市XX医院入院记录姓名： 蔡XX 住院号： 362492 不大，未见脓点，咽反射存在。颈软无抵抗，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈部听诊未闻及血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，无震颤，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线处，心界叩诊不大，心脏相对浊音界如下： 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） 2.5 II 2.5 2.5 III 4.0 4.0 IV 6.0 V 8.5 （左锁骨中线距前正中线约9.0cm）心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形，活动自如，双下肢无凹陷性水

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