脏病学在呼吸系统疾病诊治中应用

1、脏病学在呼吸系统疾病诊治中应用介入肺脏病学的概念经皮针吸肺活检术（transthoracic needle aspiration/biopsy,TTNA/B）经支气管镜支气管针吸活检术（transbronchial needle aspiration,TBNA)经支气管镜支气管腔内近距离放射治疗经支气管镜气道球囊扩张术经支气管镜气道支架置入术经支气管镜支气管腔内冷冻治疗经支气管镜氩气刀(APC)治疗经支气管镜激光，高频电灼及微波治疗内科胸腔镜在胸膜疾病诊治中的应用 相对于“介入心脏病学”，“介入肺脏病学”（interventional pulmonology)无论是起步，还是发展和普及的速度，

2、远远滞后于前者 追溯其历史，真正将呼吸系统的介入诊断和治疗技术作为一门科学来加以定义和研究，也不过10年时间 大约在20世纪90年代中期，国外逐渐有学者在文章中开始使用interventional pulmonology一词 在1999年，由美国学者John F Beamis 和Praveen N. Mathur主编的“interventional pulmonology”一书，对于推动和普及各种呼吸病介入诊断和治疗技术，起到了积极的推动作用 2001年，美国著名的临床医学期刊“The New England Journal of Medicine”援引美国宾夕法尼亚医学中心的Danel H.

3、 Sterman等作者的撰文，将“介入肺脏病学”定义为：是肺脏病学的一个新领域，它着重将先进的支气管镜和胸膜腔镜技术应用到以气管、支气管狭窄至恶性肿瘤所引起的胸腔积液等一系列胸部疾病的诊治 2002年，由欧洲呼吸病学会（European Respiratory Society,ERS）和美国胸科学会（American Thoracic Society,ATS)共同组织了欧洲和北美等国的专家，起草了一份关于介入肺脏病学方面的纲领性文件，并发表在“European Respiratory Journal”上，将“介入肺脏病学”定义为： 是一门涉及呼吸病侵入性诊断和治疗操作的医学科学和艺术，掌握它除

4、了需要接受标准的呼吸病学的专业训练之外，还必须接受更加专业的相关训练，并能作出更加专业的判断。诊治范围 复杂气道病变的处理良、恶性病变所致的中央气道的阻塞胸膜疾病肺血管性病变主要技术 硬质支气管镜技术经支气管针吸活检术（TBNA)自荧光支气管镜技术支气管内超声经皮针吸肺活检术（TTNA/B）支气管镜介导下激光、高频电灼、APC、冷冻、支架植入、后装放疗及光动力经皮扩张气管造口术经气管氧气导管植入术内科胸腔镜及影像引导的胸腔介入治疗介入肺脏病学的概念经皮针吸肺活检术（transthoracic needle aspiration/biopsy,TTNA/B）经支气管镜支气管针吸活检术（trans

5、bronchial needle aspiration,TBNA)经支气管镜支气管腔内近距离放射治疗经支气管镜气道球囊扩张术经支气管镜气道支架置入术经支气管镜支气管腔内冷冻治疗经支气管镜氩气刀(APC)治疗经支气管镜激光，高频电灼及微波治疗内科胸腔镜在胸膜疾病诊治中的应用定义 是一种经皮穿刺获取包括胸壁、肺实质及纵隔在内的病变标本，从而进行细胞学、组织学及微生物学检查的技术需要具备的技术条件 根据需采集标本的要求，配备有相应长短和直径的穿刺针，应包括针吸和组织切割针两种具备对病灶进行定位和引导穿刺针插入的CT、X线透视或超声机具有心电和血氧饱和度监测仪训练有素的操作者和助手备有气胸引流导管适应

6、症肺外周的结节或浸润性病变胸壁肿块部分空洞性病变纵隔肿块以及其它通过穿刺可及的胸部病变禁忌症无法纠正的凝血性疾病严重的低氧血症血流动力学不稳定肺动脉高压伴有肺大疱的肺气肿病变太靠近大血管 注意：对双肺均有病灶者，一般不宜对双肺进行穿刺主要并发症气胸的发生率伟2040，当中1015需胸腔闭式引流偶有咯血，多为自限性少数出现血胸总的诊断敏感性约6896，特异性可接近100对于所有大小的病灶来说，其诊断的准确性在7496病灶越小，诊断的准确性越低应用评价介入肺脏病学的概念经皮针吸肺活检术（transthoracic needle aspiration/biopsy,TTNA/B）经支气管镜支气管针吸

7、活检术（transbronchial needle aspiration,TBNA)经支气管镜支气管腔内近距离放射治疗经支气管镜气道球囊扩张术经支气管镜气道支架置入术经支气管镜支气管腔内冷冻治疗经支气管镜氩气刀(APC)治疗经支气管镜激光，高频电灼及微波治疗内科胸腔镜在胸膜疾病诊治中的应用 是一种通过穿刺针吸或切割，获得气道壁、肺实质以及气管、支气管相邻部位纵隔内病变的细胞学、组织学或微生物学标本的技术定义适应症纵隔和肺门淋巴结的取样，以明确诊断，同时对支气管源性肿瘤进行分期对气管/支气管旁的肿块、黏膜下病变和肺外周结节进行取样预测气管、支气管源性肿瘤外科手术的切除范围纵隔囊肿和脓肿的病因诊断

8、及引流所需设备 常规的支气管镜特别的细胞学和组织学穿刺针Olympus公司的N1C/N2C针或美国Mill-rose公司的系列穿刺针MW-319电子支气管镜下盲穿CT引导下支气管腔内实时超声引导下穿刺方法Lymph Node Map Chest Surg Clin North Am, 6:223-235, 1996 6512431087911Station 1隆突前6514310879112Anterior carina LNStation 1Right main bronchus LNStation 56514310879112Station 2隆突后6514310879112Station

9、 3右气管旁 LNStation 36514310879112Station 4A-P windowStation 46514310879112Station 5右主支气管 LNStation 56514310879112Station 6左主支气管LNStation 66514310879112Station 7右肺门 LNRUL takeoffRight bronchus intermediusStation 76514310879112RUL takeoffBronchus IntermediusStation 8隆突下LNStation 86514310879112Station 9R

10、ight lower hilarRMLSuperior segmentRLL6514310879112Station 10 Sub-sub carinaRMLRLLSuperior segment6514310879112Station 11Left hilar LNLLLLingulaLULStation 116512431087911Right sided lung lesion: Staging1st stage N32nd stage N23rd stage N165124310879111st stage N32nd stage N23rd stage N1Left sided lu

11、ng lesion: StagingTBNA对肺癌进行分期，敏感性在3050，特异性高达95以上在肺外周型结节方面，TBNA可将常规支气管镜下的刷检和活检的检出率提高2025Trisolini等报道，TBNA诊断1期结节病，阳性率可高达72，如联合使用TBLB，可提高阳性率达87并发症：气胸发生率不足1，极少数发生纵隔气肿和纵隔出血，尚未见大量出血的报道。应用评价介入肺脏病学的概念经皮针吸肺活检术（transthoracic needle aspiration/biopsy,TTNA/B）经支气管镜支气管针吸活检术（transbronchial needle aspiration,TBNA)经

12、支气管镜支气管腔内近距离放射治疗经支气管镜气道球囊扩张术经支气管镜气道支架置入术经支气管镜支气管腔内冷冻治疗经支气管镜氩气刀(APC)治疗经支气管镜激光，高频电灼及微波治疗内科胸腔镜在胸膜疾病诊治中的应用适应症原发性肺癌或转移性肺癌，不能手术中央性肺癌或病变侵犯纵隔或大气道恶性支气管腔内病变引起的呼吸困难、阻塞性肺炎、咯血或难治性咳嗽等症状术后残端未尽或残端复发Nd：YAG激光或其它腔内介入治疗之后后装放疗的前提是病变部位适合放置近距离放疗导管，并且导管能够通过并且超出病变范围的远端禁忌症重度气道阻塞，放疗后水肿导致整个气道的阻塞肺部、颈部等放射野有结核感染有通向非支气管组织区域的瘘管肿瘤未经

13、组织学证实最近大咯血保守治疗无效者严重心肺功能不全或全身情况极度衰竭者急性上呼吸道感染或肺部感染未控制设备要求操作方法并发症主要并发症：大咯血，支气管瘘其它并发症：气胸，支气管痉挛，放射性食道炎，支气管狭窄，放射性支气管炎应用举例治疗前治疗后应用评价介入肺脏病学的概念经皮针吸肺活检术（transthoracic needle aspiration/biopsy,TTNA/B）经支气管镜支气管针吸活检术（transbronchial needle aspiration,TBNA)经支气管镜支气管腔内近距离放射治疗经支气管镜气道球囊扩张术经支气管镜气道支架置入术经支气管镜支气管腔内冷冻治疗经支气管

14、镜氩气刀(APC)治疗经支气管镜激光，高频电灼及微波治疗内科胸腔镜在胸膜疾病诊治中的应用适应症 球囊扩张术主要用于主支气管或叶支气管狭窄的扩张治疗，主要病因包括： 1良、恶性肿瘤所致外压性狭窄 2支气管结核致气道狭窄 3气管插管、气管切开后致气管瘢痕狭窄 4支气管异物取出后瘢痕狭窄 5肺叶切除术后吻合口狭窄 6其他原因所致气道狭窄禁忌症 1纤支镜检查禁忌证者。 2气道狭窄口2.6mm)冷冻治疗机：制冷源 CO2(-79 );N2O(-89 ) 冷冻探头 控制装置应用举例并发症发生率低于5出血组织肿胀导致气道阻塞急性加重应用评价1996年，Mathur报道了他们以N2O作为冷冻剂，采用可弯曲冷冻

15、探头对20例恶性肿瘤导致的气管、支气管阻塞的肿瘤患者进行了腔内冷冻治疗，18例腔内恶性病灶均被完全去除，管腔得以疏通2001年，Deygas报道硬质支气管镜下冷冻治疗35例腔内型早期肺癌，1年后完全缓解率达91，随访4年局部复发率为28，共有22例患者随访4年以上，其中50长期存活介入肺脏病学的概念经皮针吸肺活检术（transthoracic needle aspiration/biopsy,TTNA/B）经支气管镜支气管针吸活检术（transbronchial needle aspiration,TBNA)经支气管镜支气管腔内近距离放射治疗经支气管镜气道球囊扩张术经支气管镜气道支架置入术经支

16、气管镜支气管腔内冷冻治疗经支气管镜氩气刀(APC)治疗经支气管镜激光，高频电灼及微波治疗内科胸腔镜在胸膜疾病诊治中的应用概述氩离子束凝固术（氩气刀），是近几年来应用的新一代高频电刀特点：利用高频电刀提供的高频、高压电流，再利用氩气特性将高频电流输送到靶组织，达到一种完善的临床效果，避免了电极与组织的直接接触。发展历史1991年，由Grund引入内镜治疗，并在消化内镜领域积累了很多经验1994年，在德国引入呼吸内镜，由于自身特点及安全性，其优势逐渐显现出来近10年，国外开展经验表明，在支气管腔内治疗方面可取代高频电及激光，且安全性高、经济节省，未来将成为支气管腔内治疗的主流技术氩气特点性能稳定、

17、无毒无味、无害的惰性气体在高频高压作用下，被电离成氩气离子，具有极好导电性，可连续传递电流而氩气本身惰性，在手术中可降低创面温度，减少损伤组织的氧化、炭化（冒烟、焦痂）工作原理优 势非接触式热凝切技术使病变有效失活并干燥可成功对良、恶性肿瘤进行切除或消融有效、迅速的止血效应可安全的进行堵塞支架的再通术（不损伤金属或硅酮支架）组织穿透浅，仅为23mm，正确操作时很少出现并发症较少的烟雾，良好的视野治疗恶性病变所致气道狭窄成功率适应症增生性（良、恶性肿瘤）、肉芽肿疾病支架置入后肿瘤、肉芽增生堵塞气管腔内弥漫性出血禁忌症支气管镜禁忌症超出可视范围的病变及出血支气管管外型病灶所需设备气管镜APC治疗仪

18、 主机：德国ERBE APC300治疗仪 导管：软性、不同形状、顶端有标度 中性电极板：导电橡胶，与患者肢体接触操作方法患者平卧，电极板置于手臂下； 气管镜进入距病灶2cm处； 导入APC导管，伸出气管镜前端1cm； 开启脚踏电凝开关，治疗后放开； 退出APC导管； 必要时活检钳清除坏死组织； 术中心电、血氧饱和度监护。操作注意事项插入APC电极直至第一个黑色环型标志露出活检孔道APC电极末端距离病变组织5mm以内时，启动电凝切清除凝结的坏死组织是一种电凝切术，有止血作用，烧灼后很少会出血，可放心钳夹坏死组织。随治疗时间延长，治疗深度无明显变化，而治疗范围向未凝固组织区域扩大。并发症早期或直接

19、：气胸、纵隔气肿、皮下气肿后期或间接：管壁坏死，局部疼痛严重并发症:气道失火(吸氧浓度40%)1251例手术并发症继发支气管壁损伤及坏死 15严重出血 9早期穿孔 8呼吸衰竭 4中风 5心肌梗塞 2低血容量休克 1过敏性休克 1肺栓塞 1肺水肿 1气管镜末端烧毁 2内镜内失火 1典型病例 患者，女性，38岁，诊断：“气管支气管多发软骨瘤”治疗前治疗前治疗后应用评价 Reichle等对364例患者进行了482次治疗：186例恶性气道狭窄患者经APC治疗后2/3的患者部分或全部达到了预期的治疗目的，29患者至少实现了轻度的气管重新开放7例因为无效而放弃治疗119例咯血达到止血目的36例因支架置入再

20、狭窄，经APC治疗后实现了再通，未损伤支架介入肺脏病学的概念经皮针吸肺活检术（transthoracic needle aspiration/biopsy,TTNA/B）经纤支镜支气管针吸活检术（transbronchial needle aspiration,TBNA)经纤支镜支气管腔内近距离放射治疗经纤支镜气道球囊扩张术经纤支镜气道支架置入术经纤支镜支气管腔内冷冻治疗经支气管镜氩气刀(APC)治疗经支气管镜激光，高频电灼及微波治疗内科胸腔镜在胸膜疾病诊治中的应用激光激光照射活体组织时，一部分被组织吸收，光能转化为热能而产生一系列组织变化，如细胞水肿与死亡、蛋白质凝固、组织脱水、组织燃烧等常

21、用的激光器有： Nd:YAG激光器：适用于可曲支气管镜，输出功率大，热灼伤深度可达3mm CO2激光器：仅适用于硬质支气管镜，稳定性能好，术中不出血或出血少高频电灼以高频电弧放电的形式将电能转化为热能，并利用在人体浅表组织所产生的高温高热，使组织凝固、坏死、炭化及汽化，同时可使血管闭塞。应用特制的电凝头、切开刀、热活检钳和圈套器，可止血、切开、切割、摘除肿瘤对气道的良性肿瘤尤其是带蒂的腺瘤或息肉，高频电圈套切割摘除常为首选的腔内治疗方法微波所释放的能量较低对于范围小的病灶，一般需要35次的治疗；病灶范围较大，需要510次治疗微波很难将组织汽化或碳化，对组织的切割作用较慢，治疗后的坏死组织需用活检钳逐步