齐鲁医学传染病学-伤-寒

1、伤 寒 丽水市人民医院感染科王树民12021/10/23 星期六伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。临床特征为：持续发热，表情淡漠，相对缓脉，玫瑰疹，肝脾肿大，及白细胞减少。严重者可出现肠出血、肠穿孔等并发症。22021/10/23 星期六病原体 伤寒杆菌为革兰染色阴性杆菌，普通培养基可培养，含胆汁的培养基更佳。自然环境中抵抗力较强，但对一般消毒剂及热抵抗力不强。伤寒杆菌有三种抗原临床意义较大，脂多糖菌体（O）抗原，鞭毛（H）抗原及多糖毒力（Vi）抗原。内毒素在发病中起重要作用。32021/10/23 星期六流行病学 1. 传染源：患者及带菌者。分潜伏期、暂时、慢性带菌者（大于3月）。胆道系

2、统疾病患者容易成为慢性带菌者。2.传播途径：粪-口途径。传染源排出带菌的粪、尿，污染水，食物及日常接触等等。3.人群易感性：普遍易感，感染后可获持久免疫。4. 流行特征：温带和热带多见，夏秋季节多见。儿童及青年多见。42021/10/23 星期六发病机制 取决摄入细菌的数量、致病性及宿主的防御能力。伤寒杆菌进入消化道-小肠黏膜中被巨嗜细胞吞噬并在其胞浆内繁殖-淋巴结（回肠集合淋巴结、孤立淋巴结及肠系膜淋巴结）-入血（第一次菌血症）-肝、脾、胆囊、肾、骨髓大量繁殖-入血（第二次菌血症）出现临床症状-进入肠道和随尿液排除。52021/10/23 星期六进入肠壁的伤寒杆菌可再次进入淋巴结使致敏的淋巴

3、结发生严重的炎症反应，导致溃疡形成。伤寒的病理特点为：全身单核-吞嗜系统的增生反应。以肠道淋巴结为主。第一周，肠道淋巴组织肿胀；第二周，肿大的淋巴结发生坏死；第三周，坏死组织脱落形成溃疡；第四周，溃疡愈合，但无疤痕。肠道病变不与临床严重程度成正比。62021/10/23 星期六临床表现 潜伏期长短与感染量以及机体的免疫状态有关 7-14天典型临床表现分四期 初期 第一周起病缓慢，临床症状无特异性，全身不适，食欲下降。发热，热度呈阶梯形上升。39-40度。腹部有压痛，部分患者肝脾肿大。 72021/10/23 星期六临床表现极期 第二至三周 出现典型临床表现发热：持续性，多为稽留高热，少数可出现

4、不规则发热。神经系统表现：中毒性脑病 表情淡漠，反应迟钝，听力下降，重者可出现昏迷，谵妄等等。82021/10/23 星期六循环系统症状：相对缓脉。玫瑰疹，病程第二周出现于全身的淡红色小斑丘疹。直径2-4mm，10个以下，持续2-4天。消化道症状：食欲不振，腹胀，右下腹可有轻压痛。便秘多见。肝脾肿大。92021/10/23 星期六3.缓解期病程第四周，体温开始出现波动下降，食欲好转，腹胀症状消失。肝脾肿大好转。存在并发肠出血、肠穿孔风险。4.恢复期第五周，体温恢复正常，食欲正常。102021/10/23 星期六临床类型1. 轻型 体温38.0度左右，全身症状轻，病程短。2.爆发型 起病急剧，临

5、床症状重，可并发肠麻痹，中毒性脑病，中毒性心机炎，中毒性肝炎，DIC等等。病死率高。3.迁延型，病程大于一月，常合并有消化系统基础疾病。4.逍遥型 病情轻，临床症状不明显，可并发肠出血或穿孔。112021/10/23 星期六1.小儿伤寒，临床症状不典型，容易并发支气管炎或肺炎。2.老年伤寒 临床症状不典型，病程长，易出现虚脱，神经系统并发症，气管炎，心功能不全等。3.复发与再燃 区别为： 1.体温是否恢复正常； 2.临床症状轻重； 3.机理前者为病灶内未清除的细菌而后者为菌血症尚未完全控制。122021/10/23 星期六并发症1.肠出血 病程2-3周 诱因：随意起床活动、饮食纤维及固体较多、

6、过量饮食、用力排便、治疗性灌肠。2. 肠穿孔。最严重并发症。腹痛及休克症状，腹膜炎症状。3.中毒性肝炎 肝肿大，ALT升高，可出现黄疸。4.中毒性心机炎。心率加快，心音减弱，血压偏低等，心电图：Q-T延长，T波改变。132021/10/23 星期六并发症5.溶血性尿毒综合征 多发生第1周 表现为溶血性贫血及肾功能衰竭，并有纤维蛋白降解产物增加，血小板减少及红细胞碎裂现象。与伤寒杆菌内毒素诱发肾小球微血管内凝血有关，与伤寒病情轻重，红细胞G-6PD缺陷以及氯霉素应用无关。6.其他如支气管炎、肺炎、胆囊炎、骨髓炎、肾盂肾炎、脑膜炎等等。142021/10/23 星期六实验检查外周血象: 白细胞减少

7、，中性粒细胞减少。嗜酸性粒细胞减少或消失，其消长可作为判断病情的指标。血小板稍下降或正常。152021/10/23 星期六细菌培养1.血培养第1-2周阳性率为80-90%，第三周末50%，第四周常阴性，且受抗生素影响。2.骨髓培养阳性率高，不受药物影响。3.大便培养：第3-4周阳性率75%。4.尿培养：第3-4周阳性率25%。5.其他 十二指肠引流液培养、玫瑰疹刮取液培养162021/10/23 星期六免疫学检查 肥达试验 采用伤寒杆菌菌体抗原（0）、鞭毛抗原（H）、副伤寒甲、乙、丙杆菌鞭毛抗原五种，采用凝集法分别测定患者血清中相应抗体的凝集效价。从第二周开始阳性率逐步增加，第四周可达80%。

8、结果需动态观察，O抗体一般半年左右阴转，H抗体出现迟，消失迟。伤寒与副伤寒的区别为H抗原不同。临床可出现假阳性和假阴性。当O抗体效价在1：80以上，H抗体效价在1：160以上或O抗体效价有4倍以上的升高，才有辅助诊断意义。172021/10/23 星期六分子生物学检查1、DNA探针 用于菌种鉴定及分离2、PCR方法182021/10/23 星期六诊断1、 流行病学特点：当地的伤寒疫情，疫苗接触史，伤寒病史，伤寒病人接触史，流行季节。2、临床症状及体征 3、实验室依据 血和骨髓培养有确诊意义。外周血象变化。肥达氏试验。192021/10/23 星期六鉴别诊断1. 上呼吸道病毒感染 病程2周2.

9、细菌性痢疾3. 疟疾 外周及骨髓涂片找到疟原虫4. 革兰氏阴性杆菌败血症 原发感染灶5. 血行播散性结核病 结核中毒症状202021/10/23 星期六一般治疗1、消毒与隔离2、休息 退热1周后活动量逐步过渡3、护理4、饮食 高热量、高营养、易消化食物。忌过早进食多渣、坚硬、容易产气食物。退热后2周恢复正常饮食。212021/10/23 星期六对症治疗1、降温措施 物理降温为主2、便秘 禁用高压灌肠和泻剂3、腹胀4、腹泻 选择低糖低脂食物。5、肾上腺皮质激素 严重毒血症状222021/10/23 星期六病原治疗1、氯霉素 曾为首选药物2、喹诺酮类药物 第三代目前为首选药物 作用于细菌DNA旋转

10、酶。3、头孢菌素 第三代4、其他抗生素 氨苄西林、SMZ-TMP、口服喹诺酮类药物 。232021/10/23 星期六带菌者的治疗氯霉素在胆汁浓度低，不适合氧氟沙星等喹诺酮类药物 氨苄西林等半合成青霉素类药物合并胆道疾病，需作胆囊切除。242021/10/23 星期六复发的治疗与伤寒初治相同252021/10/23 星期六并发症的治疗肠出血： 1、卧床休息，监测血压、大便出血量 2、暂时禁食3、镇静剂使用4、补充血容量，水电解质及酸碱平衡5、止血药物应用6、输血治疗7、外科手术治疗 262021/10/23 星期六肠穿孔1、局限性穿孔：禁食，使用胃肠减压，加强抗感染2、并发腹膜炎：加强抗感染，及时外科手术治疗272021/10/23 星期六中毒性心肌炎1、卧床休息2、保护心肌药物3、肾上腺皮质激素4、合并心力衰竭，予洋地黄和利尿剂282021/10/23 星期六溶血尿毒综合征1、足量有效抗感染2、肾上腺皮质激素3、输血、碱化尿液4、抗凝治疗5、透析治疗292021/10/2