机械通气之无创呼吸通气模式介绍

1、机械通气之常用无创呼吸机通气模式介 绍常用无创呼吸机通气模式分为两种，一种 是单水平正压通气（CPAP），一种是是双水 平正压通气（BiPAP）。双水平正压通气在无 创呼吸机模式选择界面上称作S模式、S/T 模式、T模式（或PCV模式）。另外包括AVAPS 在内的智能无创通气模式也是属于双水平 正压通气。1、关于 BiPAP 和 BIPAPoBiPAP意思是“双水平正压通气”，BIPAP 意思是“双相正压通气”。单从字面上是很 难看出两者的区别的。BIPAP是德尔格呼吸机的专利机械通气模 式，其参数设置、呼吸波形与P-SIMV基本 类似。在早期的德尔格呼吸机上是没有 P-SIMV模式的，而在别

2、的品牌呼吸机上则是 有P-SIMV模式，却看不到BIPAP模式。BiPAP则是伟康（现为飞利浦伟康）的无 创呼吸机商标，意即双水平正压通气无创呼 吸机，与其对应的是CPAP呼吸机，即单水 平正压通气无创呼吸机。BiPAP缩写只会出 现在呼吸机商标的位置上，而不会出现在参 数设置中模式选择界面，取而代之的是是“S” 或“ S/T ”两个缩写，从法理上讲也不应该 出现在不是飞利浦伟康的无创呼吸机上。2、CPAP模式医院最常用的无创呼吸机是双水平呼吸 机，与之对应的就是单水平呼吸机，在无创 通气领域，其称为CPAP，与BiPAP对应。无 创呼吸机的CPAP模式只需要设定一个参数 CPAP （持续气道

3、正压），即无论在吸气还是 呼气，呼吸机均保持气道压力在恒定的设定 值CPAP，此时呼吸机是没有做功的。无创呼吸机的CPAP和有创呼吸机的CPAP 是不一样的，有创呼吸机的CPAP模式除了 需要设定PEEP和氧浓度以外，还需要设定 支持压力（PSV）。如下图所示：当PSV设置为0时，患者吸气和呼气时，气道内的压力都是一致的，即PEEP值，此 时呼吸机是没有做功的。这时的自主通气模 式就等于是无创呼吸机上的单水平通气 CPAP。CPAP8不同于有创呼吸机的CPAP模式，无创呼 吸机CPAP设置参数如下，主要参数仅有CPAP 一项。由于在单水平无创呼吸机上，呼吸机是不 会做功的，所以单水平呼吸机的运

4、用范围是 不同于双水平呼吸机的。举一个例子，由于某些原因，患者睡眠时 软腭后坠阻塞后鼻孔，导致鼻腔气体无法进 入下呼吸道。为了弥补鼻腔进气不足，患者 开始不自觉的张口呼吸，而张口呼吸由导致 舌后坠，同样会造成上呼吸道的梗阻。所谓的“鼾音”其实就是软组织随着呼吸 气流产生震动，随之发出声音。其可以来源 于软腭的震动，也可以来源于后坠舌根的震 动。这种患者使用单水平呼吸机，通过鼻罩给 予一个持续的气道正压，“撑开”软腭，起 到一个“空气支架，的作用。改善患者鼻腔 的通气，此时呼吸机是不需要做功的。呼吸机撑 开软腭后，患者鼻腔通气恢复通畅，患者无 需再通过张口呼吸代偿，于是舌后坠的问题 也得到解决。

5、如果患者需要非常高的压力来撑开上呼 吸道下坠的软组织，比如超过15cmHO，那2么提示患者可能合并存在某些合并症，比如 肥胖。此时就建议将单水平呼吸机更换为支 持力度更高的双水平呼吸机。严重肥胖的患 者单靠自己做功是无法满足呼吸需求的，需 要双水平呼吸机提供额外的呼吸做功支持。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的长期并发 症之一就是肥胖，因此当出现严重打鼾症状 时，需要及时使用单水平呼吸机治疗。否则 当出现肥胖、高血压等并发症后，单水平呼 吸机就无法满足需求，必须使用双水平呼吸 机，而且双水平呼吸机因为给予的压力更高， 其舒适性比单水平呼吸机更差，患者依从性差，无创通气实施的难度更大。3、S和S/T模式

6、S的意思代表呼吸机根据患者自主呼吸给 予送气或停止送气，没有吸气时间限定；T 的意思则代表呼吸机在患者停止呼吸一段 时间后，给予一次有吸气时间限定的控制通 气。某些低端家用无创呼吸机上有S模式，没 有S/T模式。绝大多数无创呼吸机，比如V60 呼吸机，只有S/T模式。S/T模式需要设定 四个重要参数，吸气压力（IPAP）、呼气压 力（EPAP）、呼吸频率、吸气时间，如下图 所示吸气压力IPAP，呼气压力EPAP，顾名思 义，呼吸机会在患者吸气时给予较高的压力 IPAP，呼气时给予较低的压力EPAP。其工作 原理同有创呼吸机上的自主通气模式SPONT， PEEP 相当于 EPAP，IPAP-EP

7、AP=PSV。相对于S模式，S/T模式则需要多设置两 个参数，呼吸频率和吸气时间。假如设置的 呼吸频率是12次/分，吸气时间是1秒。那 么在60秒/12=5秒之内，呼吸机没有感知到 患者的吸气时，呼吸机会给予一次有吸气时 间限定的控制通气，吸气时间就是1秒，吸 气压力就是设定的IPAP；如果此后5秒钟内， 呼吸机又感知到了患者的自主呼吸，接下来 的呼吸又变为了没有吸气时间限定的自主 通气。如下图所示。修萼也壁1秒的控制通气没有吸气时间限定的自主通气Umirii，吸波形是用红色曲线标示，而没有吸气时间 限定的自主通气则是用蓝色曲线标示。在VISION呼吸机上，有控制通气会使用箭头标 示，如下图所

8、示。无创通气时的控制通气是低效或无效的，因为无创通气低水平的压力支持并不能带 来有效的通气，必须要呼吸机和患者同步呼 吸才能完成基本的通气。无创通气频繁出现 提示无创通气极有可能失败，需要及时查找 原因，调整治疗方案。出现较多控制通气的 原因有：1、呼吸频率设置过高，假如患者 实际呼吸频率15次/分，呼吸机设定频率20 次/分，患者4秒钟才吸一次气，但是呼吸 机却在第3秒认为患者自主呼吸停止，给予 一次控制通气，此时患者正处在呼气阶段， 这一次控制通气是不恰当和无效的。2、患 者自主呼吸无法被呼吸机感知，因此被呼吸 机判断为没有自主呼吸。在排除呼吸机传感 器故障后，其原因有点，一是自主呼吸微弱

9、 甚至停止，二是存在舌后坠等上气道梗阻的 情况，三是管道和面罩某个位置漏气过多， 导致触发不良。如果是因为患者自主呼吸微 弱无法触发呼吸机送气，则可能需要终止无 创通气改为气管插管有创通气。如果是上呼 吸道梗阻不能通过使用下颌托或口咽通气 管等方法改善，则可能也需要及时转为有创 通气。4、PCV模式无创呼吸机的T模式在V60上则叫PCV模 式，即有创呼吸机的压力控制通气模式。其 参数设置及呼吸波形同压力控制通气模式 是一样的，需要设定吸气压力、呼吸频率、 吸气时间三个主要参数，EPAP等同于有创呼 吸机的PEEP。如下图所示在PCV模式下，每一次的呼吸均有吸气时 间限定，无论是患者自主呼吸触发

10、的通气（辅助通气），还是患者无法触发，呼吸机 在呼吸停止一个设定的呼吸周期后给予的 控制通气。如下图所示，每一次的呼吸吸气 时间都是相同的。所有呼吸的吸气时间都可以不同，如下图所刀to4EPAPCPAP、S/T、PCV模式是大多数无创呼吸机 上均可见到的模式。在少数无创呼吸机上有 可以调节潮气量高低的智能通气模式，下一 节会以V60的AVAPS模式为例讲解。第四节 智能无创通气模式一AVAPS以PCV、SPONT、S/T等模式为代表的定压 通气模式不能直接设定潮气量高低。使用过 程中需要根据实测潮气量的高低手动调节 支持压力（PSV）或控制压力（PC）的高低， 使得实测潮气量达到预计潮气量。在

11、之前的 智能通气模式章节讲过，PRVC将这个过程由 手工调节变成了机器自动调节，PRVC模式本 质上仍然是一种定压通气模式。AVAPS全称为平均容量保证压力支持通气也是和PRVC 一样的原理，本质上是一种定 压通气，呼吸机自动调节压力高低，使得实 际潮气量达到预设的潮气量。AVAPS同PRVC 模式一样，需要设定的主要参数如下图所示， 包括潮气量、呼吸频率、吸气时间，EPAP等 同于PEEP。烯模式：AVAPS潮气堂频率吸气时间升压时间400 mL1161即网|1.005C EPAP1最低压力最高康力024|Eg7 cmH2O15 cmH2O21 %MM 低会有一个范围，这个范围就是由“最低压

12、 力”和“最高压力”决定。比如上图中设定 潮气量400ml，如果实际潮气量300ml，呼 吸机应该将吸气压力上调使得潮气量达到 400ml，但如果此时压力已经到了 15cmH2O 的最高压力，即便患者实际潮气量不足，呼 吸机也不会继续提高压力。AVAPS的呼吸频率和吸气时间设定同S/T 模式，即在（60秒/设定频率）的时间内， 如果呼吸机没有感知到患者的吸气，呼吸机 会给予患者一次有吸气时间限定的控制通气。否则所有呼吸的吸气时间均由患者自己 决定，与设定的吸气时间无关。如下图所示。AVAPS模式的特点有三个。第一、AVAPS调节压力的速度很慢，每分钟大约调整1-2 cmHO。如下图所示，实际

13、2潮气量只有140ml，远低于设定的400ml潮 气量，但在短时间内呼吸机并没有自动升高 压力。大约经过5分钟的调节后,呼吸机才能缶规p潮气量MClmI 克制报警 力朝率般皆峰氏161402.212BPHeEfl/Minn/TtatLjFfTHh设定潮气量400ml 1w?s1.00将压力调节到一个合适的水平，使得潮气量 达到预设值。这是不同于PRVC的地方，PRVC 经过5个左右的呼吸周期即可将压力调节至 合理水平，使得潮气量达到预设值。无创通气由于不能镇静，漏气多，患者 潮气量变化大，如果AVAPS模式像PRVC那 样迅速、频繁的调节压力高低，会造成患者 的严重不适。第二、无论潮气量高低设

14、置为多少，患 者实际潮气量是多少，AVAPS启动后默认压 力均为12-13cmHO，因为这个压力是COPD2患者最常用的吸气压力水平。如下图所示。定潮气量，但AVAPS开始工作后的起始压力 均达到12cmHO （左图因为患者深大呼吸造2成的轻微对抗，实测压力略高）。在大约5 分钟后压力才会逐渐调整到合理水平。AVAPS的起始压力是V60呼吸机的隐藏 参数，并不会在说明书中体现，也无法直接 调节。其意义在于：如果针对患者直接给予 AVAPS模式通气，呼吸机会直接给予12 cmH- O的吸气压力，这个压力对于初次使用无创2呼吸机的患者来说是不容易适应的。因此对 于初次使用无创呼吸机的患者，如果要使用 AVAPS模式，一定要将最高压力设定在较低 水平，不超过8 cmH2O，待患者适应后，再 上调最高压力至较高水平。第三，在之前的章节中笔者讲过，无创 通气由于漏气较多，无创呼吸机监测到的潮 气量可能会比实际的潮气量偏低。这种情况 下AVAPS可能会不合理的提高压力以增加潮 气量，过高的压力可能会导致患者不适，甚 至造成胃肠胀气。因此使用AVAPS 一定要评 估患者可耐受的最高压力。很多朋友将最高 压力设为食道开放压25cmHO,这是不恰当