循证医学与临床决策

1、循证医学(yxu)概论共六十三页 疾病谱改变：单因素疾病 多因素疾病 大样本随机对照试验及其系统评价 已成为判断疗效的金标准 医疗费用： 以超过(chogu) GDP 的速度递增，各国政府更 加关注医疗服务的成本 - 效果、卫生 资源的合理配置和高效使用21世纪临床医学(ln chun y xu)面临多种挑战共六十三页医疗模式转变： 以疾病为中心 以病人为中心 要求医生依法规范行医，注重医疗服务的 质量(zhling)和安全性医学信息爆炸： 临床研究方法的完善、信息处理和传播技术 的发展，促进了高质量临床研究证据的生 产、保存和传播、使用共六十三页循证医学(yxu)的概念Daniel J.Fr

2、iendland（1998）：应用最多的有关信息，通过明智的确认和评估，作出医学方面决策的实践活动。 David Sackett（2000）：慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好(zu ho)研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人的治疗措施。共六十三页传统医学(yxu)和循证医学(yxu)的差异共六十三页中英急性缺血性卒中治疗方法(fngf)对比 Chen ZM, et al. J Stroke Cerebrovasc Dis 1997;6:361治疗方法 中国（） 英国（）甘露醇 69 1中 药 66 0阿斯匹林 54

3、39钙拮抗剂 53 1低 右 44 0蛇 毒 30 0激 素 19 1共六十三页Archie Cochrane循证医学(yxu)的发展avid Sackett国际临床流行病学专家循证医学先驱(xinq)Cochrane 协作网首任主席共六十三页 20世纪70年代 Cochrane 指导的系统评价为循证医学的产生提供了最好的证据 80年代初 Sackett 用临床流行病学的方法和原理 指导临床实践，探索基于临床问题(wnt)的研究，为 循证医学的产生奠定了方法学和人才基础 共六十三页 Chalmers 创建英国 Cochrane 中心，旨在生产和 保存医疗保健方面随机对照试验的系统评价，同年 G

4、ordon 在 JAMA 上发表文章，首创 EBM 一词 Chalmers 创建国际(guj) Cochrane 协作网、Sackett 担任首任主席，启动了全球合作建立临床研究数据 库，生产系统评价的工作1994 Sackett 在牛津创办世界上第一个循证医学中心， 亲自开设 EBM 课程，亲临一线进行床旁循证1997 Sackett出版第一本循证医学专著，2000年再版共六十三页中国循证医学(yxu)的发展1992-1994年北京、上海、陕西等地先后有中国学者(xuzh)接触EBM1997年卫生部批准在原华西医科大学附一院建立中国循证 医学中心；1999年中国中心成功注 册成为 Cochr

5、ane 协作网第13个分 中心，也是迄今亚洲唯一的中心。2003年教育部批准 EBM 为新兴交叉二级学科，招收研究生； 中国循证医学杂志进入统计源和核心期刊；2006年民政部批准中国医师协会成立EBM专委会，中国循证医学，Cochrane标识商标公告共六十三页1.医学(yxu)决策的制定(1)准确认识临床上面临的问题(wnt)， 了解解决问题所需的信息(2)决策的分析(3)成本-效果分析循证医学的主要内容共六十三页2.医学(yxu)信息的使用(1)用先进手段进行高效检索(jin su)(2)充分利用新的医学文献吕卓人共六十三页 采用信息技术和逻辑方法，更精确的设计、分析及临床流行病学的方法(1

6、)医学研究可靠性评估(pn )的指导原则；(2)应用医学研究结果的指导原则；(3)综合性文献资料的评价。 3.医学(yxu)信息有效性的评估吕卓人共六十三页临床(ln chun)决策个人(grn)临床经验病人治疗专业知识小范围的临床研究前瞻性、多中心、随机、对照临床试验(RCT)科学的证据有普遍意义的临床资料个体化!可靠?正确?共六十三页循证医学证据(zhngj)分类1.病因学和不良反应研究证据2.诊断研究证据3.治疗(zhlio)研究证据4.预后研究证据共六十三页循证医学(yxu)实践“ 五步曲”1. 确定临床实践中的问题：可靠(kko)的第一手资料，仔细分析论证，准确找出临床存在而需解决的

7、疑难问题；2. 检索有关医学文献：从文献中找出并弄清相关资料，分析评价；3. 严格评价文献：应用EBM质量评价标准，从证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性作出具体评价;4. 应用最佳证据：指导临床决策；5. 临床实践：总结经验，提高医疗质量和临床学术水平。共六十三页举 例患者男性，82岁。主诉：发现血压高20年，气短5年，加重3天伴下肢水肿。 20年前查体时发现血压高150/90mmHg。20年来间断服用降压药。5年前活动后出现气短，伴胸闷、心慌， 双下肢水肿。3天前因受凉上述症状加重。查体：T37.5度，P80次/分，R24次/分，BP160/80mmHg。高枕(gozhn)卧位，两肺可

8、闻及散在湿罗音，心界向左侧扩大，心率110次/分，律不齐，心音强弱不等。腹阴性。双下肢轻度水肿。共六十三页共六十三页What? 诊断(zhndun)：原发性高血压 高血压性心脏病 心房纤颤 心功能IV级Why? 高血压病史，临床症状、体征、 胸片 表现等；How? 治疗共六十三页治疗(zhlio)症状(心慌、气短等) 改善生物学参数(cnsh)（血压、血流动力学等） 能不能改善患者生活质量，预防患者死亡、心梗、脑卒中的发生？治疗方案的选择 共六十三页一、确定(qudng)临床实践中的问题 以往传统治疗只是改善心衰患者(hunzh)临床症状。现代医学进展向我们提出了更高的要求，能不能从根本上改善

9、患者生活质量，根高的要求是预防患者死亡、心肌梗死、脑卒中等恶性事件的发生？共六十三页二、检索有关医学(yxu)文献（一）教科书中常规治疗：强心、利尿、扩血管(xugun)。（二）从网上、数据库里、各种杂志种检索RCT发现：常规治疗有很多误区，有很多研究进展。共六十三页ACP Journal Club Center for EBM http:/cebm.jr2.ox.ac.ukBandolier http:/www.jr2.ox.ac.uk:80/BandolierNational Guideline cleaninghouse Physicians Online Cochrane Collab

10、oration http:/hiru.mcmaster.ca/COCHRANEInfo POEMs Cochrane Library Evidence-Based Medicine http:/cebm.jreox.ac.uk共六十三页进展(jnzhn)一：对短期的、血流动力学/药理学措施的再认识“ 单纯血管(xugun)扩张剂（主要是硝酸制剂）作为慢性心衰长期、常规性治疗措施”不恰当之处 V-HeFT实验结果显示：二硝酸异山梨醇+肼屈嗪组改善左室EF和运动耐量优于依那普利组，但依那普利组的死亡危险却显著下降（28%）。共六十三页进展二：对强有力的正性肌力药物及洋地黄类药物又重新(chngxn

11、)地认识PROMISE、PRIME等试验结果显示：cAMP依赖性正性肌力药因增加死亡(swng)危险而提前终止试验。DIG试验：地高辛对总死亡率的影响是中性的。.“ 洋地黄可治疗慢性心衰但不能作为首选药物”共六十三页进展三：长期的、修复性治疗策略的产生 “ ACE-I近期疗效差，不能用于心衰治疗”的观点是错误的”。 39个应用(yngyng)RCT证明并用或不用地高辛都能改善症状，对轻、中、重度心衰、妇女、老人和不同病因的患者，使死亡的危险下降24%（95%CI 13%33%）。ACE-I能延缓心室重塑。但疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性。共六十三页 阻滞剂

12、禁用于心衰的治疗的观点也是错误的。 MERIT-HF、CIBIS、COPERNICUS等20个以上的RCT证明：应用阻滞剂能改善临床情况、左室功能、降低死亡率和住院率。 与ACE-I并用的汇总(huzng)分析显示：死亡率下降36%（95%CI 25%45%)。症状改善常在治疗23个月后才出现，即使症状不改善，亦能防治疾病的进展。共六十三页三、研究证据的严格(yng)评价共六十三页循证医学证据分级水平(shupng)及依据(4等5级) (Sackett DC,et al. Evidence-based Medicine. How to practice and teach EBM, 2nd e

13、d. , 2000) 一级证据(设计良好的RCT)Ia: RCTs的系统综述Ib：单项RCT(95% CI 较窄）Ic：传统方法治疗，全部患者残废或治疗失败；新方法使部分患者存活或治愈；传统方法治疗，许多患者死亡或治疗失败；新方法无一死亡或治疗失败通过系统回顾或Meta分析获得的，其证据的可靠性最高 共六十三页二级证据（设计较好的队列或病例对照(duzho)研究） a：队列研究的综述 b：单项队列研究（包括质量较差的RCT) c：结局研究 证据可靠性较高，建议采用三级证据 a：病例对照研究的综述 b：单项病例对照研究 证据有一定可靠性，可以采用 四级证据（病例报告或有缺点的临床试验） ：系列病

14、例分析及质量较差的病例对照研究，证据可靠性较差，可供参考五级证据 ：没有分析评价的专家意见 可靠性差仅供参考 共六十三页 RCT、MA、SR作为评价(pngji)某种治疗之有效性和安全性最可靠的金指标。共六十三页 RCT随机、多中心、大样本临床试验。以死亡率、心脑血管事件、生活(shnghu)质量为主要观察终点，设计严密的前瞻性、多中心、大样本、随机化、双盲、对照临床试验，才能获得大量令人信服的有力证据。共六十三页 汇总分析(MA)是将具有相同(xin tn)目的，相互孤立的多项RCT的资料进行严格的质量分析，经统计学处理，从新的综合数据中得出可靠的结论。 共六十三页 系统评价(SR)则按照特

15、定的病种和疗法，全面收集全球范围内质量可靠的RCT和MA，综合分析，得出(d ch)简明扼要的结论。共六十三页证据(zhngj)的水平证据水平A资料来自于多项随机临床试验或汇总分析证据水平B资料来自单项随机临床试验或多项非随机试验证据水平C专家的意见和/或小型试验结果共六十三页推荐(tujin)强度的类别 * ESC不鼓励(gl)应用类别类别证据表明和/或一致同意某措施/治疗是有益、有用和有效的类别有争议的证据和/或对某措施/治疗有用/有效性的看法不一致类别a权衡证据/观点后，倾向于有益/有效类别b证据/观点尚不能确定其有益/有效类别*证据表明或一致认为某治疗无用/无效，在有些病例中还可能有害

16、共六十三页四、应用(yngyng)最佳证据循证医学应用最佳(zu ji)证据的结晶指南 “慢性心力衰竭治疗建议中：采用RCT结果 31个，涉及的 RCT 71个。共六十三页血管紧张素转换酶抑制剂 (I类，A级) ACEI是证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，一直被公认是治疗心衰的基石和首选(shu xun)的药物。受体阻滞剂 (I类， A级)迄今已有20个以上安慰剂对照随机试验，逾2万例CHF患者应用受体阻滞剂。结果一致显示，长期治疗能改善临床情况和左室功能，降低死亡率和住院率。 五、临床实践对心衰治疗学带来根本性的变化（2007年中国慢性心力衰竭(xn l

17、shui ji)诊治指南）共六十三页证据(zhngj)的发展证据的来源(liyun)：动物实验 临床试验证据的级别：专家意见 RCT、 MA、SR、证据的处理：综合分析方法和二次加工证据的传播：文字、图象、光盘、网络证据的应用：循证治疗、循证管理、循证决策、 循证实践、证据的用户：政府、保险机构、研究单位、 医生、病人、公众 、共六十三页临床(ln chun)医生最佳(zu ji)证据病人求新寻证就医科学决策最佳诊疗效果循证医学的科学实践模式共六十三页扎实的基本功，掌握(zhngw)患者真实情况，积累丰富的临床经验将循证医学作为终身教育，不断丰富(fngf)更新知识、评价证据的工具现代医学临床

18、医生的要求重视人为主体的临床研究证据，以病人为中心，个体化共六十三页临床(ln chun)决策分析共六十三页目录(ml)（一）概论 （二）诊断决策树模型(三）治疗决策分析（四）循证医学与临床决策分析共六十三页（一）概论(giln)临床(ln chun)医生经常为病人的诊断、治疗作出决定。这些临床(ln chun)决定亦即临床决策（clinicaldecision）。所谓决策（decisionmaking）就是为达到同一目标在众多可以采取的方案中选择最佳方案。在临床处理病人的病情时，由于疾病临床表现复杂多变，诊治方法多种，有些药物还可能产生一些不良反应，患者的心理变化等等，促使医师在考虑上述情况

19、后作出全面和合理的选择。 共六十三页决策(juc)的分类从决策的范围分：战略决策（对全局有长远影响的）战术决策（着重(zhuzhng)处理局部的）从所面临的问题的确定性分：确定型决策非确定型决策风险型决策共六十三页决策(juc)的程序提出决策目标收集筛选信息资料拟定决策备选(bi xun)方案评估备选方案选择满意的决策方案拟定实施步骤实施通过信息反馈进行必要的调整共六十三页制定(zhdng)和选择临床决策必须遵循的原则第一(dy)：真实性第二：先进性第三：效益性共六十三页临床决策分析常用的方法有:（1）决策树分析法;（2）利害比值法;（3）阈值(y zh)分析法;（4）综合分析法;（5）其他方

20、法。本文仅讨论决策树分析法及利害比值法。 共六十三页（二）诊断(zhndun)决策树模型临床决策分析的模型很多，为说明诊断决策问题，在此介绍决策树模型。决策树（de-cisiontree）是一种能够有效地表达复杂决策问题的数学模型。决策树由一些(yxi)决策点、机会点和决策枝、机会枝组成。一般用圆圈“”表示机会点，发生的结果不在医师的控制之下；小方框“”表示决策点，在决策点，医师必须在几种方案中选取一种；决策点相应的分枝称为决策枝；机会点相应的分枝称为机会枝。共六十三页利用决策树（decision tree）进行(jnxng)临床决策分析是一种简单、明了的方法。医生在考虑和分析临床诊断、治疗决

21、策中，可将备选方案、情况和转归结局进行(jnxng)分层，对选择后的各种可能情况和结局用循证医学研究报告所提供的数据（各相关事件发生的概率）标出，以便分析比较。各种选择犹如树干的分支，而整个抉择过程则由多层分支构成的树状构成，故称决策树。在决策树中，可选择的方案用一级分支表示，继后为无法选择的可能出现的状态或结局，用次级分支表示。不同抉择及其可能出现的状态和结局按顺序进行(jnxng)编排，即将可能出现的状态、结局按发生发展程序用分支表达，以求条理化和一目了然。 共六十三页（三）治疗(zhlio)决策分析临床上处理病人时，常遇到这样几种情况：不必作检查，也不必治疗，暂时观察；先做检查，根据其结

22、果酌情处理；不用检查，直接给予治疗；已作各方面检查，但仍难以确诊。对病人是否作进一步治疗，目前往往靠医生(yshng)的经验。现介绍阈值分析法即用定量分析方法判断治疗与否会更全面和准确。共六十三页使用该法的前提是：只考虑一种(y zhn)疾病，病人患有该病或不患该病，虽经各种检查，但目前仍难以确诊；现有一种(y zhn)疗效肯定的治疗方法可供采用。如果不及时治疗，可能有发生并发症的危险，而治疗就肯定会带来好处。阈值分析法原理：如果患者患某病的概率大于治疗阈值，则应给予治疗；如果该病概率小于治疗阈值，则可暂不治疗作进一步检查。共六十三页例：男性患者，60岁，上腹部疼痛，呕血，上消化道钡餐检查提示

23、胃大弯有一个2cm大小溃疡。面对患者，医师需作临床决策，即：下一步处理是胃镜检查，还是剖腹探查术，或者两者均无必要？结合病史(bn sh)及钡餐检查结果，再根据以往的经验，胃镜科医生与放射科医生认为患者胃癌的概率约0.1.另外，年龄60岁其剖腹探查术死亡率（R2）为2。早期手术的效益（B）为生存率提高33，胃镜检查死亡率（R1）约0.005，真阳性TP为96，假阳性FP为2。 共六十三页即已知B=0.33，R1=0.00005，R2=0.02，TP=0.96，FP=0.02，TN=0.98，FN=0.04。把上述数据代入公式：算出T1=0.0014，T2=0.60，患者的患病概率(gil)为0

24、.1，处于T1和T2之间，选策略，因此患者的处理应是先做胃镜检查。共六十三页利害(lhi)比分析法众所周知，许多诊疗决策虽然医生的出发点都是为了帮助、救治(jizh)患者，但实际执行结果则可能对患者利弊兼备，甚至弊大于利，有害于患者健康乃至生命。在诊疗中要完全做到有利无弊、有得无失很难，但医务人员应保证各项诊疗措施力求利大于弊、得大于失还是应该的。为此，在临床决策分析中，医务人员应在文献证据基础上，结合患者情况和自己的经验，对某种决策的利弊得失作出认真的考虑、权衡，并在各项概率基础上，计算其利、弊（危害）得失的数量值，做出比较精确、合理、易被接受的决策，这就是 利害比分析法的目的。 共六十三页

25、由上述可见，医师在作出临床决策之前，要设法了解各种状态下发生的概率，从而使其所采取的策略更为(n wi)合理。目前，临床决策分析仍处于起步阶段，临床医师一般习惯于根据自己的知识经验和习惯来作出临床决策。随着微型计算机在临床上的应用日益普遍，临床信息的贮存和处理在各医院广泛开展，将使临床决策分析会得到不断完善和发展。共六十三页(四)循证医学(yxu)与临床决策分析共六十三页从研究的历史角度分析，临床(ln chun)决策分析先于循证医学。由于各种原因，其实际进展，特别是实用于临床(ln chun)的进程，发展甚慢。近年随着循证医学、电子计算机技术的发展，各种临床(ln chun)决策辅助设备的出现，促进了临床(ln chun)决策分析的发展。临床(ln chun)决策分析的发展，又促进了循证医学数据被利用的水平。循证医学偏重于数据或证据的研究和提供，临床(ln chun)决策分析偏重于证据的合理利用。两者相互补充，相互促进，并正融为一体，构成提高临床(ln chun)研究和临床(ln chun)诊疗过程科学化的独特领域。共六十三页选择合理的临床决策直接关系、甚至决定着患者的疗效或转归结局，是临床