临床病理生理学限选课课件总结

1、第十一章全身炎症反响综合征与多器官功能障碍SIRS and MODS慢性炎症蔓延扩散急性局部炎症痊愈Injury第一节 SIRS的概述一、SIRS败血症sepsis指由感染引起的全身炎症反响综合征。败血性休克septic shock)：伴随有低血压的败血症。SepsisSeptic shockSIRS: systemic inflammatory response syndrome全身炎症反响综合征：是指感染或非感染因素作用于机体而引起的一种难以控制的全身性瀑布式炎症反响综合征。 一、SIRS的定义SepsisSeptic shock一、SIRSSepsisSeptic shock1991年A

2、CCP/SCCM公布的SIRS临床诊断标准指标诊断标准 (+ acute onset）体温38 或90次/min呼吸20次/min或高通气使PaCO2 12,000/mm或10%二、SIRS的诊断标准2001年的标准更加严谨、严格。有操作困难的可能。3过度的炎症反响 耗氧量、通气量增加、高血糖症、蛋白消耗增多、负氮平衡以及高乳酸血症等 高心输出量低外周血管阻力 多种炎症介质的失控性释放 1持续高代谢2高动力循环状态三、SIRS的主要临床特征：四、 SIRS的分期(2) 有限性全身炎症反响阶段(3) SIRS/CARS失衡阶段 杀死细菌，中和毒素，去除坏死细胞，促进组织恢复 促炎和抗炎两种力量根

3、本持平，促炎稍占上风 (1) 局限性炎症反响阶段代偿性抗炎反响综合征compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS指创伤、休克和感染等因素作用于机体时，体内释放抗炎介质过量而引起的免疫功能降低，及对感染的易感性增高的内源性抗炎反响综合征。第二节 全身炎症反响综合征的发生和机制一、病因 感染性因素 非感染性因素细菌其他真菌寄生虫病毒其他胰腺炎外伤烧伤感染败血症SIRS二 、始动环节内毒素的全面启动作用2.器官血流量减少和再灌注损伤创伤、失血、休克器官血流减少组织缺血缺氧器官组织损伤复苏血液再灌注氧自由基炎症介质3. 肠屏障功能受损及肠

4、细菌移位一炎症细胞过度活化 (activation of inflammatory cells )三、发病机制中性白细胞、单核-吞噬细胞、血小板、内皮细胞细胞变形、脱颗粒分泌炎症介质表达粘附分子二 炎症介质泛滥入血 来源于细胞和血浆 通过受体介导发挥作用 可使靶细胞产生第二级炎症介质 一种介质可作用于一种或多种靶细胞 有潜在的致损伤能力 炎症介质的特点:在炎症过程中由细胞释放或由体液中产生的、参与或引起炎症反响的化学物质称为炎症介质(inflammatory mediators)。炎症介质的种类细胞源性血浆源性细胞因子补体脂类炎症介质缓激肽粘附分子纤维蛋白原降解产物氧自由基与NO(1) 细胞因

5、子泛滥 细胞因子(cytokine)是多种细胞所分泌的能调节细胞生长分化、调节免疫功能、参与炎症发生和创伤愈合等小分子多肽的统称。 特点 细胞因子都是蛋白质 主要由免疫细胞分泌 通过靶细胞上的高亲合性受体作用细胞因子按其功能分类 肿瘤坏死因子 白细胞介素 干扰素 集落刺激因子 转化生长因子- 家族 趋化因子 Tumor Necrosis Factor- , TNF- 细胞来源: 各种免疫细胞、内皮细胞、成纤维细胞等生物学效应： 启动瀑布式炎症级联反响 参与组织细胞损伤 激活凝血系统和补体系统 参与创伤后的高代谢 导致发热、血管扩张和血管通透性增加 白介素1interleukin 1, IL-1

6、) IL1 & IL1 17Kd mw 主要由单核-巨噬细胞产生 引起发热 激活巨噬细胞和内皮细胞参与炎症反响 干扰素(interferon, IFN) 1957年发现某一种病毒感染的细胞能产生一种物质可 干扰另一种病毒的感染和复制 单核细胞分泌 IFN 成纤维细胞分泌 IFN 活化T细胞/NK细胞分泌IFN ( II 型) 激活巨噬细胞、中性粒细胞、NK细胞和血管内皮细胞抑制病毒复制抑制细胞增生参与免疫调节抗肿瘤(I型) 其他的细胞因子细胞因子来源主要作用IL-2T淋巴细胞活化淋巴细胞、巨噬细胞IL-6巨噬细胞活化淋巴细胞和其他细胞IL-8巨噬细胞 趋化PMN类化学趋化因子广泛趋化PMN类化

7、学趋化因子广泛趋化单核细胞 HMGB-1花生四烯酸白三烯类环加氧酶5-脂加氧酶前列腺素类血栓烷类Cell DamageCell Membrane Phospholipids（2）脂类(二十烷类）炎症介质泛滥活化PMN平滑肌收缩促进血小板聚集血管收缩血管扩张血管壁通透性增加血小板活化因子 (platelet activating factor, PAF)由多种细胞产生活化血小板，引起血小板粘附、聚集； 活化和巨噬细胞分泌细胞因子； 增加血管的通透性。 内皮损害血管阻塞缺血水肿出血血栓形成抗黏附分子单抗黏附聚集炎症刺激中性粒细胞黏附引起器官损伤的机制（3）粘附分子类表达增多4氧自由基与NO次黄嘌呤

8、 黄嘌呤 + H2O2 + O 2 尿酸+ H2O2 + O 2 O2O2黄嘌呤氧化酶O2NADPHoxidaseNADPHNADP+neutrophil细胞结构和功能损伤血管内皮细胞损伤组织损伤内、外源性凝血途径激活凝血酶 广泛的微血栓形成，器官微循环障碍SIRS请注意:与DIC的关系5血浆源性炎症介质大量活化三促炎介质/抗炎介质平衡失调抗炎物质主要作用PGE2抑制免疫功能IL-4抑制巨噬细胞产生细胞因子IL-10抑制巨噬细胞产生细胞因子IL-13抑制巨噬细胞产生TNF、IL-1STNFR降低血中TNF浓度IL-1ra与IL-1同源，但无活性，可占据IL-1受体位置糖皮质激素抑制炎症介质的释

9、放创伤、感染、休克、烧伤等细菌内毒素、氧自由基、补体、激肽、凝血系统活化局限炎症足够的免疫反响全身过度反响炎症控制炎性细胞因子失控性释放组织、器官损伤MODS其他激发因素SIRS/CARS失衡Bone 提出促炎与抗炎介质平衡失调导致MODS一、多器官功能障碍综合征的定义 multiple organ dysfunction syndrome, MODS 在严重创伤、感染、休克、烧伤等急性危重病时或在其复苏后，同时或相继出现两个或两个以上原无功能障碍的器官损害，以致机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综合征，称为MODS。SIRS是一个过程，MODS是它的结局，MODS 发生的本质是SIRS

10、。第三节 多器官功能障碍二、分型1. 单相速发型（原发性）：原始损伤直接引起。创伤、休克迅速 2. 双相迟发型（继发性）： 并非损伤直接引起， 主要是机体异常反应的结果。创伤、休克缓解期SIRSCARSMODSMODS MODS区别于其它器官衰竭的临床特点 MODS患者发病前器官功能良好。 衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官。 从最初打击到远隔器官功能障碍有几天的间隔。 MODS病情开展迅速，死亡率高。 除非到终末期，MODS可以逆转，治愈后功能 完全恢复。三、机体主要器官的功能和代谢障碍肝肾系统器官衰竭的发生率衰竭器官数目急症外科脾创伤拟杆菌属脓毒症腹内脓肿2个60%41%67%63%

11、3个85%59%80%79%4个100%100%100%100%553例MSOF衰竭器官的数目与死亡率的关系一肺功能不全(respiratory insufficiency)发生急性呼吸窘迫综合征 (acute respiratory distress syndrome，ARDS )进行性呼吸困难和紫绀 PaO234.2mol/LALT、AST、LDH、AKP在正常值上限的 2倍以上二肝功能不全(hepatic insufficiency) 原因：各种病因引起肝血流量减少肝库普弗细胞释放炎症介质 血清肌酐177 mol/L 血清尿素氮18 mmol/L三肾功能不全 (renal insuffi

12、ciency)原因：肾血液灌注减少循环中毒素的损伤作用发生应激性溃疡溃疡出血600ml/24h四胃肠道功能不全五心功能不全突然发生低血压心指数2L/min.m2对正性肌力药物不起反响六凝血系统功能障碍血小板50109/L凝血酶原时间延长为正常值的2倍以上纤维蛋白原200mg/dl血中出现FDP七免疫系统功能障碍MODS早期,免疫系统被激活 MODS晚期,免疫系统处于抑制状态高分解代谢：高耗氧量、高血糖症、负氮平衡组织氧债增大 机体所需的氧耗量与实测氧耗量之差称为氧债。 组织摄取氧障碍 组织利用氧障碍八代谢障碍九中枢神经系统功能障碍蛋白质分解产生的氨基酸中，支链氨基酸较少，芳香族及含硫氨基酸较多。四、