高血压病的诊断治疗教学

1、高血压病的诊断治疗教学我国高血压病的流行和防治现况高血压测量与诊断评估高血压治疗主要内容（一）高血压病流行和防治现况四次全国调查15岁以上人群高血压患病率（%）我国高血压患病率持续增长患病率%时间我国人群高血压流行的一般规律通常： 高血压患病率随年龄增长而升高； 女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速 升高， 甚至高于男性； 高纬度寒冷地区患病率高于低纬度温暖地区； 盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平和患病率也越高我国人群高血压流行有两个比较显著的特点：1、从南方到北方，患病率呈递增趋势；2、不同民族之间患病率有差异，如藏族、蒙古族和朝鲜族等 较高，而壮族、苗族和彝族等较低。 不可改

2、变的危险因素 可改变的危险因素 年龄 膳食高盐、低钾 性别 超重、肥胖 遗传因素 长期超量饮酒 长期精神紧张 缺乏体力活动 我国人群高血压发病的重要危险因素盐摄入过高每人每天平均摄入增加2g，SBP、DBP分别增加2.0和1.2mmHg中国人食盐摄入量：北方1218g/d，南方78g/d低钾：我国膳食普遍低钾钠盐摄入量与人群高血压病患病率及血压水平显著正相关；钾盐摄入量与血压水平呈负相关；膳食钠和钾比值与血压的相关性甚至更强生活方式：高钠、低钾膳食钠摄入量钾摄入量中国中国日本日本美国美国245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中国 K/Na=0.15日本

3、K/Na=0.23美国 K/Na=0.45每日平均钠和钾摄入量中国与日本或美国中年男性比较血压与体重指数(BMI)呈显著的正相关；BMI24kg/m2者，患高血压的危险是正常者34倍；基线BMI每增加3kg/m2，其4年内发生高血压危险：男性增加50，女性增加57体重指数（Body Mass Index,BMI）：体重(kg)/身高(m)2中国成人正常BMI：1924 kg/m2超重：体重理想体重10；WHO：BMI25，中国标准：BMI24 肥胖：体重理想体重20；WHO：BMI30，中国标准：BMI28生活方式：超重和肥胖身体脂肪的分布与高血压的发生有关。腹部脂肪聚集越多，血压水平越高。腰

4、围男性90cm或女性85cm，发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上 Journal of Hypertension 2011, 29:000000生活方式：超重和肥胖饮酒精神紧张其他：缺乏体育锻炼、吸烟、血脂异常、糖尿病、肥胖等生活方式：饮酒、精神紧张、其他每年新增加高血压病患者1000万每5个成年人中就有1人是高血压患者我国患病人数多，目前我国高血压人数约为2亿我国高血压知晓率/治疗率/控制率低缺血性卒中/TIA冠心病心绞痛心肌梗死下肢动脉梗塞肢体干性坏疽眼底肾高血压的危害高血压患病率的变化趋势我国人群50年来高血压患病率呈明显上升趋势目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患

5、有高血压，约占全球高血压总人数的1/5高血压发病的重要危险因素：我国高血压流行的两个显著特点从南到北，逐渐递增；民族之间患病率有差异我国人群高血压流行情况小结高血压防治现状：中国高血压患者的总体知晓率、治疗率、控制率分别低于50%、40%和10%高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一；超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素（二）高血压测量与诊断评估在未用降压药的情况下，非同日三次测量，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，可考虑诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊为高血压。 收缩压舒张压高血压类

6、型140mmHg90mmHg收缩压和舒张压（双期）高血压140mmHg90mmHg单纯性收缩期高血压（ISH）高血压定义血压测量目前主要有三种方式。中国高血压防治指南2010修订版血压测量测量工具：水银柱式血压计、电子血压计。袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的80%。袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm。用水银柱式血压计听诊器胸件置于肘窝肱动脉搏动明显处。收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录。 血压测量标准方法被测量者测量前至少安静休息5分钟，30分钟内避免吸烟、饮咖啡、排空膀胱。被测量者应坐于有靠背的座椅上，上臂与

7、心脏处同一水平。确定血压读数：所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准。血压测量标准方法如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相 (变音)作为舒张压读数。血压测量标准方法是目前评估血压水平，临床诊室及分级的常用的较客观的传统的标准方法和主要依据。优点：OBPM简便实用，但不能反映24h血压情况。血压计：水银血压计常用；医用自动血压计逐步取代之。诊室血压测量（OBPM）HBPM是指患者自己或

8、家庭在医疗单位外测量血压，也称为自测血压。HBPM推荐上臂式电子血压计，不推荐手腕，手指式血压计方法：初诊，血压未达标，血压不稳定的高血压患者，连续测7d，每日早和晚各1次，每次23遍，去掉第1d，仅计算后6d血压平均值作为治疗评估的参考。最少连续测量3天。血压达标且稳定的高血压患者，建议每周测量1-2d，早晚各一次。适合全体高血压患者。家庭血压测量（HBPM）自测血压（SBPM）自动间断定时测量24h日常生活状态下血压；较客观反映24h的血压及血压节律、波动情况；间隔15、20、30、60分钟测量一次；有效测量次数达80%以上；由于价格及操作问题，难以日常频繁使用；应用对象：可用于诊断白大衣

9、高血压、检出隐蔽性高血压、评估难治性高血压、评估晨峰高血压，血压变异等，不能取代诊室血压测量动态血压测量（ABPM）24hABP，白昼，夜间的平均SBP、DBP晨峰血压：夜间血压下降率及清晨血压升高夜间血压下降百分率：（白天平均一夜间平均值）/白天平均值（100%） 杓型：10%20%； 非杓型10%； 超杓型：20% ；反杓型0动脉血压的正常值：24小时平均值130/80mmHg,白昼平均值135/85mmHg，夜间平均值|120/70mmHg动态血压测量24H参数诊室血压家庭血压动态血压病情诊断是是是预测后果是是是正常高限140/90135/85135/85（白天）评估长期疗效是是受限血压

10、节律否否是血压变异是（长时）是（长时） 是（短时）价格便宜便宜较贵操作方便是是否诊断白大衣或隐蔽性高血压不能能能3种血压测量方式的特点注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。中国高血压防治指南2010修订版分类收缩压舒张压正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或901级高血压（轻）140159和/或90992级高血压（中）160179和/或1001093级高血压（重）180和/或110单纯收缩期高血压140和 3.3mmol/L （130mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄10mol/

11、L中国高血压防治指南2010修订版影响高血压患者预后的因素靶器官损害（TOD）左心室肥厚心电图Sokolow-Lyons38mv（RV5SV1）或Cornell2440mmmms（RAVLSV3）超声心动图LVMI男125，女120g/m2颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用）踝/肱血压指数0.9（* 选择使用）估算的肾小球滤过率降低(eGFR133mol/L (1.5mg/dL);女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（ 300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿糖尿病空腹血糖7.0mmol/L( 126mg/d

12、L)、餐后血糖11.1 mmol/L( 200mg/dL）、糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%影响高血压患者预后的因素中国高血压防治指南2010修订版（三）高血压治疗高血压治疗的基本原则高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。高血压患者治疗的血压目标值针对不同人群，细化降压目标值2005年2010年指南一般高血压患者140/90140/90在患者能耐受的

13、情况下，逐步降压达标。如能耐受，以上全部患者的血压水平还可以进一步降低；舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。高血压伴慢性肾病130/80130/80高血压伴糖尿病130/80130/80高血压伴稳定冠心病-130/80高血压伴稳定脑血管病130/80心脑血管病急性期或严重肾病及糖尿病-按相关指南老年高血压SBP150SBP150高血压患者的主要治疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。非药物治疗(生活方式干预)措施及效果内容目标手段措施减少钠盐摄入每人每日食盐量逐步降至6g日常生活中食盐主要来源为腌制、卤制、泡制的食品以及

14、烹饪用盐，应尽量少用上述食品。建议在烹调时尽可能用量具（如盐勺）称量加用的食盐。用替代产品，如代用盐、食醋等。规律运动每次持续30分钟，每天。每周一次以上有氧运动。运动的形式可以根据自己的爱好灵活选择，步行、快走、慢跑、游泳、气功、太极拳等均可。应注意量力而行，循序渐进。运动的强度可通过心率来反映，可参考脉率公式。目标对象为没有严重心血管病的患者。减轻精神压力，保持心理平衡必要时寻求专业心理辅导或治疗非药物治疗(生活方式干预)措施及效果内容目标手段措施控制体重BMI（kg/m2）24; 腰围：男性90cm；女性85cm减少总的食物摄入量。增加足够的活动肥胖者若非药物不理想，使用减肥药不吸烟彻底

15、戒烟；避免被动吸。宣传吸烟危害与戒烟的益处。戒烟咨询与戒烟药物结合公共场所禁烟；避免被动吸烟限制饮酒每天白酒1两；葡萄酒2两；啤酒6两宣传过量饮酒的危害高血压患者不提倡饮酒酗酒者逐渐减量降压药物应用的基本原则小剂量尽量应用长效制剂联合用药个体化增加降压效果又不增加不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压常用降压药5类：（1）钙通道阻滞剂（2）血管紧张素转换酶抑制剂（3）血管紧张素受体阻滞剂（4）利尿剂（5）受体阻滞剂其他：复方制剂受体阻滞剂肾

16、素抑制剂常用降压药种类的临床选择分 类适 应 症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症CCB（二氢吡啶类)老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化无快速型心律失常, 心力衰竭CCB（非二氢吡啶类)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速-度房室传导阻滞、心力衰竭ACEI心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病、蛋白尿/ 微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动预防、ACEI引起的咳嗽、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄常用降压药

17、种类的临床选择分 类适 应 症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症噻嗪类利尿剂心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压痛风妊娠袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭利尿剂 (醛固酮拮抗剂)心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭高血钾受体阻滞剂心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭度房室阻滞哮喘慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐量低减、运动员-受体阻滞剂前列腺增生、高血脂体位性低血压心力衰竭（二氢吡啶）钙拮抗剂（CCB） CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响；我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬

18、化，周围血管病适合。可单用或与其它4种药合用，慎用于心衰，心动过速；不稳定心绞痛者不用硝苯地平。少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响 适用于1-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益。可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用。对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿血管紧张素受体拮抗剂（ARB）降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响。适用于（1-2级高血压，尤对伴左室肥厚心衰，房颤预防，糖尿病肾病

19、，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿利尿剂（噻嗪类）降压作用明确小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药。尤对老年高血压，心衰者有益与ACEI/ARB、 钙拮抗剂合用；与阻滞剂合用注意糖脂代谢噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检查血钾，血糖及尿酸水平受体阻滞剂降压作用明确小剂量适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的12级高血压；慢性心衰对心血管高危患者的猝死有预防作用可

20、与二氢吡啶类钙拮抗剂合用禁用于哮喘，慢阻肺，传导阻滞；慎用于运动员，糖耐量异常者可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长期用注意糖脂水平 F C+A A+D C+B C+D C+A A+D C+D C+B F C+D+A C+A+B C+A+ C+D+A C+A+B D+A+ C A D B 确诊高血压 血压160/100mmHg 低危患者 血压160/100mmHg ； 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象第一步第二步 可加其他降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；AR

21、B：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。联合治疗单药治疗选择单药或联合降压治疗流程 高血压是异质性疾病，发病机制复杂，存在个体差异，且不同发病机制之间密切联系，五类主要的降压药物作用机制却各不相同。Osamu Iimura. Current Hypertension Reports, 2000;2:421-422 交感神经系统肾素-血管紧张素系统盐-体液内皮系统关于高血压联合治疗2010年版指南常用降压药物新增“固定配比复方制剂”固定配比复方制剂：是常用的一组高血

22、压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种降压药组成，也称为单片固定复方制剂。与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。常用固定配比复方制剂传统复方制剂新型复方制剂 降压药与非降压药物组成的复方制剂 复方利血平片（曾用名：复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（0号，曾用名：北京降压0号）、珍菊降压片等 ACEI+噻嗪类利尿剂；ARB+噻嗪类利尿剂； 二氢吡啶类CCBARB；二氢吡啶类CCB+受体阻滞剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂二氢吡啶类C

23、CB他汀、ACEI+叶酸中国高血压防治指南2010修订版特殊人群降压治疗特殊人群降压目标理想降压药物老年高血压150/90mmHg平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的5类降压药物均可以选用。高血压伴稳定卒中140/90 mmHg常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些高血压伴房颤140/90 mmHg主张使用以RAAS阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。高血压伴冠心病130/80 mmHg受体阻滞剂是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据

24、高血压合并心衰130/80 mmHgRAAS抑制剂及受体阻滞剂，或二者联合高血压伴肾脏疾病130/80mHgACEI或ARB为首选，可加用CCB和利尿剂高血压合并糖尿病一般130/80mmHg；老年或伴严重冠心病140/90mmHg首先考虑使用ACEI或ARB；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。代谢综合征130/80mHg主要推荐ACEI或ARB, 也可应用二氢吡啶类CCB和保钾利尿剂，慎用受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂外周血管病的降压治疗140/90 mmHg受体阻滞剂，ACEI原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，在某些诱因作用下，血压急剧升高（一般超过180/120mmHg)，同时伴心

25、脑肾等重要靶器官等功能不全的表现。常见高血压急症包括以下情况：高血压伴有急性脑卒中高血压脑病急性心肌梗死急性左心室衰竭伴肺水肿不稳定型心绞痛主动脉夹层动脉瘤等高血压急症高血压亚急症高血压亚急症：无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害。高血压急症和亚急症曾被称为高血压危象。高血压急症均应立即降压阻止靶器官进一步损害。应注意降压的速度和程度，最初数分钟到1小时内可使血压在原血压水平的基础上降20%25%；2-6h 降至160/100mmHg左右；2448h将血压缓慢降至正常水平左右。夹层瘤SBP降至100mmHg（可耐受）。结合年龄、病史个体化。高血压急症的处理原则2448h将血压降至160/10

26、0mmHg左右；缓慢降至正常水平左右。视情考虑口服降压药，如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定。在密切监测血压的情况下。可应用长效制剂达最终靶目标血压。高血压亚急症的处理原则降压应“适可而止”；切记“欲速则不达”；血压降低阈值应以个体化治疗为原则，依据总体心血管危险水平而定，以患者可耐受，不出现心、脑、肾等脏器灌注不足表现作为降压的底线。高血压治疗技巧急性脑出血：当收缩压200或平均动脉压 150mmHg考虑严密血压监测下进行降压治疗；收缩压180或平均动脉压 130mmHg，疑颅内压升高时，严密血压颅内压监测降压；监测目标值不能低于160/100 mmHg或平均动脉压110mmHg。几种常见高血压急

27、症的处理原则急性脑卒中：缺乏临床试验足够依据，24小时内一般不做降压处理。参考建议:溶栓前控制于185/110mmHg以内；若血压180/110或伴严重心衰、高血压脑病等情况，可24小时内血压降低约15%。高血压病史，服药治疗神经功能平稳者，可在卒中后24小时开始服用降压药。急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油静滴也可口服受体阻滞剂和ACEI，急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择必要时应静注袢利尿剂围术期高血压的处理围术期高血压：术前、术中、术后（一般34天）伴发的急性血压增高（收缩压、舒张压或平均动脉压超过基线20%以上）。围术期高血压危象：围术期血压超过180/110mmHg。在3060分钟使

28、舒张压降至110mmHg左右，或降低1015%，但不超过25%。在随后26小时将血压降至160/100mmHg。可静脉选用艾司洛尔、硝酸甘油、硝普钠等。围术期高血压防治：术前数日换用长效降压药物，手术当天早晨继续服药。术前受体阻滞剂可减少血压波动、心肌缺血及术后房颤的发生，降低非心脏手术的死亡率。术中血压高寻找及处理可能原因：疼痛、容量过多等。继发性高血压继发性高血压：病因明确的高血压，约占510%继发性高血压的常见病因肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染其他：妊高征

29、、药物（糖皮质激素）筛查对象中、重度血压升高的年轻患者症状、体征或实验室检查有怀疑线索者降压药联合治疗效果差急进性和恶性高血压患者病因： 急、慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾和肾移植后等发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加RAAS激活与排钠激素减少高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变肾实质性高血压原发性高血压伴肾脏损害的鉴别原发性高血压伴肾脏损害肾实质性高血压长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常肾功能不良后出现高血压肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）面色红润面色苍白（合并贫血）血压较容易控制血压高且难以控制治疗：严格控制钠盐摄入,3g/d通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下联合治疗方案应包括ACEI或ARB肾实质性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因：多发性大动脉炎肾动脉纤维肌性发育不良动脉粥样硬化发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS肾血管性高血压诊断： 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病 多有舒张压中、重度升高 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音 静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断 肾动脉造影可明确诊断肾血管性高血压治疗： 经皮肾动脉成形术 手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除 药物治疗:不适宜上述治疗的可采用药物治疗 双侧肾动脉